Koncept prce s kruhy MUDr Jan Kubnek Priessnitzovy

Koncept práce s kruhy MUDr. Jan Kubánek Priessnitzovy léčebné lázně a. s. Jeseník 1. ročník EF 2015 -2019

Kruhy mají integrativní potenciál n Kruhy nás obklopují n V přírodě

V lidských výtvorech

Ve výtvorech „mimozemšťanů“

V alchymii Uroboros

V náboženství n Já jsem alfa a omega, jsem počátek i konec.

Kořeny kruhů: Integrovaná psychoterapie (Knobloch) n n Původní česká interpersonální psychoterapie (v širším pojetí x Klerman, Weissmanová) Kombinuje přístup interpersonální, dynamický a nácvik F. Knobloch, *1916, český psychiatr, žijící v Kanadě

Sebepodrývající chování 1 n n n angl. self-defeating behavior; nutkání k opakování, osudová neuróza (Freud in Knobloch, Knoblochová, 1999) neurotický paradox (Mowrer in Knobloch, Knoblochová, 1999) cyklická psychodynamika (Wachtel in Knobloch, Knoblochová, 1999) S. Freud, 1856 – 1939, rakouský lékař a psychiatr českého původu Zjednodušeně bychom mohli říci, že jedinec se chová tak, že nevědomky dosáhne právě toho, čemu se chce ve svých vztazích k lidem vyhnout. P. Wachtel , *1940, americký psychoterapeut

Sebepodrývající chování 2 n n n Schultz-Hencke bludný či ďábelský kruh neurozy. „Určitá porucha chování jedince provokuje druhé k takové reakci, jež podpoří utvrzení a zhoršení původní poruchy. Jestli se tato porucha zakládala na nějakém falešném názoru o lidech, tento falešný názor se tím ještě víc utvrzuje. “(Schultz-Hencke in Knobloch, Knoblochová, 1999, s. 37) Dle Knoblocha = spirála Porucha chování jedince Reakce okolí Potvrzení falešného názoru o lidech Schultz-Hencke, 1892 – 1953, německý psychoanalytik

Kruh sebepodrývajícího chování n n n n Chování klienta vyvolává reakci okolí. Na základě těchto reakcí si klient vytváří, ale především si potvrzuje již obvykle v dětství vytvořené hypotézy o sobě a svém okolí. Následně se podle těchto hypotéz i chová a hypotézy se stávají pevnými přesvědčeními. Ve spojitosti s reakcí okolí klient také prožívá emoce a případně reaguje i klientovo tělo. Mohou se objevit tělesné reakce (např. bušení srdce, pocení) či tělesné příznaky (např. bolesti hlavy, bolest na hrudi, vyčerpanost). Práce s emocemi je jistě nedílnou součástí práce s klientem. "Emoce mají rozhodující úlohu v evoluci, ontogenezi, fungování a adaptaci na fyzikální a sociální prostředí. " (Izard in Valdés, Dagnino et all, 2010, str. 136) Tělesné reakce a různé tělesné příznaky jsou zase to, co klienti často a rádi sdělují a co chtějí „řešit“. Emoce Tělo Reakce Myšlenky Chování

Kruh sebepodrývajícího chování n n n Schultze-Henckeho schéma můžeme tedy doplnit o emoce a tělesné reakce a příznaky (ve schématu používám zjednodušené označení tělo). Máme tak před sebou doplněné cirkulární schéma, které má část intrapsychickou – emoce a myšlenky, má část somatickou – tělesné reakce a tělesné příznaky a má část interpersonální – chování a reakce druhé osoby či osob na toto chování. Pořadí může být i jinak. Schéma je vyjádřením cyklických interpersonálních dějů, ve kterých platí cirkulární kauzalita. „Tento mechanismus cirkulární kauzality bývá často nazýván jako sebenaplňující proroctví. “ (Kiesler, Anchin in Yalom, 1999, str. 42) Názvy možné dle zaměření pozornosti. Emoce Tělo Reakce Myšlenky Chování I. Yalom, *1931, americký psychiatr a psychoterapeut ruského původu

Kruh sebepodrývajícího chování = mínus kruh n n Děj můžeme zkoumat a schematicky zachytit, jak probíhá v současnosti, ale i jak probíhal v minulosti, a kterých osob se týká nyní, a kterých se týkal v minulosti. Emoce Tělo Reakce Myšlenky Chování Osoby současnost: Osoby minulost:

Mínus kruh n n Pokud tento kruh znázorní situace a prožívání, kdy se klientovi nedaří, prožívá emoce, které vnímá jako negativní, můžeme hovořit o mínus kruhu. Odpovídá to zaměření na problém. Emoce Tělo Reakce Myšlenky Chování Osoby současnost: Osoby minulost:

Kruh „pozitivních vyjímek“ = plus kruh n n Je však možné vytvořit i kruh, který znázorňuje situace, kdy je klient spokojený a v mezilidských vztazích se mu daří (plus kruh; kruh „pozitivních vyjímek“). To je zaměření na zdroje.

