KOMBNE ORAL KONTRASEPTFLER TARHE 1960 da ilk doum

KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER

TARİHÇE • 1960’ da ilk doğum kontrol hapı Enovid ® (10 mg noretinodrel, 150 mcg mestranol) • Daha sonraki yıllarda noretisterondan üretilen diğer progestinler, noretisteron asetat, etinodiol diasetat ve linestrenol kullanıma girdiler. • 1964’ de ilk kez tamamen kimyasal sentezle bir progestin olan norgestrel üretildi. • 1980’ den sonra yeni progestinler gestoden, desogestrel, norgestimate kullanıma girdi.

DÜNYADA ve TÜRKİYE’ DE KULLANIMI • Türkiye’ de 15 -49 yaş grubundaki kadınların yalnızca % 5’ i kombine OC kullanmaktadır. • ABD’ de üreme çağındaki kadınların % 32’ si, İsveç’ de ise % 34’ ü kombine OC kullanmaktadır. • Günümüzde dünyada 100 milyondan fazla kadın kombine OC ile korunmaktadır.

Gelişmiş ülkelerde modern yöntem kullanımı Modern yöntem kullanımı Doğum kontrol hapı Tüplerin Kondom bağlanma sı Spiral % % % Almanya 72 59 6 4 1 2 Avustury a 56 40 8 4 1 3 Fransa 70 36 20 5 8 1 Hollanda 76 49 4 8 5 10 İngiltere 78 23 6 18 14 17 İsveç 71 23 20 25 3 0 ABD 67 15 1 10 24 17 Türkiye 51 8 22 16 Diğer United Nations Population Division, 2001 3 2

ÜLKEMİZDE YÖNTEM KULLANIMINDA SON 5 YILDAKİ DEĞİŞİMLER 1998 2003 (%) 63. 9 73. 7 37. 7 51. 2 Doğum kontrol hapı 4. 4 8 Spiral 19. 8 22 Kondom 8. 2 16. 1 Tüplerin bağlanması 4. 2 3. 3 0 0. 7 0. 5 Rahim İçi Sistem 0 0. 2 Implant 0 0. 1 0. 6 0. 3 26. 1 22. 5 Geri çekilme 24. 4 20. 4 Takvim 1. 1 1. 9 Diğer 0. 6 0. 1 36. 1 26. 3 Yöntem Kullanan Modern 3 aylık iğne Aylık iğne Fitil Geleneksel Kullanmayan

OC BİLEŞİM ve TİPLERİ • Günümüzde kombine OC’ lerdeki östrojen dozu ilk OC’ lere oranla % 75, progestin dozları da % 90’ a varan oranlarda daha azdır. Yan etkiler de bu nedenle daha azdır. • Yeni kombine OC’ lerin 1980 öncesindekilerden temel farkı, östrojenin 35 mcg ‘ ın altında olmasıdır. • Düşük dozlu OC’ ler, levonorgestrel gibi klasik progestinlerin dışında III. kuşak progestin içerirler; bunların androjenik etkileri daha azdır.

Oral Kontraseptiflerde Östrojen Dozu Düşürülmesi, Yeni Progestinlerin Kullanılması

ETKİ MEKANİZMASI Ek olarak, progestinlerin servikal mukusun sperm geçirgenliğini bozması ve endometriumu incelterek implantasyonu güçleştirmesi de gebeliğin oluşmasını engellemektedir. Bu ek mekanizmalar yalnızca bir ovulasyon kaçağı olursa devreye girerler. Hap alınmayan ara devrede hem hipofiz gonadotropinlerinin salınması hem de overin foliküler faaliyeti yeniden başlar. Bu yüzden iki kutu arasında 7 günden fazla ara vermek, ovulasyon için yeterli zamanı sağlayarak gebeliğe yol açabilir.

ETKİNLİK • Etkinlik doğru ve düzenli kullanımda çok yüksektir. • Pearl index % 0, 1 (100 kadın 1 yıl süre ile kombine OC kullanırsa 0. 1 gebelik görülebilir. ) • Yeni düşük doz OC’ lerde kullanıma 1 gün geç başlandığında yada 1 gün unutulduğunda gebelik riski 30 kat artar.

KOMBİNE OC’ LERİN TROMBOEMBOLİ RİSKİ • Normal populasyonda 1/10 000 • OC kullananlarda 3/10 000 • III. jenerasyon progestinli OC’ lerde 4, 5/10 000 • Gebelikte 6/10 000

Kontraseptif Uygunluk Kriterleri Kontraseptif yöntemlerin kimlere uygun olup olmadığı ile ilgili bilgiler, farklı yayınlarda farklı başlıklar altında veriliyor. "Endikasyonlar", "kimler kullanabilir"; "kontrendikasyonlar", "kimler kullanamaz", "kullanım için uyarılar" ve "rölatif kontrendikasyonlar", "önlem gerektiren durumlar"

Aile planlaması programlarını desteklemek ve nitelikli hizmetleri güçlendirmek üzere kontraseptif kullanımı ile ilgili uygunluk kriterlerinin gözden geçirildiği uluslararası çalışmalar WHO tarafından 1994 yılında başlatılmıştır.

