Koma ve Nbet Hastasna Yaklam Dr Nazire AFAR
Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı
Akış: n Bilinç: mekanizmalar n Tanımlar n Bilinç değişiklikleri: n Koma n Akut konfüzyonel durum n Nöbet: n Primer / epilepsi? n Sekonder: altta yatan nedir? n SE? İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en sık nöroloji konsültasyonu nedenidir. n% 85 metabolik ve sistemik neden n% 15 SSS ait neden İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Mekanizmaları ve Tanımlar
Bilinç n Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) n Sentral tegmental fasikül n Direkt afferent sistemler n (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis) İstanbul, Kasım 2011
Uyanıklık ve Uyarılabilirlik Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); n Talamusun IL ve CM nükleusları n Bazal ön beyin, n Hipotalamus, n Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır. İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Bozuklukları: Tanımlar n Koma n Bitkisel yaşam n Stupor n Akinetik mutizm n Letarji n Konfüzyon n Deliryum n Hiperkinetik mutizm n Beyin ölümü n Demans İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Bozuklukları: Tanımlar n Koma n Bitkisel yaşam n Stupor n Akinetik mutizm n Letarji n Konfüzyon n Deliryum n Hiperkinetik mutizm n Beyin ölümü n Demans İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı Koma sanılan durumlar: “locked-in”, vejetatif durum ve afazi n “Locked-in”: BA trombozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı n Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku – uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli n Afazi: motor tip daha çok karıştırılabilir, ancak hasta iletişim varlığı ayırt edicidir İstanbul, Kasım 2011
Etyolojide neler düşünmeliyiz?
İlk Aşamada: n Primer Amaç: n Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak n Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı n O 2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon İstanbul, Kasım 2011
İlk Aşamada: n Hızlı nörolojik değerlendirme n Fokal nöroloji defisit önemli n Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir acildir) n Opioid overdozu ? İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi n n. Hipoksi ensefalopatisi n. Hiperkapni n. Hipoglisemi n. Hiperglisemi n. Elektrolit n anormallikleri Hiponatremi Wernicke n Üremik ensefalopati n Sepsis n Hepatik ensefalopati n Hipertansif ensefalopati İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi q Endokrin hipo/ q hiperfonksiyonu q Düşük kardiyak maruziyeti q debi, q Yaygın hipoperfüzyon q Hipovolemi, q Anemi, Toksik madde İlaç veya alkol geri çekilmesi q İlaç etkileşimi q Serotonin sendromu q Nöroleptik malign sendromu İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: SSS Ait Nedenler n SSS travması n İntrakranial kanama - SAK n İskemik inme n Yer-kaplayan oluşum n SSS enfeksiyonu n Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) n Demans İstanbul, Kasım 2011
Muayene
Fizik Muayene n Vital bulgular: n Solunum: hiper- veya hipoventilasyon n KB: hiper- veya hipotansiton n Kan gazı: hipoksi veya hiperkarbi n Ateş – sistemik enfeksiyon n Hipotermi? İstanbul, Kasım 2011
Fizik Muayene n Hastanın bilinç düzeyi ? n Pupilleri ? n Uyaranlara cevabı ? n Travma belirtileri var mı? n Koma skalasının belirlenmesi (AVPU, glaskow koma skalası v. b. ) İstanbul, Kasım 2011
Koma – Fizik Muayene Anahtar Noktalar n Konfüze hastada postiktal durumdan şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!! n Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! n Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!) n Koma nedeni alkol ? n (altta başka etyoloji varmı ? ) SAK – SUBDURAL ? İstanbul, Kasım 2011 21
Koma skorları v Glasgow koma skoru v Dörtlü test v Hepatik koma skalası İstanbul, Kasım 2011
Lokalizan değeri olan klinik bulgular q İskelet kası motor yanıtları q Pupillerin çapı ve reaktivitesi q Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar q Solunum şekli İstanbul, Kasım 2011
