KOMA Do Dr Burcu rmeci YT Nroloji A

KOMA Doç. Dr. Burcu Örmeci YTÜ Nöroloji A. D.

Bilinç Bozukluğu ◦ Bilinç bozukluğu nedenleri; ◦ Nörojenik ◦ Metabolik, toksik ◦ Organ yetmezlikleri ◦ ◦ Kardiyolojik Solunumsal Renal Hepatik ◦ Serebral korteksin diffüz, bilateral etkilenmesi ◦ Retiküler aktive edici sistemin yaygın etkilenmesi

◦ Bilinç bozukluğu genel tıbbın en yaygın problemlerinden biridir ◦ Hastaneye başvuran hastaların %3’ü ◦ Acil servislere başvuran hastaların %20’si

Bilinç • Bilinç, çevrenin ve kendinin farkında olma durumudur, iki anatomik ve fizyolojik komponente bağlıdır • Uyanıklık • asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve diensefalon • ARAS: medulla, pons, mesensefalon, talamusta bulunur ve medulla spinalise subtalamusa, hipotalamusa, anterior talamusa ve bazal çekirdeklere uzantılar verir • Farkında olma • Bilateral serebral korteks • Bilinç; normal beyin sapındaki sistemle sağlam hemisferlerdeki nöron toplulukları arasındaki etkileşime bağlıdır • Bu etkileşimin fonksiyonel veya anatomik olarak bozulması bilinç bozukluklarına yol açar

Nörojenik Bilinç Bozukluğu Nedenleri • Supratentorial ve infratentorial kitlesel lezyonları (**NRŞ-yavaş seyir) • SVO (diffüz etkilenme) • İskemik • Hemorajik • Epileptik • Jeneralize • Status epileptikus • Konvulzif • non-konvulzif • Demiyelinizan • Akut Dissemine Ensefalomyelit • SSS enfeksiyonları • Ensefalitler, menenjit, prion hastalıkları, yavaş virüs enfeksiyonları (SSPE)

Metabolik Bilinç Bozukluğu Nedenleri - 1 • Elektrolit bozuklukları • • Hiponatremi veya hipernatremi Hiperkalsemi Hipofosfatemi Ciddi hipomagnezemi • Endokrin bozukluklar • Hipoglisemi • Non-ketotik hiperosmolar koma • Diyabetik ketoasidoz • Miksödem/ tiroid krizi • Addison krizi

Metabolik bilinç bozukluğu nedenleri -2 • Vasküler • • Vaskülit DİC Hipertansif ensefalopati Trombotik trombositopenik purpura (TTP) • Toksik Reaksiyonlar • • Ethanol İlaç aşırı dozu Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesi Kurşun, civa gibi ağır metal zehirlenmesi

Metabolik bilinç bozukluğu nedenleri 3 • Ciddi enfeksiyonlar • • Malarya Pnömoni Enfekte aletler ( sant gibi) Sistemik sepsisin neden olduğu ensefalopati • İlaç yan etkileri • • • Reye sendromu Malign nöroleptik sendrom Santral antikolinerjik sendrom Serotonin sendromu Sedatif ilaçlar

Metabolik bilinç bozukluğu nedenleri 4 • Vitamin eksiklikleri • Thiamin ( b 1 vit) eksikliği (Wernike ensefalopatisi) • Niasin eksikliği (pellagra hast. ) • Organ yetmezlikleri • • • Üremi Hipoksemi Hepatik ensefalopati Hipoksik-iskemik ensefalopati Kardiak arrest nedeni ile resusitasyon sonrası CO 2 narkozu

Metabolik bilinç bozukluğu nedenleri-5 • Hipo-hipertermi • Senkop acile başvuruların % 3’ü • En sık vazo-vagal senkop %40 • Kardiyak nedenler %22 • Hipotansiyon • Aritmi • Bradikardi • Asistoli • Açıklanamayan senkop %35 -38 • Bir yıllık ani ölüm insidansı: non-kardiyak % 2, kardiyak %24 • Psikojenik bilinç bozukluğu

Bilinç Düzeyi • Alert: Normal uyanıklık durumu • Konfüzyon: Şuurun en hafif bozukluk şeklidir, hasta uyanıktır. Dalgalıanan hafif kooperasyon güçlüğü ile beraberdir. Çevrenin tam farkında değildir, zaman ve yer oryantasyonu bozulmuştur. • Somnolans-Letarji: Hafif derecede bilinç bozukluğu ve uyku halidir. Hasta çeşitli uyaranlarla uyandırılabilir, oryanmtasyon ve kooperasyon bozulmuştur, motor emirleri yapabilir. • Stupor: Somnolanstan daha derin uyku hali vardır. Hastanın bilinci bulanıklaşmıştır. Ancak çok kuvvetli uyaranlarla uyandırılabilir, motor emirleri kısmen yapabilir veya yapamaz. • Koma: Hasta tamamen bilinçsizdir. Hareket edemez ve hiçbir uyarana cevap veremez.