Osoby v kruzích n n n Teoreticky tak vznikají 4 kruhy. Mínus kruh v minulosti, mínus kruh v současnosti, plus kruh v minulosti a plus kruh v současnosti. Kruh ze současnosti je shodný s kruhem v minulosti. Jiné bývají pouze osoby. Zatímco minulosti kralují nejčastěji rodiče v mínus kruhu a prarodiče v plus kruhu, přítomnost bývá ve znamení životních partnerů, či přátel.

Kvantifikace n n Součástí mapování a vykreslování kruhů je i subjektivní posouzení klienta, jak často se v % v jednotlivých kruzích pohybuje. Je to snaha o určitou subjektivní kvantifikaci a jednoduché porovnání kolik % života klienta tvoří jeho problémy a naopak kolik tvoří zdroje. Kolik % ?

Prostorné terapeutické pole - různá místa pro intervenci n n n Kruhy vymezují možná pole a především možné cíle terapeutických zásahů. Můžeme se snažit přerušit mínus kruh a posílit plus kruh. Podle zákonitostí cirkulární kauzality je jedno, kde se kruh přeruší. Nicméně různé psychoterapeutické školy kladou na různá místa kruhu větší význam a to dle své teoretické optiky. Jedna z tradičních „dichotomií“ je v zacílení terapie na emoce nebo na myšlenky. Např. KBT, EFT, systemické přístupy, lázeňská léčba Kolik % ?

Start Míra emocionálního zpracování nízká vysoká SEKUND. EMOCE Celkový distres Obviňující vztek Model emocionálního zpracování Pascual-Leone & Greenberg 2007 strach / stud PRIM. MALADAPTIVNÍ. EMOCE negativní hodnocení potřeba Pozitivní hodnocení Asertivní hněv / Sebeutišení smutek / zranění Akceptace, puštění, nechání být PRIM. ADAP. EMOCE

Emoce - EFT n n n EFT nabízí ucelený a výzkumy ověřený způsob práce s emocemi a s tzv. markery. "Marker je chování během terapeutického sezení, které signalizuje, že klient je připravený pracovat na specifickém problému nebo úkolu. " (Elliot, Greenberg, 2007 in Halamová, 2013, s. 11) "Určitý typ chování klienta upozorňuje na určité emoční problémy a tím vytváří příležitost na určitý typ afektivní intervence. " (Halamová, 2013, s. 11)

EFT: Emocionální schéma n n n Schéma je vzor mentální organizace, který poskytuje implicitně vyšší řád organizace prožívání. Produkuje akce. Adaptivní emoce, které se spojí s negativními naučenými prožitky. Později reprezentují konceptuální (pojmové, abstraktní) učení a přesvědčení s naším emocionálním prožíváním. Výsledkem je „vysoce úrovňová“ syntéza, která, když je evokována, poskytuje náš smysl věcem, jako je pociťování nejistoty, sebevědomí, zranitelnosti, nebo „na vrcholu světa“.

EFT: EMOCIONÁLÍ SCHÉMA (Narativní struktura) Přesvědčení: Očekávám, že selžu ? ? ? Tendence se scvrknout Obraz matčiny tváře v kontextu Strach Já Hmatový vjem Matka Vjem/pocit v žaludku Rychlé dýchání Srdeční tep Narativní odvíjení

Přepis EFT narativní struktury do -kruhu Tělo: n Pocit v žaludku Zrychlený tep, zrychlené dýchání, Emoce : Negativní kruh mapující vztah s matkou strach Kolik % Myšlenky : Reakce: Očekávám, že selžu Kritický pohled, … Chování : Osoby: matka Tendence se scvrknout, …

