Kontinulne monitorovanie glykmie u pacientov s metabolickm syndrmom
Kontinuálne monitorovanie glykémie u pacientov s metabolickým syndrómom X a Z Doničová V. : KAIM LF UPJŠ a FNs. P Košice Spánok a hypertenzia Liptovský Ján 11. -12. 6. 2004
Vzťah obezity, DM a SAS DM II. typ Ak by nedochádzalo k ↑ BMI > 25, zabránilo by sa vzniku DM II, v 64% u mužov a v 77% u žien. obezita ? Obezita sa vyskytuje u 40 -70% pacientov s SAS. ? Obezita predisponuje k vzniku ? SAS. ? A naopak, SAS fragmentáciou ? spánku vedie k narušeniu ? sekrécie anabolických ? ? hormónov (RH, testosterón) SPD ? spánok Zvýšený hmotnostný prírastok vedie k zmene štruktúry spánku aj bez prítomnosti SPD. Vysvetlenie ↑ tónusu sympatika (Kronholm, 1996).
Súčasný výskyt OSA a DM Dospelí s SAS majú 3 x vyššiu pravdepodobnosť súčasného ochorenia na DM (Friedlander, 1999). Ø ľudia s habituálnym chrápaním majú dvojnásobné riziko vzniku diabetu nezávisle od obezity (Dr. Wael K. Al-Delaimy – Harvard School of Public Health in Boston, Massachusetts, 2001)
Prepojenia medzi SAS a DM • percento výskytu ochorenia SAS 5 -7% DM 3 -5% • centrálna obezita SAS 40 -70% DM II 50 -90% • artériová hypertenzia SAS 40 -70% DM II 40 -50% • hyperinzulinémia, inzulínová rezistencia • hyperurikémia • akcelerovaná ateroskleróza • zvýšená kardiovaskulárna morbidita a mortalita
Syndróm inzulínovej rezistencie Syndróm X ↑ Plazminogén Activátor inhibítor-1 ↑ Triglyceridy Hypertenzia Inzulínová rezistencia Centrálna androidná obezita Hyperinzulinémia Tvorba ateromov Makrovaskul. ochorenie ↓ HDL cholesterol Porucha glukózovej tolerancie Diabetes 2 typu (z práce Doničová V, Donič V. : Diabetologie 4: 250 -255, 2001).
Vzťahy medzi metabolickým syndrómom X a OSA porucha artériová glukózovej hypertenzia tolerancie dyslipo. DM proteinémia hyperinzuakcelerovaná linémia ateroskleróza hyperurikémia poruchy funkcie endotelu a fibrinolýzy OSA Metabolický SYNDRÓM X centrálna obezita apnoické pauzy hypoxia SYNDRÓM Z Wilcox I. , Thorax 1998 Vzťahy medzi obštrukčným spánkovým apnoe a metabolickým syndrómom X (z práce Doničová V, Donič V. : Diabetologie 4: 250 -255, 2001).
Obštrukčné spánkové apnoe a diabetes mellitus • A. ) vplyv hypoxie pri OSA na sekréciu a účinok inzulínu, IGF 1 a metabolizmus glukózy • B. ) SAS a inzulínová rezistencia • C. ) obezita a SAS • D. ) úloha autonómnej neuropatie • E. ) špecifická liečba OSA a možné ovplyvnenie súčasného DM
Sekrécia inzulínu in vitro pri hypoxii Sekrécia inzulínu v hypoxickej v kultúre Langerhansových ostrovčekov bola znížená po dňovej hypoxii (horná krivka), výrazne poklesla po týždňovej hypoxii (stredná krivka) a ešte viac poklesla pri znížení p. O 2(dolná krivka).