Bilinç Düzeyi • Delirium: Dezoryantasyon, korku, irritabilite, duysal stimulusların yanlış algılandığı ve sıklıkla visüel halüsinasyonlarla karakterize anormal mental durumdur. Hastalar çevre ilişkisini tamamen kaybetmiş, gürültücü, konuşkan, suçlayıcı ve ajitedir. • Abulia: Spontan aktivitenin kaybı , konuşmanın azalması, apati , çevreye ilgisizlik ve sesizlik vardır. Soruları 20 -30 saniye gibi uzamış latansla cevaplar, cevaplar eksiksiz olabilir ama emosyon yoktur. Entelektüel içerik normaldir. Unilateral ön frontal lob hasarı. • Akinetik Mutizm: Vücut hareketleri minimaldir. Spontan konuşma çok azdır veya hiç yoktur. Verilen emirlere nadiren uyar veya uyamaz. “ Coma vigile- uyanık koma “ da denir. Bilateral frontal lob hasarı.

Koma Benzeri Klinik Durumlar • Locked-in Sendromu (Ventral pontin sendrom): Gerçek bir şuur bozukluğu değildir. Hasta kominikasyonu gözleriyle sağlar. Şuur açıktır ve çevrenin farkındadır. Alt kranial sinirlerde kuadropleji ile karakterize bir tablodur. • Bitkisel Hayat: Hastanın uyanık fakat farkında olamama durumudur. Serebral korteksin, derin beyin yapılarına göre daha geç iyileşmesinden veya iyileşememesinden kaynaklanır • Beyin Ölümü= ölümdür, ***derin koma hali değildir

Tanı • Hikaye, tanının en önemli öğesidir • Bilinç bozukluğu nasıl başlamış ve nasıl seyretmiş? • Subakut • Metabolik (ani hipoksi ve hipoglisemi hariç) • Kronik • Tümör, abse veya kronik subdural hematom • Hiperakut • vasküler (serebral veya kardiojenik)

Tanı • Tetikleyen bir olay var mı? • Travma, ateş, ilaç alımı, hipertansif atak? • Olay anına tanıklık eden var mı? • Aynı bulgulara sahip çevrede başka birey var mı? • Yakın zamanda bir hastalık geçirmiş mi? • Kronik bir hastalığı, alışkanlığı, ilaç kullanımı var mı? • Yakın zamanda hastada fark edilen bir değişiklik var mı? • Daha önce benzer bir durum olmuş mu? Olmuşsa ne yapılmış? • Daha önce intihar girişimi var mı? • Yanında ilaç veya kimyasal bir madde veya kutusu bulunmuş mu?

Fizik Muayene • Vital Bulgular: Ateş, nabız, tansiyon, solunum sayısı • Travma bulguları aranır (ekimoz, kırık, rinore, otore v. b. ) • İntoksikasyon bulguları aranır • Genel sistemik muayene • Sistemik hastalık bulgusu aranır • Nörolojik Muayene

Nörolojik Muayene • Mental Durum Muyenesi • Yer, zaman ve kişi oryantasyonu • konuşma • **Anlık ve uzak bellek muayenesi • Ağrıya Motor Cevap • • Emirlere uyar Hasta ağrılı uyaranı lokalize eder ve uzaklaştırmaya çalışır Dekortikasyon cevabı; Üst ekstremitede fleksiyon, altta extansiyon Deserebre cevap: Alt ve üst extremitede extansiyon • Simetrik cevap: Metabolik veya diffüz serebral patoloji. • Asimetrik cevap: fokal serebral patoloji

• Pupil muayenesi • Normalde 3 -4 mm, izokorik, orta hatta olmalı • Talamik lezyonlarda, beyin sapı patolojilerinde, opiad ve organik fosfor zehirlenmelerinde miyozis • Okulomotor sinir felci ve antikolinerjik zehirlenmelerde midriazis

• Refleks muayenesi • Refleks kaybı ve/veya patolojik refleksler • Solunum muayenesi • • • Cheyne-Stokes solunumu Santral nörojenik hiperventilasyon Cluster solunumu Apnöstik solunum Ataksik solunum

Glaskow Koma Skalası

Özel Testler • Biyokimya ve tam kan sayımı • Toksikolojik testler • CT ve MR • Lomber Ponksiyon • EEG • Anjiografi

Bilinç Bozukluğu Sonu Değerlendirme • İyi serebral güçlülük: Hasta bilinçli, çalışabilir, hafif nörolojik ve psikiyatrik problemlerine rağmen normal hayatını sürdürebilir • Orta derecede güçlülük: Hasta bilinçli, çalışabilir, ancak konuşma, bellek, entellektüel veya motor kusuru vardır • Ağır kalıcı güçsüzlük: Bilinçli ancak başkalarının yardımına muhtaç • Kalıcı bitkisel durum: Uyanık görünümdedir ancak çevresi iletişimi yoktur • Beyin Ölümü: Özel tanısal testler ve muayene ile kanıtlanan ölüm