KOLOREKTAL KANSERLER Prof Dr Mustafa NCEL Bu dersin

KOLOREKTAL KANSERLER Prof Dr Mustafa ÖNCEL

Bu dersin Amaçları • Kalın bağırsak anatomisi • Kalın bağırsak kanserleri (CRC) oluşumunda risk faktörleri • CRC yerleşim bölgeleri ve tanısı • CRC patolojik çeşitleri ve evreleme • CRC tedavisi

• ÖNCE BİRAZ ANATOMİ…

Kolon • • • İleumdan başlayıp rektuma kadar uzanır. Boyu 85 – 110 cm Çekum çapı 7. 5 -8. 5 cm Sigmoid kolon çapı 2. 5 cm İntraperitoneal kısım – Çekum – Transverse kolon – Sigmoid kolon • Retroperitoneal Kısım – Çıkan kolon – İnen kolon – Hepatik ve splenik flexuraların arka yüzü

Epidemiyoloji • Gastrointestinal sistemin sık görülen kanserleridir. • Kadınlarda memeden sonra ikinci, erkeklerde ise akciğer ve prostattan sonra üçüncü sıradadır. • ABD’de görülme sıklığı • ♀ %5. 8 ♂ %6. İnsidans yüzbinde 54. 1 – Kansere bağlı 3. ölüm nedeni • ♀ AC ve meme ♂ AC ve prostat • Ülkemiz verileri • Kolon ve rektum kanseri insidans ♀ yüzbinde 12. 5, ♂ yüzbinde 18. 2 • Sıklık ♀ %2. ♂ %4. • İleri yaşta daha sık (60 -80 arası) – %6 -8’i 40 yaş altında

Epidemiyoloji • Rektum kanseri erkeklerde kolon kanseri ise kadınlarda biraz daha sıktır. • Sosyoekonomik düzeyle korele • Genellikle yaşlı kişilerde görülür. • Kolorektal kanserlerin % 6 -8’i 40 yaş altı insanlarda ortaya çıkmaktadır. • Ailesel ya da kalıtsal olanlarda ortaya çıkış daha erken olabilir.

Kolon kanseri: Dünyada görülme sıklığı

Kolorektal Kanser Neden Olur? • Genetik Etkenler • Çevresel Etkenler

• 75 % Sporadik • 25 % risk taşıyan insanlarda – 15 % - 25 % aile öyküsü olanlar – 4 % - 7 % HNPKK – 1 % FAP – 1 % İBH

• Temel oluşturan bazı genetik hastalıklar şunlardır: 1 -Lynch sendromu (I-II) (nonpolipozıs kalıtsal kolon kanseri ) 2 - Familial adenomatozis polipozis 3 - Diğer polipozis sendromları 4 - Akkiz somatik genetik defektler

Risk Faktörleri – Yaş: en önemli risk faktörü – Beslenme • Hayvansal yağ ve proteinden zengin, liften fakir aşırı yağlı diyet, hazır gıda. Yüksek doymuş yağlı besinler, yanmış hayvansal yağlar, az lif, az yeşillik, – Karsinojenler (safra asiti, üre, alkol, katkı maddeleri, radyasyon) – Prekanseröz Lezyonlar-İnflamasyon ve enfeksiyon (Ülseratif Kolit, Crohn Hastalığı) – Şişmanlık – Egzersiz azlığı

Kolon kanseri ve yağ tüketimi ilişkisi

POLİP 1 - Non-neoplastik polipler 2 - Neoplastik polipler (adenomlar)

Polipler • Adenomatöz polipler – En riskli %30 ile villöz adenom – Kanser riski • Polip sayısı, • çapı, – <1 cm risk <%1, >3 cm risk %30 • histolojik tipi

Patogenez-Adenom Karsinom Sekansı Kolorektal Karsinogenezis Modeli K-ras AP C Normal Epitel Erken Adenom h. MSH 2 h. MLH 1 Geç Adenom Metilasyon bozuklukları Displazi Evresi TGF- DC p 53 C Kanser Metastatik Kanser Genomik Karışıklık

Sporadik Kanser • Kolorektal kanser olgularının % 85’ini oluşturmaktadır. • Adenom karsinom ardışıklığı • Bu olgularda genetik bir mutasyon tespit edilmemesine karşın 1. derece akrabalarda görülme riski 3 ile 9 kat arasında değişmektedir.