SAS a inzulínová rezistencia a. ) opakované apnoické pauzy znamenajú pre organizmus stres a sú sprevádzané vylučovaním katecholamínov v noci (Carlson, 1993) a ich zvýšením počas dňa. • katecholamíny predisponujú k hyperinzulinémii stimuláciou glykogenolýzy a sekréciou glukagónu b. ) zvýšené hladiny kortizolu môžu viesť k poruche glukózovej tolerancie, inzulínovej rezistencii a hyperinzulinémii (Stohs, 1996) c. ) nedostatok pohybu pri spavosti vedie k zníženiu afinity inzulínových receptorov d. ) SAS bolo nezávislým determinantom inzulínovej rezistencie. Každé apnoe počas 1 hod. spánku zvyšovalo hladinu inzulínu na lačno a index inzulínovej rezistencie (HOMA-IR) o 0, 5 % nezávisle od obezity. (Mary a kol. , 2002) • epizódy OSA spúšťajú rôzne adaptačné metabolické procesy so spoluúčasťou inzulínu
Stupeň poruchy glukózovej tolerancie u pacientov v závislosti na hmotnosti a AHI.
„Bludný kruh“ SAS obezita inzulínová rezistencia I. typ s AN DIABETES MELLITUS II. typ Množstvo tuku v tele ovplyvňuje spánok, zvýši aktivitu sympatika, čo vedie k narušeniu exkrécie hormónov zasahujúcich do lipolýzy a anabolických pochodov a zhoršuje senzitivitu tkanív na inzulín a uzatvára blúdny kruh medzi obezitou a SPD a podporuje rozvoj syndrómu X a DM II (Grundstein, 1994). (z práce Doničová V, Donič V. : Diabetologie 4: 250 -255, 2001).
Spánok Spánková deprivácia ISR % pred spaním Plazmaticá glukóza mg/dl Môže spánková deprivácia zapríčiňovať poruchu glukózovej tolerancie ? Priemerné profily hladín plazmatickej glukózy, sekrécie inzulínu (ISR), a rastového hormónu (RH) pri konštantnej infúzii glukózy u zdravých dobrovoľníkov. Normalizácia glykémie po podaní glukózy v podmienkach spánkovej deprivácie: RH ug/l - trvala o 40 % dlhšie, - sekrécia inzulínu bola o 30 % nižšia Hodiny pred a po obvyklom čase spánku - obdobie spánku - spánková deprivácia v porovnaní s dostatočnou dĺžkou spánku. SAS zapríčinená spánková deprivácia by mohla urýchliť vznik, ale aj zhoršiť závažnosť existujúceho diabetu. Spiegel a spol. : Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function, Lancet 354: 435 -439, 1999.
ZÁVER • Na základe súčasných poznatkov sa zdá, že SAS môže viesť k zhoršeniu i samotného DM! • Metabolický „syndróm X“ tvorí styčnú plochu medzi DM a SAS, čo vyjadruje nový pojem „syndróm Z“. • Pri liečbe diabetického pacienta s inzulín rezistentným diabetom je potrebné brať do úvahy, že zhoršenie jeho stavu môže byť zapríčinené SAS a vice versa.
CGMS - CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING SYSTEM • jún 1999 – FDA schválilo použite CGMS • 21. 6. 2001 – prvé meranie na Slovensku v Košiciach
KOMPONENTY CGMS glukózový senzor prístoj CGMS komunikačná stanica zavádzanie senzora nastreľovačom prenos údajov z CGMS do počítača
