KOLOREKTAL KANSERLER Yrd Do Dr Murat Kalayc Genel

KOLOREKTAL KANSERLER Yrd. Doç. Dr. Murat Kalaycı Genel Cerrahi Anabilimdalı

Kalın barsaklar, valvula ileoçekalisten anüse kadar uzanır. Çekum, appendiks, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumu içerir.

İleumun kalın barsağa açıldığı kısımda valvula ileoçekalis vardır. Bu düzeyin altında kalan kısma çekum, üstünde kalan kısma ise çıkan kolon denir. Çekum kalın barsağın en geniş ve duvarları en ince yeridir.

Çıkan kolon ön, iç, ve dış yüzleri periton ile örtülüdür. Arka kısımı, karın arka duvarı ve sağ böbreğin alt kutbu ile temas halindedir. Çıkan kolon karaciğerin altına gelince keskin bir köşeyle sola aşağıya doğru dönerek flexura hepaticayı oluşturur. Fleksura hepatika arkada sağ böbrek alt kutbuyla komşudur. Transvers kolonun ilk 10 -12 cm. lik kısmının ön yüzü periton ile örtülüdür. Arka tarafı sırasıyla sağ böbrek, duedonumun inen parçası ve pankreas başına yapışıktır. İlk 10 -12 cmlik kısmından sonra tranvers kolonun tamamı periton ile örtülüdür

• Daha sonra transvers kolon solda flexura linealisi oluşturur. Fleksura linealis arkada sol böbreğin ön yüzü ile direk temas halindedir. • Ligamentum phrenocolicum ile diyafragmaya bağlıdır

İnen kolon ön yüzü periton ile örtülüdür. Arka yüzü ise sol böbrek m. quadratus lumborum ve m. transversus abdominis ile komşudur. İnen kolon aşağıya ve içe doğru inerek crista iliaca hizasına gelir. Burada sigmoid kolon adını alır. Sigmoid kolon sol crista iliaca kenarından başlayıp 3. Sakral vertebra hizasına kadar uzanır. Sakrumun 3. parçası önünde rektum ile birleşir. Periton sigmoid kolonun her tarafını sarar. Ortada bir mezokolon teşkil eder.

KOLONUN ARTERLERİ • Kolonun sağ yarısını A. mesenterica superior, sol yarımını ise A. mesenterica inferior besler.

• A. mesenterica superior sırası ile A. İleocolica, A. colica dextra ve A. colica mediayı verir. • A. İleocolica; appendiks ve ileumun son kısımları ile çekumu besler. • A. colica dextra; çıkan kolonu besler. A. colica media ile anastomoz yapar. • A. colica media ise hepatik fleksura ile transvers kolonun sağ yarısını besler.

• A. Mesenterica inferior ilk önce a. colica sinistra dalını daha sonra a. sigmoideayı ve en sonunda a. haemorrhoidalis superioru verir. • A. Colica sinistra transvers kolonun sol yarısını fleksura linealisi ve inen kolonu besler. • A. Sigmoidea inen kolonu ve sigmoid kolonu besler. • A. Haemorrhoidealis superior A. Haemorrhoidealis media ve inferior ile anastomoz yapar.

Kolon çevresini paralel olarak izleyen birbiri ile ağızlaşan ana artere Drummond’un ana arteri denir. Bundan çıkan ve dikey olarak kolona gelen küçük damarlara vasa recta denir

KOLONUN VENLERİ Sağ kolonun venleri vena mesenterica superioru oluştururlar ve pankreas boynu arkasında vena linealis ile birleşerek vena portayı oluştururlar. Sol kolonun venleri vena mesenterica inferioru oluşturur ve vena linealise dökülür

KOLOREKTAL KANSERLER n n n GİS in en çok rastlanılan tümörleridir. Erkeklerde akciğer kanserinden, kadınlarda meme kanserinden sonra en sık rastlanılan kanser grubudur. Desendan kolonda yerleşime eğilim İnfiltran ve invazif özellik Genetik geçiş Familial Adenomatöz Polip (FAP) olanda kolon Ca riski yüksek

n n Polipozis olmadan da Herediter kolorektal Ca gelişebilmektedir (HNPCC) HNPCC de tm in %70 i sol flexura nın proximalinde 50 yaşından sonra görülme sıklığı giderek artar, 80 yaşında maksimum olur. Ortalama yaş erkeklerde 63, kadınlarda 62 dir

ETYOLOJİ 1) Genetik faktörler: Genetik geçişle ilgili kesin bulguların olmamasına rağmen otozomal dominant geçen herediter sendromlarının predispozan olduğu kesindir. Bunlar: n Familial polipozis koli n Gardner sendromu n Turcot sendromu n Peuts-Jeghers sendromu n Lynch Sendromudur

2) Diyet: Hayvansal gıdalardan ve yağdan zengin, lifden fakir diyet. n Sigara, alkol kullanımı. n Yüksek kolesterol düzeyleri n Sedanter yaşam. n 3) Coğrafya: Gelişmiş ülkelerde gelişmekte olan ülkelere göre daha fazla görülür.

n n Ayrıca 45 -50 yaş üzerinde olanlar Anne, baba kardeş gibi yakın aile bireylerinde kolorektal kanser veya kolon polipleri olanlar. Uterus, over veya meme kanseri olan kadınlar Ülseratif kolit veya Crohn gibi İBH olanlar risk altındadır.