Emocionální schéma n n . Halamová, 2013, je popisuje takto: …jsou komplexní biosociální integrací kognicí, afektů, motivace a vztahového chování, které funguje automaticky (neuvědomovaně) a produkuje významy a tendence se chovat, přičemž vytváří afektivní reakce, které vycházejí ze zhodnocení situace vzhledem k potřebám a hodnotám…

n Příkladem jednoho specifického emocionálního schématu může být současný výskyt zrychlené srdeční frekvence, rychlého povrchního dýchání, svalového napětí v čelisti, dotykového vjemu držení rukou před ústy, vizuální představy tváře otce, neartikulovaného přesvědčení, že cokoli nyní řeknu, způsobí křik otce a silného nutkání se rychle vytratit pryč. ( Halamová, 2013, s. 11).

otec

n n n Osoby: otec Cirkulární znázornění emocionálního schématu, jako souvztažnosti kognicí, afektů a vztahového chování. Pojmenované jsou především tělesné příznaky, které často doprovázejí strach a úzkost, přestože v definici zmíněné nejsou. Jmenovitě tachykardie a tachypnoe, autorka také zmiňuje napětí v čelisti. Najdeme pojmenované myšlenky a chování. Ač se jedná o emocionální schéma na emoce zaměřené terapie, tak průvodní silné emoce úzkosti a strachu v popisu explicitně popsané nejsou, i když si je tam můžeme snadno domyslet. Stejně tak chybí skutečná otcova reakce na ustrašené synovo chování. S největší pravděpodobností se bude skutečně jednat o očekávaný křik nebo nějakou jinou kritickou reakci, která znovu vyvolá úzkostné reakce, tělesné příznaky, myšlenky charakterizované obavami a defenzivní chování syna a cyklus se uzavře a může se dále opakovat. Zůstane tak aktivované stále stejné emocionální schéma. Pokud by však, např. po úspěšné rodinné terapii, přišla úplně jiná otcova reakce, např. ocenění syna, mohlo by se aktivovat jiné synovo emocionální schéma spojené s uklidněním, spokojeností, uvolněným spontánním dýcháním a chováním, apod. Plus kruh.

n V definici emočního schématu nalezneme souvztažnost kognicí, afektů, motivace a vztahového chování. Tedy myšlenky, emoce a chování, ovšem s focusem na emoce, realizovaným především v následné individuální či párové terapii.

Schéma; Psychický modus - Beck n n n "…označuje základní přesvědčení, na jejichž základě si člověk organizuje svůj pohled na sebe, svět a na budoucnost…. relativně stabilní způsob organizace myšlení a hodnocení událostí" (Praško et al. , 2007, s. 50). V Beckově pojetí zůstává schéma především na myšlenkové rovině. Ale ne na vždy. "Každé schéma - ve svých posledních pracích používá Beck pojmu "psychický modus" - má určitý kognitivní obsah, je spojeno s určitou emocí, určitou motivací a určitým zjevným jednáním. " (Praško et al. , 2007, s. 52).

KBT n Znovu se nám objeví ve vzájemném vztahu ne jen myšlenky, ale i emoce a chování, ovšem tentokrát s focusem na myšlenky, realizovaným především v následné terapii.

Další možnosti pro práci s kruhy n n n Kruhy pro jednotlivé osoby klientova života Kruhy pro „jednotlivé emoce“ Kruhy pro různé stavy ega (viz terapie zaměřená na schéma) n Kruhy zachycující dynamiku změn především v dlouhodobější terapii

Schema-Focused Cognitive Therapy; Young n n Pojem modus dále používá Young. "S originální ucelenou klasifikací schémat přišel Young (1994), představitel nového směru v rámci kognitivní terapie, tzv. kognitivní terapie zaměřené na schémata (Schema-Focused Cognitive Therapy). " (Praško et al. , 2007, s. 59)

„Terapie zaměřená na schémata“ n n n Třetí vlna KBT Hraniční porucha osobnosti Módy schémat Schémata – zvládací reakce nebo zdravé reakce, které jsou u jedince právě aktivní; převládající stav, ve kterém se nacházím v určitém čase Podosobnosti (Gestalt) Stavy ega (transakční analýza)

n n "Podle Younga se vždy několik raných maladaptivních schémat účastní tzv. modu. Mody jsou typické komplexní vzorce emočního prožívání, myšlení a chování, které fungují v typických situacích. V každém "modu" člověk reaguje charakteristicky. " (Praško et al. , 2007, s. 66).