CHARAKTERISTIKA SÚBORU PACIENTOV Vek (roky) 58, 9 ± 8, 1 Pohlavie 12 žien, 10 mužov Trvanie DM 2. typu (roky) 3, 5 ± 4, 5 Hb. A 1 c % 6, 88 ± 0, 93 BMI 31, 5 ± 4, 5 Glucotrol XL (7 pacienti) *5 -20 mg Diaprel MR (7 pacienti) *30 -120 mg Amaryl (8 pacientov) *1 -6 mg * denná dávka
Laboratórne parametre lipidového a glykemického statusu Norma V našom súbore (n=22) BMI 20 -25 31, 5 ± 4, 5 cholesterol (mmol/l) < 5, 2 LDL cholesterol (mmol/l) < 2, 5 Triglyceridy (mmol/l) < 1, 7 HDL (mmol/l) > 1, 1 Glykémia na lačno (mmol/l) < 6, 1 Hb. A 1 c (%) < 5, 8 Parameter C peptid na lačno (pmol/l) 206 -934 C peptid po jedle (pmol/l) 2 x-3 x (na lačno) TK (mm/Hg) 120/80
DIAPREL MR Francillard M. : Pharmacokinetics of Diamicron MR. J Nutr Health Aging. 2001, 5: 14 M. S. , 57 rokov, DM 2. Hb. A 1 c 7. 61%, Diaprel MR 120 mg, Suprelip BMI 28 C-peptid 948 pmol/l, postprand. 1330 pmol/l HDL 0, 99 mmol/l TK 130/80 RAŇAJKY 3 SJ OBED 5 SJ VEČERA 4 SJ Plazmatická koncentrácia Diaprelu MR (ų (ųg/ml)
• najvyššia postprandiálna glykémia sa vyskytovala priemerne 74 minút po jedle (20 -190 min) • rozdiely preprandiálnych a postprandiálnych glykémii boli celkovo väčšie pri raňajkách v porovnaní pri obede a večeri výrazná signifikancia (p=0, 02) bola medzi Δgly pri raňajkách a večeri
• znížiť príjem sacharidov v raňajkách (najvyššie R∆ glykémie Diaprel MR >Amaryl > Glucotrol XL; ns) • aj napriek doterajším odporúčaniam je vhodné užiť PAD s časovým odstupom pred raňajkami (dynamika hladiny účinnej látky v krvi)
KAZUISTIKA M. S. , 57 rokov, Hb. A 1 c 7. 61%, Diaprel MR 120 mg, BMI 28 gulášová 1 krajec obloženého polievka, mäso, chlebíka 3 SJ 2 ks zemiakov, cvikla 4 SJ jablko 2 SJ 1 krajec chleba s paštétou 3 SJ 3, 7 mmol/l © Viera Doničová
J. Z. 49 rokov, BMI 25, 6 kg/m 2, AHI – 32, 5 Priemerná hodnota glykémií (n=855) bola 6, 2 mmol/l počas noci v porovnaní 9, 2 mmol/l počas dňa. Pomer glykémií deň/noc 0, 67.
Všetky cesty vedú do. .
Bludný kruh medzi SAS a DM SAS DM HYPERINZULINÉMIA CENTRÁLNE ROZLOŽENIE TUKU AUTONÓMNA NEUROPATIA FVC ALTEROVANÁ SEROTONINERGICKÁ AKTIVITA OBEZITA SPAVOSŤ PORUCHA PERIFÉRNYCH PORUŠENÁ REGULÁCIA NEURÓNOV DÝCHANIA HYPOXÉMIA ZVÝŠENÁ TVORBA KORTIZOLU FRC FRAGMENTÁCIA SPÁNKU ZVÝŠENE AKTIVITY SYMPATIKA ZNÍŽENÝ HYPOXICKÝ POPUD K VENTILÁCII ZMENA REGULÁCIE VÝŽIVY IGF 1 ZVÝŠENIE BAZÁLNEHO SEKRÉCIE INZULÍNU IGF 2 METABOLIZMU ZVÝŠENIE UKLADANIA ZVÝŠENÁ ZMENA HUMORÁLNEJ GLYKOGÉNU DO SVALOV SEKRÉCIA SEKRÉCIE (RH, katecho. KATECHOLAMÍNOV lamínov, kortizolu) ZNÍŽENIE AFINITY INZULÍNOVÝCH RECEPTOROV HYPERINZULINÉMIA PORUŠENIE AKTIVITY DIAFRAGMY DM ZNÍŽENIE PRIESVITU FARYNGU SAS % VÝSKYTU TYP OBEZITY HYPERINZULINÉMIA HYPERTENZIA HYPERURIKÉMIA AKCELEROVANÁ ATEROSKLERÓZA KARDIOVASKULÁRNA MORBIDITA, MORTALITA Vzťahy medzi obštrukčným spánkovým apnoe a diabetes mellitus.
- Slides: 26