Koma Hastasna Yaklam Dr Nket Yldz Manukyan Nroloji

Koma Hastasına Yaklaşım Dr. Nüket Yıldız Manukyan Nöroloji

Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en sık nöroloji konsültasyonu nedenidir. n% 85 metabolik ve sistemik neden n% 15 SSS ait neden

Bilinç Mekanizmaları ve Tanımlar

Bilinç n Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) n Sentral tegmental fasikül n Direkt afferent sistemler n (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)

Uyanıklık ve Uyarılabilirlik Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); n Talamusun IL ve CM nükleusları n Bazal ön beyin, n Hipotalamus, n Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır. İstanbul, Kasım 2011

Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil İstanbul, Kasım 2011

Bilinç Bozuklukları: Tanımlar n Koma n Bitkisel yaşam n Stupor n Akinetik mutizm n Letarji n Konfüzyon n Deliryum n Hiperkinetik mutizm n Beyin ölümü n Demans İstanbul, Kasım 2011

Etyolojide neler düşünmeliyiz?

İlk Aşamada: n Primer Amaç: n Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak n Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı n O 2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon

İlk Aşamada: n Hızlı nörolojik değerlendirme n Fokal nöroloji defisit önemli n Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir acildir) n Opioid overdozu ?

Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi n n. Hipoksi ensefalopatisi n. Hiperkapni n. Hipoglisemi n. Hiperglisemi n. Elektrolit n anormallikleri Hiponatremi Wernicke n Üremik ensefalopati n Sepsis n Hepatik ensefalopati n Hipertansif ensefalopati

Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi q Endokrin hipo/ q hiperfonksiyonu q Düşük kardiyak maruziyeti q debi, q Yaygın hipoperfüzyon q Hipovolemi, q Anemi, Toksik madde İlaç veya alkol geri çekilmesi q İlaç etkileşimi q Serotonin sendromu q Nöroleptik malign sendromu

Etiyoloji: SSS Ait Nedenler n SSS travması n İntrakranial kanama - SAK n İskemik inme n Yer-kaplayan oluşum n SSS enfeksiyonu n Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) n Demans

Muayene

Fizik Muayene n Vital bulgular: n Solunum: hiper- veya hipoventilasyon n KB: hiper- veya hipotansiton n Kan gazı: hipoksi veya hiperkarbi n Ateş – sistemik enfeksiyon n Hipotermi?

Fizik Muayene n Hastanın bilinç düzeyi ? n Pupilleri ? n Uyaranlara cevabı ? n Travma belirtileri var mı? n Koma skalasının belirlenmesi ( glaskow koma skalası v. b. )

Koma – Fizik Muayene Anahtar Noktalar n Konfüze hastada postiktal durumdan şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!! n Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! n Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!) n Koma nedeni alkol ? n (altta başka etyoloji varmı ? ) SAK – SUBDURAL ? 17

Lokalizan değeri olan klinik bulgular q İskelet kası motor yanıtları q Pupillerin çapı ve reaktivitesi q Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar q Solunum şekli

Koma skorları v Glasgow koma skoru v Dörtlü test v Hepatik koma skalası

GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4

GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor

GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement 4 6 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor

GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement 4 6 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 2 -Deserebe 1 -Yanıt yok

GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement 4 6 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 2 -Deserebe 1 -Yanıt yok

GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement 4 6 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 2 -Deserebe 1 -Yanıt yok

GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement 4 6 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 2 -Deserebe 1 -Yanıt yok

Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar İstanbul, Kasım 2011

GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement Verbal 4 6 5 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 2 -Deserebre 1 -Yanıt yok

GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement Verbal 4 6 5 4 - Spontan açık 3 - Verbal uyaranla 2 - Ağrılı uyaranla 1 - Açmıyor 6 -Emre uyma 5 -Ağrıyı lokalize 4 -Fleksör Yanıt 3 -Dekortike 5 -Oriente 4 -Dezoriente 3 -Uygunsuz cevap 2 -Homurtu 2 -Deserebe 1 -Yanıt yok

Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri

Pupiller metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: küçük, reaktif pretektal: büyük, fikse, hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: İstanbul, Kasım 2011 orta büyüklük, fikse pons: pinpoint

Pupiller Ø Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil ü Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat ü Hipoksi ü Hipotermi Ø İleri miyotik pupil ü Opiate intoksikasyonu

Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam

Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI

Kalorik testler

Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam

Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI

Komada solunum İstanbul, Kasım 2011

Beyin Sapı Bulgularının Özeti

Koma - Tanı Laboratuvar testleri : n Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama) n Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji hipoglisemi n Elektrolitler (en sık Na) n Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda kalsiyum metabolizma bozukluğu sık 40

Koma - Tanı Laboratuvar testleri : n Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli) n p. H: (salisilat zehirlenmesi, methanol) n COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi) n Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı önemli) n Trombositopeni; Kanama, sepsis n Kanama profili 41

Algoritma

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rijidite

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı evet hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı evet hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Uygun yaklaşım

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Uygun yaklaşım Acil incelemeler

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz Uygun yaklaşım Acil incelemeler

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? evet hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz Uygun yaklaşım Acil incelemeler

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır evet Beyinsapı bulguları? evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Uygun yaklaşım Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH 3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Uygun yaklaşım Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

Nedeni bulunamayan komaya yaklaşım

Sonuç: n Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli n Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli n Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi prognozu iyi yönde etkiler İstanbul, Kasım 2011