Módy (podosobnosti, stavy ega) u hraniční poruchy osobnosti n Zraněné dítě n Rozzlobené dítě n Trestající rodič n Hyperkompenzátor n Odtažitý obránce n n n Stav (-kruh=emoce, tělo, myšlenky, chování a reakce) spojený s primární maladaptivní emocí (EFT); stav (-kruh) spojený se sekundární emocí – obviňujícím vztekem (EFT) introjekt kritického rodiče, udržuje zraněné dítě (v –kruhu: reakce) stav (-kruh) spojený s velkou snahou vyhnout se trestu kritického rodiče stav spojený se snahou vyhnout se prožívání emocí

n n U jiných klientů bychom mohli pojmenovat jinak, podle typu primární maladaptivní emoce (např. ustrašené dítě, nejisté dítě, osamělé dítě, …, sekundární emoce (např. smutné dítě, …), introjekt podle převažující rodičovské reakce (např. vyčítavý rodič), atd. Široce použitelný koncept popsatelný jazykem kruhů

Podobnosti, hypotéza: Greenbergova emoční schémata, n Beckovy psychické mody či n Youngovy mody… jsou vlastně výše popsané kruhy n

Další podobnosti n n n n Různé psychoterapeutické školy – různé varianty kruhu nebo jen segmenty kruhu dle priorit svého zaměření. Kruhy přímo vykreslené nebo jen uvažované. Jiné termíny. Interpersonální psychoterapie – myšlenky – sebenaplňující předpověď KBT (behaviorální analýza)– myšlenky – automatické myšlenky, jádrová přesvědčení, vyhýbavé nebo zabezpečující chování; komunikační psychoterapie Na emoce zaměřená terapie (EFT) Emoce Tělo Kolik % ? Reakce Myšlenky Chování Osoby:

1. KBT n n n Nacházíme v něm souvztažnost myšlení, chování, tělesných reakcí a emocí a to vše nastartované spouštěčem. Může mít charakter intrapsychického impulsu, např. myšlenky nebo vjemu, ale může být i interpersonálního charakteru. KBT přidává i formativní vliv minulosti na tzv. jádrová přesvědčení, což jsou pevně zakotvená přesvědčení o sobě a o světě Vedou k chování, které KBT umí dále diferencovat např. na zabezpečující nebo vyhýbavé. Zjednodušeně řečeno, z minulosti pocházející jádrová přesvědčení v důsledku v současnosti „generují“ příznaky.

Klasická KBT schémata (2005) n n n Spouštěč Myšlenky – chování – tělesné pocity – emoce… Model spíše intrapsychický Myšlenky Chování Emoce Tělesné pocity

Deprese

Vláďa

Vývoj v KBT n n n Spouštěč už i interpersonální charakter Jiné pořadí Vzájemné propojení všech prvků

n Dynamický rozměr – vliv minulého významného vztahu (relevantní data z dětství, predisponující faktory v dětství)

Sociální fobie

2. Interpersonální psychoterapie n n Časově omezený, empiricky ověřený léčebný postup V 70. letech vytvořili Gerald Klerman, Myrna Weissmanová a jejich kolegové. Původně se jednalo o výzkumnou intervenci u deprese. Postupem u mnoha poruch (zejména u poruch příjmu potravy a závislostí). http: //www. interpersonalpsychotherapy. org/

teorie psychoterapie n n Deprese a další poruchy se objevují v interpersonálním kontextu. Interpersonální život ovlivňuje náladu (a celé lidské chování) a nálada ovlivňuje, jak jedinci zvládají své role.

bludné kruhy n n U člověka, kterému se v dětství nepodařilo dosáhnout patřičného emocionálního uspokojení, kognitivních operací a behaviorálních dovedností nutných ke Reakce vzniku uspokojivých vztahů, se objevuje odmítání zoufalství, izolace a reaktivní deprese. Jakmile se u člověka rozvine deprese, dále se udržuje omezenými sociálními dovednostmi, přecitlivělostí na ztráty a narušenou komunikací, což vede k dalšímu odmítání ze strany okolí. Stresující prostředí vše ještě více zhoršuje. Z tohoto pohledu je přerušení interpersonálních vztahů příčinou i následkem deprese. Emoce Tělesné prožitky zoufalství deprese Myšlenky Nikdo o mě nestojí Kolik%? Chování Izolování se Osoby: současnost: např. manželka, přátelé… minulost: rodiče,

