KOLPOSKOPIJA JOS VIETA IR SVARBA GIMDOS KAKLELIO VIO

KOLPOSKOPIJA: JOS VIETA IR SVARBA GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO DIAGNOSTIKOJE Daiva Kanopienė VUOI 2014 -balandžio 10 d.

KOLPOSKOPIJOS VIETA PREVENCINĖSE PROGRAMOSE “Įdiegta” sistema • Smear: thing wrong! Citologinis (Pap) tyrimas Randami pakitimai! Kolposkopija: Kurioje vietoje pažeidimai? Histologija: Kokie pažeidimai? Nauji metodai: Skystos terpės tepinėlis: Galima nustatyti ŽPV DNR testas: Aukštos rizikos tipai! ŽPV vakcinacija: Apsauga nuo 16 & 18 tipų Kolposkopijai kasmet nukreipiama: • iki 3 mln. moterų JAV • iki 124 tūkst. moterų Anglijoje • Lietuvoje - ?

KOLPOSKOPIJA Beveik nepakito nuo 1925 m. • Subjektyvus metodas • Reikalauja specialaus profesinio pasiruošimo

KOLPOSKOPIJOS IŠŠŪKIAI • Jautrumas - 55 – 65% Plataus masto ALTS tyrimas JAV parodė 56% jautrumą nustatant CIN 3 Solomon D. AJOG, 2003 (ALTS grupė) • Specifiškumas – 70 – 90% • Sudėtinga nustatyti net vėžinius pažeidimus 21% gimdos kaklelio vėžių turi prastą kolposkopinę išraišką Massad SL ir bendr. , Gyn Onc 2003

Gimdos kaklelio kolposkopinių vaizdų interpretavimas (2011 m. IFCPC rekomendacijos) Bendras įvertinimas v Tinkamas vertinti v Netinkamas vertinti (nurodyti priežastį) uždegimas kraujavimas randai v Plokščiojo ir cilindrinio epitelio ribos pilnai matomos iš dalies matomos nematomos v Transformacijos zonos tipas 1 tipas – egzocervikse ir pilnai matoma 2 tipas – dalinai endocervikse, bet pilnai matoma 3 tipas – pilnai nematoma

Gimdos kaklelio kolposkopinių vaizdų interpretavimas (2011 m. IFCPC rekomendacijos) Normalūs kolposkopiniai radiniai v Originalus daugiasluoksnis plokščiasis epitelis brandus atrofiškas v Cilindrinis epitelis ektopija/ ektropionas v Metaplastinis plokščiasis epitelis Naboti cistos atviri liaukų latakai v Deciduozė nėštumo metu

Gimdos kaklelio kolposkopinių vaizdų interpretavimas (2011 m. IFCPC rekomendacijos) Nenormalūs (patologiniai) kolposkopiniai radiniai Bendri principai: IV v Pažeidimo lokalizacija T-zonos viduje T-zonos išorėje III lokalizacija pagal laikrodžio rodyklės poziciją v Pažeidimo plotas pažeistų gimdos kaklelio kvadrantų skaičius procentinis gimdos kaklelio pažeidimo įvertinimas I II

Gimdos kaklelio kolposkopinių vaizdų interpretavimas (2011 m. IFCPC rekomendacijos) Nenormalūs (patologiniai) kolposkopiniai radiniai I laipsnis nežymūs pakitimai v Švelnus acto rūgšties išbalintas epitelis v Nelygūs, geografiniai kraštai vŠvelni mozaika vŠvelni punktacija

Gimdos kaklelio kolposkopinių vaizdų interpretavimas (2011 m. IFCPC rekomendacijos) Nenormalūs (patologiniai) kolposkopiniai radiniai II laipsnis žymūs pakitimai v Grubus, acto rūgšties išbalintas epitelis v Greitai išryškėja acto rūgšties pabalimo efektas v Aštrūs grubūs kraštai v Grubi mozaika v Grubi punktacija

Gimdos kaklelio kolposkopinių vaizdų interpretavimas (2011 m. IFCPC rekomendacijos) Nenormalūs (patologiniai) kolposkopiniai radiniai Nespecifiniai radiniai v Leukoplakija (keratozė, hiperkeratozė) v Erozija v Liugolio (Šilerio) mėginys: nusidažęs/nenusidažęs

