Konferencia az ngyilkossg megelzsrl Budapest 2010 november 29

Konferencia az öngyilkosság megelőzéséről Budapest, 2010 november 29 -30. REMÉNYTELENSÉG ÉS ÖNGYILKOSSÁG Az öngyilkossági veszélyeztetettség csökkentésének lehetőségei a gyakorlatban Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem, ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék perczel@kpt. sote. hu 10/28/2020 1

A krízisállapot meghatározása "A krízisállapot olyan helyzet, melyben a személy kénytelen a lélektani egyensúlyát veszélyeztető körülményekkel szembenézni és ezeket sem elkerülni, sem megoldani nem tudja szokásos problémamegoldó eszközeivel. " (Caplan, 1964) 10/28/2020 2

PROBLÉMAMEGOLDÁS • A problémák megoldása nélkülözhetetlen a megfelelő működés fenntartásához, de a mindennapi élet problémahelyzetei állandóan próbára teszik megküzdő képességünket • Multidimenzionális jelenség: affektív, kognitív, viselkedéses jellemzők • A problémamegoldás olyan folyamat, amely hozzáférhetővé tesz több lehetséges választ és megnöveli a legmegfelelőbb válasz kiválasztásának a valószínűségét 10/28/2020 3

Cannon és mtsai, 1998 • Diszfunkcionális attitűdök, reménytelenség és problémamegoldó készségek összefüggéseit vizsgálták • N=138 páciens, major depresszió dg. • Reménytelenség demográfiai, diagnosztikai és tüneti prediktorait vizsgálták regresszióanalízissel • Q: problemsolving inventory, DAS, RS, BDI • Eredmények: • Reménytelenség szignifikáns szoros kapcsolatban volt a depresszióval, a DAS-sal és az alacsony 10/28/2020 problémamegoldó képességekkel 4

Reinecke és mtsai, 2001 • Szociális problémamegoldó készségek, hangulat és suicidalitás összefüggéseit vizsgálta • N=105 adolescens (12 -18 é. ) • pszichiátriai osztályon hospitalizáltak • Q: Szociális problémamegoldó kérdőivet használták • Eredmények: • Negatív problémaorientáció (saját problémamegoldó képesség értékelése) szoros kapcsolatban a hangulattal • Elkerülő vagy impulzív problémamegoldó stratégia szoros kapcsolatban az öngyilkossági veszélyeztetettséggel 10/28/2020 5

Pollock és Williams, 2004 • A problémamegoldás színvonala és a túláltalánosított emlékezet szoros korrelációban az öngyilkossági veszélyeztetettséggel MIÉRT és HOGYAN? • N=48, suicid és kontroll csoport • Q: STAI, RS, BDI, MEPS, Önéletrajzi emlékezet teszt • Eredmények: • A hatékony problémamegoldás a specifikus emlékezet hozzáférhetőségétől függ • Minél kevésbé hozzáférhető emlék, annál komolyabb a veszélyeztetettség 10/28/2020 6

MEPS (Means End Problem Solving Inventory, Platt – Spivack, 1985) Az alábbiakban négy szituációt olvashat. Minden történetnek ismerjük az elejét és a végét, amelyeket Önnek kell összekapcsolnia, vagyis a történetek közepét megírni. Kérjük, próbálja megtalálni a legmegfelelőbb stratégiát az adott problémahelyzetek megoldására és írja le olyan részletesen és konkrét lépésekre lebontva, hogy 10/28/2020 7 azt akár egy másik személy is követhesse.