3. Interpersonální psychoterapie, širší pojetí n n n Kratochvíl Stanislav: Základy psychoterapie. Portál, Praha, 1998. Integrativní psychoterapie (Kratochvíl) Kombinace dynamických a interpersonálních přístupů

Kratochvíl, 1998, 2006 n Důležitou součástí léčby je v této interpersonální psychoterapii zprostředkování náhledu.

náhled n n n Vede pacienta k objevení a pochopení souvislostí mezi jeho symptomy a interpersonálními vztahy a pak k poznání, jak se na problémových, konfliktních, frustrujících či traumatizujících interpersonálních vztazích sám podílí svými vlastními postoji a reakcemi, svým způsobem prožívání a chování – jaké vyvolává odvetné reakce okolí, které zdánlivě potvrzují jeho nesprávné předpoklady. Takové poznání označujeme jako interpersonální náhled. Symptom - Emoce Symptom -Tělesné prožitky Myšlenky Reakce Chování Osoby současnost:

bludný kruh n n n Ve snaze odstranit současné neadaptivní chování se snažíme pomoci pacientovi protnout bludný kruh probíhající v současnosti a navodit odlišné chování či prožívání, které povede k jiným reakcím okolí než dosud nebo k jejich odlišnému zpracování, vyhledat kritické zážitky z minulosti, zhodnotit jejich neblahý vliv na přítomnost a zpracovat je tak, aby se do přítomnosti již dále nepřenášely. Osoby minulost:

Souvislosti n n n Kruhy nabízí možnost: uvědomění si souvislostí „horizontálních“ - cirkulární kauzality pocitů, tělesných prožitků, myšlenek, akcí a reakcí okolí, uvědomění si souvislostí „vertikálních“ – významné osoby života klienta (přenosové zdroje), uvědomění si souvislostí klientem vnímaných negativně, uvědomění si souvislostí klientem vnímaných pozitivně. Jednoduchým procentuálním vyjádřením můžeme zhodnotit i častost výskytu mínus a plus kruhu v životě klienta a sledovat, jak se v průběhu léčby mění.

Zdraví a nemoc n n n Kruh může být jedním z teoretických zdůvodnění: 1. Účinnosti rozdílných terapeutických přístupů. V cirkulární kauzalitě „je jedno kde se kruh přeruší“. 2. Pojetí duševního zdraví a nemoci jako kontinua. + a – kruh je jak u pacientů, tak u zdravých (např. frekventantů výcviku) rozdíl je v častosti výskytu + a – kruhů.

Možná mapa terapeutických přístupů – didaktický rozměr n n Kruhy vytvářejí i určitou mapu, do které můžeme zakreslit různé terapeutické směry a školy. V kruzích se můžeme přehledně a srozumitelně setkat s většinou psychoterapeutických systémů a škol, ne-li se všemi. Protože který přístup nepracuje s emocemi nebo myšlenkami nebo s tělem nebo s chováním nebo nezkoumá reakce na toto chování? Kruhy zahrnují minulost i přítomnost, negativa i pozitiva, osoby v současnosti nebo dávno mrtvé, skutečné nebo fantazijní. Kolik % ?

Integrativní nebo eklektický model? n n n Kruhy nabízejí jednoduchý integrativní model. Přinášejí staronové poznatky, ale dávají je do nové kvality. Nejdou cestou hledání společné složité a do nejmenších detailů propracované teoretické základny, ale cestou zjednodušení a obecných termínů. n n n Kruhy mají jistě i eklektický rozměr. Tím, že nabízejí široký rámec a neposkytují detailní teorii pro jednotlivé segmenty kruhu, umožňují využít pro příslušný segment již existující teorie jiných směrů. Např. segment myšlenek jistě detailně zkoumá KBT, biosyntéza segment těla, či terapie zaměřená na emoce (EFT) popisuje segment emocí.

Setkání v kruhu a možnosti další integrace n n n Setkáme se s klientovým trápením v mínus kruhu. Setkáme se s jeho zdroji a nadějí v plus kruhu. K setkání můžeme pozvat i zástupce jiných směrů a psychoterapeutický škol. Děláme totiž dost věcí stejně nebo podobně nebo se doplňujeme. Rammstein je německá hudební skupina, která vznikla v lednu Míst k pomoci klientovi je v jeho 1994. kruzích dost.

Děkuji za pozornost n n Každý máme svůj kruh. Někdo větší, někdo menší. www. psychoterapiekubanek. cz kubanek@priessnitz. cz