Koma skorları v Glasgow koma skoru v Dörtlü test v Hepatik koma skalası İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4 İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement 4 6 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement 4 6 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 2 -Deserebe 1 -Yanıt yok İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement 4 6 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 2 -Deserebe 1 -Yanıt yok İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement 4 6 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 2 -Deserebe 1 -Yanıt yok İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement 4 6 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 2 -Deserebe 1 -Yanıt yok İstanbul, Kasım 2011
Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement Verbal 4 6 5 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 2 -Deserebre 1 -Yanıt yok İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement Verbal 4 6 5 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 5 -Oriente 4 -Dezoriente 3 -Uygunsuz cevap 2 -Homurtu 2 -Deserebe 1 -Yanıt yok İstanbul, Kasım 2011
Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri İstanbul, Kasım 2011
Pupiller metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: küçük, reaktif pretektal: büyük, fikse, hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: İstanbul, Kasım 2011 orta büyüklük, fikse pons: pinpoint
Pupiller Ø Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil ü Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat ü Hipoksi ü Hipotermi Ø İleri miyotik pupil ü Opiate intoksikasyonu İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri n Hemisferik; n Horizontal n Gezici konjuge bakış bozuklukları göz hareketleri – “rowing” İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri n Üst beyin sapı; n Vertikal konjüge bakış parezileri n Konverjans retraksiyon nistagmus n 3. KS nükleer, fasiküler tutuluşu n İNO, disosiye vertikal nistagmus n Superior oblique myokimi İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri n Pons; n Horizontal konjüge bakış bozuklukları n İNO, BİNO n Oküler bobbing n Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok) n 6. KS tutuluşu İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri n Meduller; n Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat nistagmus n Torsiyonel/seesaw nistagmus n Sakkadik dismetri n Okuler lateropulsiyon İstanbul, Kasım 2011
Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam İstanbul, Kasım 2011
Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI İstanbul, Kasım 2011
Kalorik testler İstanbul, Kasım 2011
Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam İstanbul, Kasım 2011
Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI İstanbul, Kasım 2011
Komada solunum İstanbul, Kasım 2011
Beyin Sapı Bulgularının Özeti İstanbul, Kasım 2011
Kardiyak Arrest Sonrası Komada Koma Prognoz Beyin sapı refleksleri yok Beyin ölümü testleri 1. gün: status myoklonikus 1 -3. gün: SEP elde edilemiyor Kötü prognoz 1 -3. gün: Serum NSE>33µg/l 3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok İstanbul, Kasım 2011 Wijdicks EFM, Neurology 2006; 67: 203 -210
Koma – Psödokoma Ayrımı n Pupiller cevap, ekstraokuler hareketler, kas tonusu ve refleksler n Stick Kan şekeri bakılırken ekstremitelerde sıçrama? n Manuel göz açma: gerçek komada direnç yok! n Direk bakışta pupillerin tam görülememesi, İstanbul, Kasım 2011 50
Koma – Psödokoma Ayrımı n Gözlerin yukarı deviye olması ve sadece skleraların görülmesi n Gerçek koma: Göz kapakları açıldığında, kendiliğinden yavaşça kapanır ve tam kapanmaz n Sol eli yüze düşürme testi ? n Psödokomada: Soğuk kalorik vestibuler testte karşı tarafa nistagmus İstanbul, Kasım 2011 51
Koma - Tanı Laboratuvar testleri : n Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama) n Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji hipoglisemi n Elektrolitler (en sık Na) n Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda kalsiyum metabolizma bozukluğu sık İstanbul, Kasım 2011 52
Koma - Tanı Laboratuvar testleri : n Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli) n p. H: (salisilat zehirlenmesi, methanol) n COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi) n Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı önemli) n Trombositopeni; Kanama, sepsis n Kanama profili İstanbul, Kasım 2011 53