Ági épp beköltözött új otthonába és senkit sem ismert a szomszédok közül. Barátokra akart szert tenni a környéken. A történet végén Áginak sok jó barátja van, és immár otthon érzi magát új lakóhelyén. Ott kezdje el a történetet, hogy Ági épp a szobájában van, rögvest azután, hogy megérkezett új otthonába. 10/28/2020 8

Péter nehezen jön ki a főnökével a munkahelyén. Nagyon boldogtalan emiatt. A történet végén Pétert kedveli a főnöke. Onnan folytassa a történetet, hogy Péter nem jön ki a főnökével. 10/28/2020 9

Példa 1. Kriszti épp hazaérkezett a bevásárlásból, amikor észrevette, hogy elhagyta az óráját. Nagyon kiborult. A történet végén Kriszti megtalálta az óráját és nagyon örült neki. Onnan folytassa a történetet, amikor Kriszti felfedezi, hogy nincs meg az órája. „Mivel nagyon kiborult, először zokogott és dühöngött, hogy nem lesz meg az órája. A legjobb az lenne, ha nem is hagyta volna el az óráját, hanem amikor kipakol, akkor megtalálná a szatyor alján. ” ( 0 pont ) 10/28/2020 10

Példa 2. „Visszamegy időrendi sorrendben azokba a boltokba, ahol vásárolt, és megkérdezi az eladókat. Nem volt, csak egy pékségben, egy húsboltban és egy zöldségesnél. A zöldségesnél nincs, a húsboltban viszont meglesz, mert mikor ment el, leesett a kezéről és az utána kijövő vásárló megtalálta és leadta a pénztárosnak. ” (2 pont) 10/28/2020 11

Példa 3. „Először leül és végiggondolja, mikor látta utoljára az óráját. Rájön, hogy a zöldségesnél nézte meg utoljára. Ekkor visszamegy időrendi sorrendben azokba a boltokba, ahol vásárolt, és megkérdezi az eladókat. Nem volt, csak egy pékségben, egy húsboltban és egy zöldségesnél. A pékségben nincs, a húsboltban viszont meglesz, mert mikor kiment, leesett a kezéről és az utána kijövő vásárló megtalálta és leadta a pénztárosnak. Ha mégsem találná meg, másnap kiragasztana papírokat a boltokban és a környéken, pénzjutalmat ígérve a megtalálónak ” (4 pont) 10/28/2020 12

Problémamegoldó képességek vizsgálata pszichiátriai betegek körében (Encsy és Perczel Forintos, 2008) Ø Hazai vizsgálat hiánya Ø Finanszírozási problémák a pszichiátriai betegek gyógyítása során Ø Hatékony, problémaorientált, rövid kezelések szükségessége Ø MEPS lefordítása és első hazai alkalmazása 10/28/2020 13

A vizsgálat leírása ØN=183 fő – 3 csoport ØOrszágos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet és Jahn Ferenc Délpesti Kórház ØKérdőívek: BDI, RS, DAS, rövidített Megküzdési Módok Kérdőív, MEPS, CISS, RIES 10/28/2020 14

A vizsgálati minta leíró jellemzői I. Ø 72%-a nő (N=44) és 28%-a férfi (N=17) Ø Életkori megoszlás 10/28/2020 15

A vizsgálati minta leíró jellemzői II. Ø Max. 8 ált. : 28%, szakmunkás: 11%, érettségi: 43%, felsőfok: 18% Ø Diagnózisok eloszlása Szuicid Beteg Össz Depresszió Addikció Szorongásos 29 6 10 22 19 6 51 25 16 Szem. zav. Alk. zav. 12 4 8 6 20 10 10/28/2020 16

A vizsgálati minta leíró jellemzői III. Módszer N Akasztás Gyógyszer 2 36 Kísérletek száma N 1 2 22 13 4 12 3 Mérgezés 4 5 ØLőfegyver Az öngyilkosságok elkövetésének módja és az 1 öngyilkossági kísérletek száma 6 Leugrás 7 12 Érfelvágás 11 10/28/2020 17 6 3 1 1 17

Hipotézisek Ø Depresszió, reménytelenség és diszfunkcionális attitűdök szoros korrelációja Ø A probléma-megoldási képesség vizsgálata • Szignifikáns különbségek a releváns lépések, a lépéshiányok, az irreveláns lépések és válaszhiányok számában a csoportok között • Magasabb depressziós ill. reménytelenségi szint együttjárása a probléma megoldási képesség alacsonyabb színvonalával Ø Megküzdés és probléma-megoldási képesség • A csoportok között szignifikáns különbség a problémafókuszú és az érzelemfókuszú megküzdési módok számában • A több problémafókuszú megküzdési mód mindhárom csoportban a MEPS által mért problémamegoldó képesség magasabb színvonalával jár együtt. 10/28/2020 18