Gimdos kaklelio kolposkopinių vaizdų interpretavimas (2011 m. IFCPC rekomendacijos) Radiniai, kuriais remiantis galima įtarti invazinį vėžį v Netipiškos kraujagyslės v Papildomi požymiai: ütrapios kraujagyslės ünelygus epitelio paviršius üegzofitiniai pažeidimai ünekrozė, išopėjimai

Gimdos kaklelio kolposkopinių vaizdų interpretavimas (2011 m. IFCPC rekomendacijos) Įvairūs radiniai v Įgimta transformacijos zona v Kondilomos v Polipai (endocervikso/egzocervikso) v Uždegimas v Stenozė v Įgimtos anomalijos v Gydymo pasekmės v Endometriozė

Indikacijos kolposkopijai, esant pakitimams Pap tepinėlyje Kolposkopijos metu: • Radiniai turi būti vertinami vienodai, remiantis 2011 m. IFCPC rekomendacijomis • Rekomenduojama atlikti 2 ir > biopsijų iš įtartinų vietų ALTS tyrimo duomenys parodė, kad CIN 2+ nustatymo jautrumas, esant Pap atsakymui LSIL: – atliekant 1 biopsiją - 68. 3% – atliekant 2 biopsijas - 81. 8% • Endocervikalinis kiuretažas (ECC) turi būti atliekamas: – kai nematoma transformacijos zona bei Pap tepinėlio metu randama AGC ląstelės – moterims, kurioms virš 45 m. ir Pap atsakymas HSIL, ASC-H • Rutininis ŽPV – DNR tyrimas visoms, kurioms atliekama kolposkopija, nėra rekomenduojamas

Indikacijos kolposkopijai, esant pakitimams Pap tepinėlyje ASC-US / LSIL: • Kolposkopija rekomenduojama toms moterims, kurioms ASCUS/LSIL persistuoja ar ASCUS atveju nustatoma ŽPV(+) • Visi kolposkopijos metu rasti pakitimai turi būti bioptuojami: – ASC-US atveju CIN 2+ dažnis iki 10%; CIN 3+ iki 6%* – LSIL atveju CIN 2+ dažnis iki 17%; CIN 3+ iki 12% • Jei pakitimų kolposkopijos metu nerandama, tuomet turėtų būti paimta biopsija iš transformacijos zonos (T-zonos) * Arbyn M, and other. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004; 96(4): 280– 93

Indikacijos kolposkopijai, esant pakitimams Pap tepinėlyje ASC-H / HSIL: • Visoms moterims, kurių Pap atsakyme ASC-H /ar HSIL, rekomenduojama atlikti kolposkopiją • Biopsija turi būti paimta iš visų matomų pakitusių zonų kolposkopijos metu • Moterims, kurių Pap atsakymas ASC–H, o kolposkopijos metu pakitimų nerandama, pirmenybė diagnostinei ekscizinei procedūrai nėra teikiama • Jeigu Pap atsakymas HSIL, o kolposkopijos metu pakitimų nerandama, teikiama pirmenybė diagnostinei ekscizinei procedūrai

Indikacijos kolposkopijai, esant pakitimams Pap tepinėlyje AGC / SCC • Pap tepinėlyje radus AGC (AGC-NOS, AGC-N, AIS) būtina atlikti kolposkopiją • Visoms moterims, radus AGC, turi būti atliekamas endocervikalinis kiuretažas (EEC) • Moterims virš 35 metų amžiaus ir/ar esant anamnezėje nereguliariam kraujavimui, rekomenduojama endometriumo biopsija • Moterims, Pap tepinėlyje radus AGC, o kolposkopijos metu nenustačius pažeidimų, rekomenduojama atlikti diagnostinę ekscizinę procedūrą • Moterims, kurioms Pap tepinėlyje įtariama karcinoma, esant ar nesant matomiems pažeidimams gimdos kaklelyje, turi būti atlikta kolposkopija bei tikslinės biopsijos

Indikacijos kolposkopijai, esant pakitimams Pap tepinėlyje Nėštumo metu: • Radus Pap tepinėlyje ASC–US /ar LSIL, citologinis tepinėlis turi būti pakartotas praėjus 3 mėnesiams po gimdymo • Radus Pap tepinėlyje HSIL, ASC-H/ar AGC, kolposkopija turi būti atlikta 4 savaičių bėgyje ir vertinti turi patyręs ekspertas • Endocervikalinis kiuretažas (ECC) neturi būti atliekamas • Jei įtariama CIN 3 / ar karcinoma, galima atlikti gimdos kaklelio biopsiją (klinikiniai tyrimai rodo, kad biopsija nėštumo metu nėra pavojinga*) * Kohan S, Beckman EM, Bigelow B, Klein SA, Douglas GW. The role of colposcopy in the management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. J Reprod Med 1980; 25(5): 279– 84.