WHO KATEGORİLERİ • 1. Kategori: Güvenle kullanılabilir-yöntem kullanımı için hiçbir sınırlama yok • 2. Kategori: Kullanılabilir- yöntem kullanımının olumlu yönleri, genel olarak teorik ve kanıtlanmış risklerden fazla (kararda diğer yöntem seçeneklerinin varlığı ya da izlem sıklığına dikkat edilmeli) • 3. Kategori: İlk seçenek değil -teorik ve kanıtlanmış riskler genel olarak olumlu yönlerinden fazla (karar diğer seçeneklerin varlığı/ulaşılabilirliği, yakın izleme olanakları ve durumun şiddeti değerlendirilerek verilmeli) • 4. Kategori: Kullanılmamalı- kabul edilemez sağlık riski

DSÖ 2003 KONTRASEPTİF UYGUNLUK KRİTERLERİ ve 0 C

Hormonal Yöntemler Depresyondaki Kadınlar İçin Uygundur • Değişik çalışmalarda OC, minihap, DMPA, Implant kullanan kadınlarda depresyonun semptomlarının artmadığı gözlendi. (Kategori 2) • Bir çalışmada Fluoxetine (Prozac) kullanımının OC ve minihapların etkinliğini azaltmadığı vurgulandı. (Kategori 2) • POSTPARTUM DEPRESYON VEYA BİPOLAR BOZUKLUKTA HENÜZ YETERLİ KANIT YOKTUR.

Geniş Spektrumlu Antibiyotikler’de Kısıtlama Yok • Çalışmalar, geniş spektrumlu antibiyotiklerin hormon düzeylerini düşürmediği ve ovulasyon olmadığını göstermişlerdir (Kategori 2). • Griseofulvin, kontraseptif hormonlarla birlikte güvenle kullanılabilir (Kategori 2). • Sadece rifampisinin, OC, minihap, ımplant, kontraseptif patch, vajinal ringlerde kullanımı ilk seçenek değildir (Kategori 3).

Trombojenik mutasyonları bilinenler estrojen içeren kontraseptif (OC, aylık enjektabl) kullanamaz (Kategori 4)

7 Gün Aralıksız Üç Ay Süre İle Oral Kontraseptif Kullanımı

KOMBİNE OC’ LERİN KULLANIMI • Mensin 1. günü başlanır. • Daha sonra başlanırsa, ilk ay gebelikten koruyuculuğu azalır. • Haplar her gün aynı saatte tercihen akşamları, yemekle birlikte alınmalıdır. • 21 gün kullanıp 7 gün ara verilip 8. gün yeni kutuya başlanır. • Postabortif ilk 5 günde başlanır. • Postpartum laktasyon yoksa 3 -4 hafta içinde; varsa 6. aydan sonra başlanır.

HAP UNUTULDUĞUNDA; • 1 hap unutulduğunda; hatırlanınca hemen, o günün hapı ise aynı saatte alınmalıdır. • 2 hap unutulduğunda; eğer ilk iki hafta içerisinde ise 2 gün ikişer hap alınarak eksik günler tamamlanır. Bu durumda 1 hafta süre ile ek bir yöntem kullanılır.

HAP UNUTULDUĞUNDA; eğer 3. hafta içerisinde unutulmuş ise, paket atılıp aynı gün yeni pakete başlanmalı ve 1 hafta süre ile ek bir yöntem kullanılmalıdır. • 3 hap unutulunca; paket atılıp yenisine başlanır ve 1 hafta süre ile ek bir yöntem kullanılır. .

YAN ETKİLER • Baş ağrısı (düşük dozlarda ender) • Bulantı (kullanımının ilk aylarında - gece yatmadan alınması önerilir. OC’ lerin mide barsak hastalıkları üzerine etkisi yoktur. ) • Ara kanaması, lekelenme ( Düşük dozlu OC kullanımında ilk 3 ay % 30, 3. aydan sonra % 1 )

YAN ETKİLER • Bir süre OC kullandıktan sonra lekelenme progesteronun neden olduğu desidualizasyondandır, bir kereye özel 7 gün süre ekzojen östrojen (1. 25 mg konjuge östrojen) • Amenore (1. yılın sonunda % 1, daha uzun kullanımda % 5 ) • Kilo artışı ve depresyon düşük dozlu OC’ lerde nadirdir.