Eredmények 1. : BDI, RS, DAS (Encsy és Perczel Forintos, 2008) Ø Varianciaanalízis, Tukey HSD és Games-Howell próba alapján: szignifikáns különbségek a klinikai csoportok és az egészséges csoport között (p<0, 001) Ø Pearson-féle korr. : sum. BDI-sum. RS r=0, 689 sum. BDI-sum. DAS r=0, 564 sum. RS-sum. DAS r=0, 389 (p<0, 01) 10/28/2020 19

Eredmények 2. : MEPS Ø Interrater reliabilitás = 0, 9856 Ø Varianciananalízis és Games-Howell próba alapján: szignifikáns különbségek a klinikai csoportok és az egészséges csoport között (p<0, 001) Ø A depresszió, a reménytelenség és a problémamegoldó képességek együttjárása sum. BDI és sum. M: r=-0, 434, sum. RS és sum. M: r=-0, 332 (p<0, 01) 10/28/2020 20

Eredmények 3. : Problémamegoldás és coping Ø Szignifikánsan kevesebb problémafókuszú stratégia ill. szignifikánsan több érzelemfókuszú megküzdési mód a klinikai csoportokban (p<0, 001) Ø A megküzdési stratégiák és a MEPS-változók között szignifikáns korrelációk (p<0, 01) 10/28/2020 21

Következtetések Ø Szignifikáns különbségek a mért változókban az Szignifikáns különbségek a mért változókban egészséges és a klinikai csoportok között – pszichés sérülékenység Ø MEPS felhasználhatósága – kitűnő interrater reliabilitás, egyéb problémamegoldó képességek vizsgálatának szükségessége Ø Klinikai csoportok hasonlóságának lehetséges okai: • MEPS kvalitatív elemzésének hiánya • Beteg csoportok heterogenitása (pl. diagnózis, öngyilkossági kísérlet óta eltelt idő, öngyilkossági kísérlet módja, stb. ) • Állapotfüggő változók Ø Problémafókuszú coping adaptivitása 10/28/2020 22

ÖSSZEFOGLALVA • • • Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetősége Interperszonális probléma megoldási minta hiánya Alacsony szintű problémamegoldás stressz helyzetben vagy negatív életesemények bekövetkezésekor • ( + negatív problémaorientáció) • REMÉNYTELENSÉG Öngyilkossági késztetés 10/28/2020 23

2 nézet az öngyilkosságról: 1. ) A depresszió közvetlenül vezet öngyilkossághoz – korai felismerése és kezelése csökkenti az öngyilkossági halálozást (Rihmer, 1995) 2. ) A reménytelenség szorosabban korrelál az öngyilkossági szándékkal, mint maga a depresszió – nemcsak a depressziós betegek követnek el öngyilkosságot (Minkoff et al. , 1973, Ahrens et al. , 1996) 10/28/2020 24

REMÉNYTELENSÉG • a negativisztikus gondolkodás reménytelenség kialakulásához vezet • a súlyos depressziós állapot jellemzője a reménytelenség • Végzetes öngyilkosságok 50 -70%-a súlyos depressziós állapotban következik be (Rihmer, 1999) 10/28/2020 25

BECK: A DEPRESSZIÓ A NEGATÍV KOGNITÍV TRIÁDDAL JELLEMEZHETŐ ÉN JÖVŐ VILÁG § A szuicidium oka: a REMÉNYTELENSÉG § vagyis a jövővel kapcsolatos elvárások megszűnése Mai tudásunk szerint ez az öngyilkossági cselekedet legpontosabb jelzése § Beck: Reménytelenség Skála (HS) 10/28/2020 26

Miért fontos a reménytelenség felmérése? • A súlyos reménytelenség gátolja a segítségkérést; • A súlyos reménytelenség szuicid veszélyállapotot jelez; • A reménytelenség kognitív jellemző, így módosítható. 10/28/2020 27

Reménytelenség Skála Az RS az esetek 90%-ban jelezte előre a szuicid veszélyeztetettséget (Beck, Weissman, Lester és Trexler, 1974). 10/28/2020 28