Dy. SIS - NAUJOVIŠKA INOVATYVI KOLPOSKOPIJA Dy. SIS integruoja aukštos raiškos skaitmeninę kolposkopiją: Molekulinis vaizdavimas Naudoja specifinę audinio-žymens sąveiką Spektrinis vaizdavimas Naudoja specifinius spalvų spektrus ryškesniam vaizdavimui Dinaminis vaizdavimas Kaupia ir analizuoja audinio spalvos pokyčius per laiko intervalą In vivo kolposkopijos praktika nesikeičia

Dy. SIS KOLPOSKOPAS Gimdos kaklelis paveikiamas 3% acto rūgštimi – siekiant displastinio epitelio pabalimo efekto

Dy. SIS KOLPOSKOPIJA Acto rūgštis užpurškiama tolygiai ir vienu metu

Dy. SIS: Didelės skiriamosios gebos skaitmeninis kolposkopas Morfologinių sąvybių vizualizacija (žalios spalvos filtras)

Dy. SIS: Didelės skiriamosios gebos skaitmeninis kolposkopas Morfologinių sąvybių vizualizacija (skaitmeninis patobulinimas)

Dy. SIS: pabalimo efektas ir Dy. SIS žemėlapis Aukštos rezoliucijos vaizdai fiksuojami, sujungiami ir analizuojami

Dy. SIS žemėlapis Labai stipri Švelni Vidutinio sunkumo Stipri

Dy. SIS žemėlapis Vaizdas prieš acto rūgštį Vaizdas po 150” Vaizdas 60” vėliau Dy. SIS žemėlapis

KLINIKINIAI TYRIMAI N=308 moterys) – • perspektyvinis • palyginamasis • trys klinikos: dvi Londone viena Atėnuose Dy. SIS 63% > CIN 2+ negu įprastinė kolposkopija Kolposkopija Dy. SIS jautrumas > negu įprastinės kolposkopijos Dy. SIS Histologija Soutter et al, Dynamic spetral imaging: improving colposcopy, Clinical Cancer Research 2009 79% 49% Įprastinė kolposkopija Dy. SIS

KLINIKINIAI TYRIMAI N=275 moterys) – • perspektyvinis • palyginamasis • trys klinikos Nyderlanduose Jautrumas nustatant CIN 2+: • Kolposkopijos - 55% (95% CI 44– 65) • Dy. SIS – 79% (95% CI 70 -88) Kolposkopija Įprastinė kolposkopija + Dy. SIS = jautrumas 88% (95% CI 82 -95) Dy. SIS Histologija Louwers, et al, Dynamic Spectral Imaging Colposcopy: Higher sensitivity for detection of premalignant cervical lesions, BJOG 2011 79% 88% 55% Įprastinė kolposkopija Dy. SIS Įprastinė kolposkopija + Dy. SIS

REZULTATAI VUOI 135 58 43 • Dy. SIS kolposkopija atlikta VUOI (2012 m. balandžio mėn. – 2013 m. gruodžio mėn. ) • Atliktos biopsijos (įtariant CIN 2+) • Histologiškai patvirtinta CIN 2+

Dy. SIS tyrimo jautrumas (nustatant CIN 2+) - 74% REZULTATAI VUOI (95% CI 63 -85) Dy. SIS N=58 Histologiškai patvirtinta CIN-0* CIN-1 CIN-2 CIN-3/Ca in situ N=58 8 7 14 29 N=58 8 7 43 % 13. 7% 12. 1% 74. 1% CIN-O*- metaplazija, cervicitas, atrofija

Dy. SIS TRŪKUMAI 6 moterims nepatenkinamas gimdos kaklelio vaizdas dėl vaginalinių šaukštų dydžio ir fiksavimo prie aparato 5 moterims kolposkopijos metu nepilnai matoma transformacijos zonos Acto rūgšties testas gali būti atliekamas tik vieną kartą tos pačios apžiūros metu

AČIŪ UŽ DĖMESĮ