KOMBİNE OC’ DEN HRT’ YE GEÇİŞ • Kombine OC, menapoza kadar kullanılabilir. • Kombine OC kullanımında ara kanamalar gelmiyorsa hapı bıraktıktan 3 gün sonra FSH, LH düzeyleri 35µg’ nin üzerinde, E 2 düzeyi 40’ ın altında ise menapoz tanısı konur ve HRT’ ye geçilir. • Düşük doz kombine OC’ lerde hormon miktarı HRT preparatlarının 3 katı düzeyindedir.

KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER (ESTROJEN+PROGESTERON) • Ülkemizde daha az yan tesirli düşük doz östrojen içeren dolayısıyle thromboemboli riskini enaza indiren oral kontraseptifler (OC) bulunmaktadır. • OC’lerin hepsinde östrojen olarak ethinylestrodiol (EE) bulunmaktadır. • Gelişen sentetik progesteronlar ülkemizdeki oral kontraseptiflerde kullanılmaktadır • Özellikle 3. kuşak progesteronlardan itibaren androjen etki iyice azalmakta ve belirgin antiandrojen etki görülmektedir. • Hirsutismus tedavisinde OC’ler yaygın bir şekilde görülmektedirler. Yeni progesteron içeren OC’lerin kolesterol düzeyindeki olumlu etkileri özelikle sigara içilmiyorsa güvenli kullanımını menopoza kadar sağlamaktadır. • Levonorgestrel 2. kuşak, desogestrel, gestoden 3. kuşak, drospirenon 4. kuşak progesterondur.

• OC’ler gelişmiş ülkelerde en fazla tercih edilen kontraseptif yöntemlerdir. • Etkinlikleri yüksektir. Pearl ındex % 0. 1 Bir gün unutulduğunda gebe kalma riski % 3 olacaktır. • Özellikle ilk haplar unutulduğunda veya 7 gün aradan daha geç başlandığında gebelik riski artacaktır. • OC kullanımı başlangıcında ortaya çıkan ara kanamaları birinci ayda %30, ikinci ayda %10, üçüncü ayda %1 olacaktır. • Düzenli ve az çekilme kanamaları (20 mg/gün)anemi riskini azaltmaktadır. • Endometriozis ve dismenore yakınmaları azdır. • Servikal mukusun kalınlaşması PID ve EU riskini azaltmaktadır

• Aile planlaması danışmanlığında; OC kullanıcılarında over ve endometrium kanserlerini %50 oranında azaltacağını, kullanım kesildikten 10 -15 yıl sonra bile aynı kanser türlerinden koruyacağı vurgulamalıdır. • Colon kanserinin de %30 daha az görüldüğü belirtilmiştir. • Dengeli östrojen ve progesteron kullanımı PCOS ve hırsutismusta iyi bir tedavi seçeneği olmaktadır. • Östrojen hakimiyetinde ortaya çıkan endometrial hiperplazi ve myomları %31’e varan oranda, kistlerini overlerdeki folikül ve retansiyon %75 oranında azaltmaktadır. • 35 yaş üzeri sigara içenlerde diabet ve hipertansiyonda kulanımı sınırlıdır. • Interval kullanım menstrüasyonun birinci günü, postabortif kullanıma ilk 5 gün içinde, postpartum kullanıma ise emzirmeyende 6 hafta sonra, emzirende 6 ay sonra başlanmalıdır.

TÜRKİYE’ DEKİ KOMBİNE OC’ LER • Çoğu monofaziktir ( Her tabletteki östrojen ve progestin miktarı aynıdır ). • 1980’ lerde trifazik haplar da piyasaya verilmiştir (Tabletlerde östrojen ve özellikle progesteron dozu kutunun kaçıncı hapı olduğuna göre değişiklik gösterir).

Ülkemizdeki En Düşük Dozlu OC’ler • MYRALON 0. 150 mg desogestrel 0. 020 mg etinilestradiol • MİRANOVA 0. 10 mg levonorgestrel 0. 02 mg etinilestradiol

TÜRKİYE’ DEKİ DÜŞÜK DOZ MONOFAZİK OC’ LER • Lo-Ovral = Microgynon =Lo. Femenal(hibe) 0. 150 mg levonorgestrel 0. 030 mg etinilestradiol • Ülkemizde ki trifazik preparatlar Triquilar = Trinordiol

TÜRKİYE’ DEKİ III. KUŞAK PROGESTERONLU OC’LER • DESOLETT 0. 150 mg desogestrel 0. 030 mg etinilestradiol • GİNERA 0. 075 mg gestoden 0. 030 mg etinilestradiol • MİNULET 0. 075 mg gestoden 0. 030 mg etinilestradiol • GİNERA=MİNULET

Ülkemizde 4. Kuşak Progesteron İçeren OC YASMİN • 30 µg. Etinilestradiol • 3 mg. Drospirenon – Antiandrojen+Antimineralokortikoid etki (α-spirolakton türevi)