Az RS néhány tétele 7. Sötéten látom a jövőmet. 14. Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom. 17. Több jóra, mint rosszra számíthatok 18. a jövőben. 20. Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert úgysem érem el. 10/28/2020 29

A Reménytelenség Skála hazai adaptálása (Perczel Forintos és Sallai, 2001) Eszközök • Reménytelenség Skála (Beck, Weissman, Lester és Trexler, 1975) • Beck Depresszió Kérdőív (BDI) (Beck és mtsai, 1961) • Diszfunkcionális Attitűd Skála (DAS) (Weissman és Beck, 1979 Burns, 1980) • Beck Szorongásleltár (Beck, 1972) Személyek: 100 -100 szuicid depressziós és depressziós 10/28/2020 30

Eredmények 1. (reménytelenség mértéke) • A D és SD csoport nagyfokú reménytelenséget mutatott • A két klinikai csoport és a kontroll csoport között szignifikáns különbség mutatkozott (F=66. 34, p<0. 001) 10/28/2020 31

Eredmények 2. (korrelációs eredmények) • A reménytelenség szoros pozitív együttjárást mutatott: – a diszfunkcionális attitűdökkel (külső kontrollal r=0, 50, szeretettség igénnyel r=0, 39, perfekcionizmussal r=0, 32; p<0. 001) – a depresszió mértékével (negatív hangulat r=0, 76, BDI total r=0, 75; p<0. 001) 10/28/2020 32

DEPRESSZIÓ ÉS ÖNGYILKOSSÁG • A kezeletlen depressziós betegek öngyilkossági rizikója 30 x nagyobb, mint az átlagpopulációé • A szuicidiumot elkövetők 50 -70%-a szenved major depresszióban (Rihmer, 2003) • A szuicidumot elkövetők 50 -70%-a jelentkezik élete utolsó napjaiban az egészségügyi hálózat különböző szintjein, LEGINKÁBB A HÁZIORVOSNÁL 10/28/2020 33

Depresszió szűrése normál populációban (Ajtay és Perczel Forintos, 2008) Célkitűzés: • Normál populáció öngyilkossági rizikójának felmérése • Magas rizikófaktorú normál populációs minta depresszió szintjének és reménytelenség mértékének felmérése CSALÁDORVOSI RENDELŐ: 30 -40 % depressziós vagy szorongásos tünet (SZÁDOCZKY, 2001). 10/28/2020 34

Módszer Helyszin: Budapest: I. , II. , XIII. háziorvosi rendelők Vizsgálati személyek: • • Kontroll személyek (N=91 ) Háziorvosi rendelőben megjelent sz. (N=158) Eszközök: • • • Beck Depresszió Kérdőív (BDI) (Beck, 1961; Kopp, 1976) Beck Szorongás Leltár (BSZL) (Beck, 1976; Perczel F. , 2005) Reménytelenség Skála (RS) (Beck, 1974; Perczel Forintos, Sallai és Rózsa, 2001) 10/28/2020 35

Eredmények (1) A HR csoport 36%-a súlyos depresszió kategóriába tartozik Depresszió súlyossága HR csoport K csoport 10/28/2020 Normál Enyhe Középsúly Súlyos 0 -9 10 -18 19 -25 25 - 16 54 30 58 10, 1 % 34, 2 % 18, 9 % 36, 7 % 71 13 4 3 78% 14, 2 % 4, 3 % 3, 2 % 36

Eredmények (2) HR csoport 50%-ánál magas reménytelenség Reménytelenség mértéke HR csoport K csoport 10/28/2020 Enyhe 0 -9 Magas 9 -20 80 78 50, 6 % 49, 3 % 80 11 87, 9 % 12% 37

Eredmények (3) • A HR csoport közepes szintű depressziót mutatott • A HR és K csoport között szignifikáns különbség (p<0, 001) 10/28/2020 38

Eredmények (4) • A HR csoport magas reménytelenség szinttel jellemezhető • A HR és K csoport között szignifikáns különbség mutatkozott (p<0, 001) 10/28/2020 39