Algoritma
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta İstanbul, Kasım 2011
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı İstanbul, Kasım 2011
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır İstanbul, Kasım 2011
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rijidite İstanbul, Kasım 2011
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı evet hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı evet hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı evet hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Beyinsapı bulguları? İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım Acil incelemeler
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım Acil incelemeler
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? evet hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım Acil incelemeler
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? İstanbul, Kasım 2011 Uygun yaklaşım Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz
Akut Konfüzyonel Durum
Akut Konfüzyonel Durum Hastanın uyanıklık durumundaki, zihinsel içeriğindeki veya dikkatindeki herhangi bir akut veya kronik değişiklik İstanbul, Kasım 2011
Akut Konfüzyonel Durum n YBU’nde en nöroloji konsültasyon istem nedeni bilinç durum değişikliği veya konfüzyon / ajitasyon İstanbul, Kasım 2011 72
Konfüzyon mu, Demans mı? Akut konfüzyonel durum: n Bilinç ve dikkatin genel bozukluğu ile karakterli, akut, geçici, dalgalanan, geri dönme potansiyeline sahip organik beyin bozukluğudur. Uyku-uyanıklık döngüsü bozulmuştur. İstanbul, Kasım 2011
Konfüzyon mu, Demans mı? Demans n Bilinç ve dikkatin sağlam kaldığı, hafıza ve kortikal fonksiyonlarda bozukluğa neden olan ilerleyici organik beyin bozukluğudur. İstanbul, Kasım 2011
Akut Konfüzyonal Durum n Psikiyatrik olmayan etiyoloji ile akut genel düşünce ve algılama bozukluğu n Fiziksel (organik) beyin sendromu (OBS) sekonder gelişim n Bilinç düzeyinin bozulması ve dikkatsizlik n Hızlı dalgalanan seyir n Hiperaktif (ajite), hipoaktif ve karma formlarda bulunur İstanbul, Kasım 2011
Hazırlayıcı Faktörler n İleri yaş n Altta yatan erken evre deamnsdemans n Duyusal bozukluk (görme azlığı, işitme azlığı) n Hastanede bulunma nedeni medikal durum n Yüksek kan üre nitrojeni/ kreatinin oranı (dehidratasyon) n Uykusuzluk n Çevresel faktörler (YBÜ – akut hastalık) n Geçirilmiş cerrahi…. İstanbul, Kasım 2011
Deliryum ile İlişkili İlaçlar n Sedatifler- hipnotikler; Benzodiazepinler – toksiste /geri çekilme n Narkotikler - özellikle Demerol n Antikolinerjikler n n Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar n Antiparkinson ajanlar n Kardiyak ilaçlar örneğin Digital n Diğerleri - H 2 blokerler Steroidler Metoklopramid – Lityum – Antikonvülzanlar İstanbul, Kasım 2011
Tedavi n Hızla geri dönen problemlerin tanınması ve tedavisi n (hipoksi, hipoglisemi, narkotik doz aşımı) n Oksijen tedavisi (hipoksi/CO zehirlenmesi), İlaçlar Ajitasyonda n Geriyatrik hastalarda daha düşük dozlar kullanın n Haloperidol: (1 -5 mg PO); 0. 5 -5 mg IV infüzyon n Atipik antipsikotikler: ketiapin po n Uzun etkili benzodiazepinden kaçının İstanbul, Kasım 2011
YBÜ’nde Nöbet
Sorular n Tek nöbet? n Tekrarlayıcı nöbet? n SE? n Altta yatan nörolojik sorun var mı? n Sistemik nedenler nedir? n Enfeksiyon / sepsis n Antibiyotikler – karbapenemler ve kinolonlar… Arrest / CPR n Metabolik imbalanslar (hiponatremi, üremi, hepatik ytm…) n İstanbul, Kasım 2011
Sorular: n Ne yapılmalı – yapılmamalı? n Tek nöbet sonlanmış ise diazepam VERME n En önemli nöbet tetikleyicisi: metabolik sorunlar / sepsis n Kullanılan ilaçları gözden geçir (antibiyotik) İstanbul, Kasım 2011
Sorular n Arrest / CPR sonrasında en sık myoklonik nöbetler – oldukça dirençli n Fokal nöbet: altta yatan ve yeni gelişen nörolojik sorun? n Nöbet sonrasında bilinç etkilenimi var veya artmış ise: dikkat SE!! İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus
Status Epileptikus “ 20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus “ 20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” n Konvulsif status epileptikus n Jeneralize n Basit parsiyel n Epilepsia parsiyalis kontinua İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus “ 20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” n Konvulsif status epileptikus n n Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua Nonkonvulsif status epileptikus n Jeneralize (absans) n Kompleks parsiyel İstanbul, Kasım 2011
NKSE n SE yalnızca bilinen epileptik hastada OLMAZ – şüphe gerekir… n Hafif bilinç etkilenimi SE tek belirtisi olabilir n YBÜ / acilde mutlaka EEG! Neurology 2000; 54: 340 -345; Pandian et al. , 2004; EEG İstanbul, Clin Kasım 2011 Neurosci 2004; 35: 173 -180; Crit Care Med 2007; 35: 2830 -2836; AAN 2010,
Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) n NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor Pandian et al. , 2004 n Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor Towne et al. , 2000 n NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) n %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al. , 2004 n Jeneralize konvülzif nöbet %14 -20 oranında NKSE ile devam ediyor İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) n Koma ve NKSE mortalite yüksek n Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) n Koma ve NKSE mortalite yüksek n Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil n Tanı ve tedavisi tartışmalı n Tanı koymak zor n Sürekli EEG izlemi gerekir n Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus “Klinik Bulgular” n Ajitasyon/agresyon n. Koma n Anoreksi n. Konfüzyon n Afazi/mutizm n. Delirium n Otomatizmalar n. Bulantı-kusma n Göz kırpma n. Ağlama n Katatoni n. Nistagmus İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus “Klinik Bulgular” n Perseverasyon n Göz deviasyonu n Delüzyon n Yüz atmalar n Ekolali n Bakakalma n Kişilik değişikliği n Gülme n Şarkı söyleme n Genel titremeler n Psikoz n Letarji İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” ü Belirtiler: ü EEG: ü Benzodiazepinlere yanıt: İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” ü Belirtiler: Konvülzif hareketler ü EEG: Ritmik epileptiform anomali ü Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” ? Belirtiler: Koma ü EEG: Ritmik epileptiform anomali ü Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” ? Belirtiler: Koma ? EEG: PLED, PED ü Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme İstanbul, Kasım 2011
SE Tedavisi n Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM n Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak İstanbul, Kasım 2011
SE Tedavisi n Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM n Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak!!! n Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz n Levetirasetam IV / po: 2000 mg/gün n Fenobarbital 20 mg/kg IV 50 -100 mg/dak İstanbul, Kasım 2011
SE Tedavisi n. Midazolam 0. 2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg) - 0. 05 -2 mg/kg/saat c. IV n. Propofol 1 -2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg) – 1 -15 mg/kg/saat İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus “Komplikasyon” n Hastane komplikasyonları %39 n enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik n Akut medikal hastalıkta %55 n Epilepsili hastada %22 İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus “Mortalite” n Mortalite %18 n Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 n Kriptojenik NKSE: %17 n Epileptik hastada NKSE: %6 İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus “Mortalite” n Varolan sistemik hastalık önemli n Hastanede akut komplikasyonlar önemli n Mental durum değişikliğinin derecesi önemli n EEG bulguları ile bir ilişki yok İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus “Epilepsi sekeli” n Epilepsi sekeli %43 n Tekrarlayan NKSE %29 n EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus “Kötü prognoz” û İleri yaş û Hipoksi, akut semptomatik û SE süresi û EEG’de burst supresyonların olması û EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması (PLED) İstanbul, Kasım 2011
Sonuç: n Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli n Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli n Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi prognozu iyi yönde etkiler İstanbul, Kasım 2011
Teşekkürler. . . İstanbul, Kasım 2011
- Slides: 107