Makroskobik olarak 1. Polipoid (daha çok sağda) 2. Skiröz / Annüler (daha çok solda) 3. Ülseratif

Kolorektal Ca Yayılım Yolları 1. LENFATİK En sık Lenfatik yayılım 2. HEMATOJEN 1. KC 2. AC 3. DİREK İNVAZYON Tam kata ulaşmış 4. İMPLANTASYON gösterirler (%25 - %40 ) invazyonlu hastaların yarısında LN met var

TNM Sınıflaması n n n n n Tis karsinoma in situ T 1 submukoza invazyonu T 2 m. propria invazyonu T 3 subseroza/perikolik doku invazyonu T 4 seroza/komşu organ invazyonu N 1 perikolik/perirektal 1 -3(+) LN N 2 4/+ LN tutulumu N 3 damar çevresinde (+) LN M 1 Uzak metastaz

EVRELENDİRME n n Evre I : T 1 N 0 M 0 / T 2 N 0 M 0 (DUKES A) Evre II : T 3 -4 N 0 M 0 (DUKES B) Evre III: T 1 -4 N 1 -3 M 0 (DUKES C) Evre IV : T 1 -4 N 1 -1 M 1 (DUKES D)

Modifiye Dukes(Astler-Coller) Sınıflandırması n n n Evre A : Evre B 1: Evre B 2: Evre C 1: Evre C 2: Evre D : mukozaya lokalize tm Tm m. proriayı aşmamış, LN(-) TM m. propriayı aşmış, LN(-) B 1+LN(+) B 2+LN(+) Uzak metastaz

Duke Sınıflamasına göre Prognoz n 5 yıllık yaşam süreleri : A : 80% B 1 : 65% B 2 : 43% C 1 : 53% C 2 : 15% D : 0%

Klinik n n n Rektosigmoidal tm’de ilk belirti dışkılama adetlerindeki değişiklik, konstipasyon/ishal, rektal kanama, tenesmus Sol: Obstrüksiyon(kolonda obst. en sık nedeni), kolik tarzda ağrı Sağ: Gizli kanama, demir eksikliği anemisi Geç dönem: Kilo kaybı, abdominal kitle, fistülizasyon, perforasyon, peritonit Komplikasyon: en sık ileus, perforasyon(prognozu en kötü), fistül

Tanı n n n Rektal tuşe (40 yaşdan itibaren) Proktosigmoidoskopi Fleksible sigmoidoskopi(asemptomatik kişilere 50 yaşından itibaren 5 yılda bir tarama amaçlı) GGK Kolonoskopi, biopsi( GGK+, adenomatöz polip öyküsü, kolorektal ca aile öyküsü, FAP veya UC öyküsü, sigmoidoskopide adenematöz polip saptandığında). Kolorektal ca’lı 40 yaş altı genç hastanın 1. derece akrabaları 25 yaşından itibaren kolonoskopi ile taranmalıdır. HNPCC’li hastaların aile üyeleri 18 yaşından itibaren 2 yılda 1 veya kanserli en genç üyenin tanı yaşından en az 5 yıl önce kolonoskopi yapılmalıdır.

Çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi: 1 cm den büyük polipleri saptamakta hassas. Polipoid lezyonlar lümen içine uzanmış kitle, skiröz lezyonlar elma yeniği görüntüsünde. * AC grafisi ve Batın BT: Evrelendirmede ve metastas * Endorektal USG: rektal ca da lokal yayılımı gösterir. * CEA, CA 19 -9: Postop izlem

Tedavi n n Cerrahi: Primer lezyonun yeterli normal doku sınırlarıyla çıkartılması, barsak devamlılğının sağlanması Kemoterapi

n n n Seçilecek yöntem tümörün lokalizasyonuna göre değişir Evre I ve II cerrahi rezeksiyon yeterli olabilir Sağ hemikolektomi: Çekum, çıkan kolon, hepatik fleksur, transvers kolonun sağ kısmı Sol hemikolektomi: Transvers kolonun sol yarısı, splenik fleksür ve inen kolon Sigmoid rezeksion: Sigmoid kolon ca Ant. rezeksion+anostomoz: Rektosigmoid