DISZKUSSZIÓ • A hazai szuicid mortalitási arány csökkenő tendenciája ellenére meglepő a depresszió magas előfordulási aránya • Összhangban van a szakirodalommal, hogy a depresszió megjelenik a háziorvosi gyakorlatban, azonban sok esetben nem ismerik fel (a rejtettség lehet egy fontos tényező) 10/28/2020 40

DISZKUSSZIÓ • Depresszió felismerése az alapellátásban - szuicid prevenció. • Reménytelenség Skála • Beck Depresszió Skála 10/28/2020 41

Szuicid prevenció (Townsend, 2001) • 1. Sürgősségi ellátás elérhetősége, lelkisegély telefonvonalak • 2. Pszichiátriai felvétel • 3. Pozitív problémaorientáció kialakítása, problémamegoldó készségek tanítása • 4. Kognitív viselkedésterápia, negatív érzések elviselésének tanítása 10/28/2020 42

Salkovskis, Storer és Atha (1990): Sürgősségi ellátásban alkalmazott szuicid prevenciós program Személyek: többszörös öngyilkossági kísérlet elkövető depressziós és borderline páciensek Kezelés: 5 ülés problémamegoldó tréning, pszichiátriai szakápolóval 1 -2 ülés: a sürgősségi osztályon 3 -4 -5 ülés: otthonukban 2 év utánkövetés Eredmény: - a következő 2 évben szignifikánsan csökkent az öngyilkossági kísérletek száma 10/28/2020 43

Ceperich, Sherrz, Rae et Dyche (1997): Szuicid prevenciós program középiskolásoknak Személyek: depressziós, reménytelen és kábítószerező fiatalokkal, 155 fő. Kezelés: 2 x 6 ülés 1 -6: probléma megoldó készségek tanítása, 7 -12: más megküzdési képességet mentálhigiénés előadásokon keresztül. Eredmény: - probléma megoldás alacsonyabb depresszióval és reménytelenséggel, magasabb önértékeléssel járt együtt, - érzelem telítettség magasabb suicid veszélyeztetettséggel, depresszióval, reménytelenséggel és drogfogyasztással , 10/28/2020 44 alacsonyabb önértékeléssel járt együtt.

A PROBLÉMAMEGOLDÁS LÉPÉSEI (Nezu, 1986; Hawton, 1990; Zulliger, 2001; Padesky, 2004) 1. Problémák listája, komplex problémák lebontása kisebb egységekre 2. Döntsük el, melyik problémával kezdünk el először foglalkozni 3. Egyezzünk meg a célokban 4. Mely lépések szükségesek a célok eléréséhez? 5. Mi az első lépés? Ennek konkrét megbeszélése. Honnan, miből fogja tudni a páciens, hogy sikerült elvégeznie az első lépést? 6. Végezze el a páciens az első lépést 7. Visszajelzés beépítése. Tekintsük át az előrehaladást a következő ülésen, a felmerülő 10/28/2020 45 nehézségekkel együtt

10/28/2020 46

KOGNITIV VISELKEDÉSTERÁPIA 1. Klinikai interjú 2. Szuicid veszélyeztetettség felmérése: BDI: 2. és 9. kérdés 2 -nél több RS: 10 fölött Kevés gátló tényező Szuicid tervek és előkészületek Szuicidium a családban Krízis, konfliktusok 10/28/2020 47

3. A reménytelenség feloldása § a reménytelenség mint önbeteljesítő viselkedés § Az öngyilkossági kísérlet logikusan következik a páciens negatív helyzetértelmezéséből (negatív automatikus gondolatok) 10/28/2020 48

10/28/2020 49

4. Az öngyilkossági késztetés módosítása § § § Elhalasztás Segítség elérhetősége ülések között Konceptualizálás (szuicidium, mint depresszív „csőlátás” eredménye) § Ellensúlyozás: érvek az életben maradás mellett és ellen? Empátiás kapcsolat § Ellentmondások előidézése a beteg saját elképzelései között (ha feladja, hogyan fogja megvalósítani céljait? ) § Problémamegoldó tréning 10/28/2020 50