Familial Adenomatöz Polipozis (FAP) • • • Otozomal dominant Neoplazilerin %1’ni oluştur Tedavi edilmez ise mutlaka malignleşir. Adenomatozis coli (APC) geninde bozukluk %10 -20 sinde spontan mutasyon anomalisi var

Herediter nonpolipozis kolon Kanseri • HNPCC veya Lynch sendromu • Otozomal dominant geçiş göstermektedir. • Bu hastalıkta Amsterdam Kriterleri kullanılmaktadır: – Akrabalarda en az 3 kişide histolojik olarak verifiye edilmiş Kolorektal kanser bulunması – Akrabalardan birinin 1. dereceden yakını olması. – En az 2 jenerasyonu etkilemesi. – En az birinde kolorektal kanserin 50 yaşından önce ortaya çıkmış olması.

Herediter nonpolipozis kolon Kanseri • DNA’nın tamir genlerinde bozukluk: Mikrosatellit instabilite • Sağ kolon segmentlerinde tümör daha sıktır • Senkron tm (olguların %20’sinde). Tümörler sıklıkla az differansiye, müsin içeren, yüzük hücrelidir. • Sporadik kanserlere nazaran daha iyi prognoz göstermektedir. • subtotal kolektomi tercih edilen bir tedavi yöntemidir. • 18 yaşından itibaren veya ailede en küçük kanser olgusunun yaşından 5 yıl önceki yaşta 1 -2 yılda bir kolonoskopi

Herediter nonpolipozis kolon Kanseri • HNPCC – İlave olarak endometrium, over, üriner tract, ince barsak, mide kanserleri sık • Takip: – Yıllık pelvik muayene – Ovarian USG + endometrial aspirasyon biopsisi • Profilaktik TAH+BSO

Prekanseröz Durumlar-IBH • Ülseratif kolit olgularında kanser gelişme riski yıllar boyunca artar • Displazi mevcut ise kanser gelişme riski % 30’ları bulmaktadır. • Ülseratif kolit zemininde gelişen kanserler daha ilerlemiş tümörlerdir (Olguların % 35’i Evre III ve IV tümörlerdir). • Crohn hastalığında da artmış bir kanser riski mevcuttur. • Crohnda gelişen kanser sıklıkla darlık bölgelerini seçer.

TÜMÖR PATOLOJİSİ KRK’lerin %95 ini adenokarsinomlar oluşturur. Kolorektal Kanser Sınıflaması A- Epitelyal Tümörler Adenokarsinoma Müsinöz adenokarsinoma Taşlı yüzük hücreli karsinoma Squamöz hücreli karsinoma Adenosquamöz karsinoma B- Endokrin Tümörler Karsinoid Tümörler C-Non-Epitelyal Tümörler Leiyomiyosarkoma Kaposi sarkomu Diğerleri D- Malign Lenfomalar E- Sekonder Tümörler

Makroskobik özellikler • • • Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)/polipoid- intraluminal Ülseratif – intramural Diffüz infiltratif (linitis plastika)- hafif endofitik Annüler – Duvarı çepeçevre tutup lümeni daraltan Müsinöz – mukus dolu kistik alanlar Proksimal kolon – ekzofitik Transvers ve inen kolon – endofitik ve annüler

Histopatolojik Sınıflama • Gland benzeri yapılar tümörün; – %95’ini oluşturuyorsa İyi diferansiye (grade I) – %50 -95’ini “ Orta d. diferansiye (grade. II) – %5 -50’sini “ Az diferansiye (grade III) – <%5 İndiferansiye • Müsinöz ve taşlı yüzük hücreli az diferansiye (grade III) gruptadır

Yayılım • Lokal yol: transmural olarak çevre dokulara yayılım – Rektum: Mesane, vajen, sakrum – Kolon: İnce bağırsak, jinekolojik orhanlar, üreter Perforasyon; Karsinomatozis peritonei; yerçekimine bağlı over yayılımı (Krukenberg) • Lenfatik yol – – Epikolik, Parakolik, İntermedial, Principal • Hematojen • İntralüminal

ANATOMİK DAĞILIM • • • Assending kolon %18 Transvers kolon %9 Desending kolon%5 Sigmoid kolon %25 Rektum %43 • Son yıllarda sağ kolon kanseri oranı artmaktadır

Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları Erken Kanser Dönemi Hiç bulgu vermez Hafif karın ağrısı Gazlanma, şişkinlik

Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları Sağ kolon Künt karın ağrısı Kanama (dışkıda gizli kan) ve anemi daha ön plandadır Kilo kaybı Sağ alt kadranda kitle %10 Bağırsak alışkanlıklarında belirgin değişikliğe yol açmaz

Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları Sol kolon Barsak alışkanlığında değişme Makattan kanama Tıkanma %30 Karnın alt kadranlarda ağrı Barsak alışkanlıklarında değişiklikler kırmızı renkli rektal kanamalar

Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları İleri dönem/Rektum Barsak alışkanlığında değişme Makattan kanama Tenesmus, Kalibre incelmesi, yetersiz boşalma, müküs deşarjı, dolgunluk hissi, pelvik ağrı

AKUT TABLO • Akut semptomlar ilk belirti olabilir – Obstrüksiyon – Perforasyon – Kanama • • % 10 hasta tam tıkanma ile başvurur. Akut batın Fekal peritonit ve sepsis Pneumatüri, fekal vasıfta vajinal akıntı Sarılık, kaşıntı ilk belirtiler olabilir. Asit, overlerde büyüme Akciğer grafisinde metastatik nodüller

Kolorektal Kanserde Tanı • Öykü (aile hikayesi, barsak alışkanlığında değişme, kanama, müküs deşarjı, tenesmus, halsizlik, zayıflama, solukluk, efor kapasitesinde azalma, düşme. . . ) • Fizik Muayene (solukluk, zayıflık, KC, karında kitle, inguinal LAP) • Parmak muayenesi (kan, müküs, ST, kitle) • Kolonoskopi (polip, kanser, diğer kanama nedenleri, darlık, bx)

TANI YÖNTEMLERİ • • • Dijital muayene Kolonoskopi Proktosigmoidoskopi Fleksible sigmoidoskopi Kontrastlı çalışmalar BT MRI PET Gizli kan taramaları CEA CA 19 -9

Kolorektal Kanserde Tanı • Parmak muayenesi ile %10 -30 tanı konur.

Kolorektal Kanserde Tanı-Kolonoskopi • • Hem diagnostik hemde terapatik girişimdir. Rijit Rektosigmoidoskop ile %25’i tanınır. Fleksibl sigmoidoskop ile tanı %50’dir. Kolonoskop ile %90’ı saptanabilir. – Barsak temizliği gerekir. – Küçük polip ve kanserlerin tanısında başarılı. – Biyopsi ve polipektomi ile tanı ve tedavi edilebilir.

Kolorektal Kanserde Tanı • Abdominal BT (kitle, duvar kalınlaşması, çevreye invazyon, LAPler, KC metastazı) • Çift kontrast kolon grafisi (kitle, omuz işareti, yenmiş elma manzarası, rijidite, çift kontur, darlık, obstrüksiyon)

BARYUM ENEMA • >1 cm poliplerde duyarlılık %90 • Fleksible sigmoidoskopi ile beraber polipektomi ve kanser cerrahisi sonrası hastaları uzun dönem takibinde • Kolonoskopiyi tolere edmeyen hastalarda iyi bir alternatiftir. (F. sigmoideskopi ile) • Perforasyon %0. 02 dir.

CT • Batın ve pelvis içi metastazları gösterebilir • Kontrast madde ile üriner trakt değerlendirlir • Postop ileri dönemlerde CEA ile birlikte nüks kanser değerlendirimesinde önemlidir. • CT’ye kombine edilmiş anjiogram(dinamic imaging) ile karaciğerin vaskuler anatomisinin ve metastazın değerlendirilmesinde sensitivitesi %95 dir • Rektal duvar invazyonunu göstermede doğruluğu %90

MRI • Rektum yerleşimli tümörlerde kullanılır • T evresi ve lenf nodu durumunu gösterir • T 1 ve T 2 kanser ayırımını, normal doku ve fibrotik skardan ayırımında yararlıdır • Karaciğerdeki tümörlerde CT’den daha sensitiftir.

Kolorektal Kanserde Tanı • Pelvik MRI • Abdominal MRI

Kolorektal Kanserde Tanı • Sanal kolonoskopi • ERUS (rektumda mukoza ve altına invaze kitle, LAP)

Kolorektal Kanserde Evreleme • • Abdominal USG CEA (postop dönemde yükselen CEA) Akciğer grafisi, toraks BT (Akciğer metastazı) PET/CT İVP Laparoskopi İntraoperatif USG

Evreleme • Neden Evreleme Yapılır? – Yayılımın derecesini belirlemek – Tedaviyi belirlemek – Sağkalımı ve sonuçları tahmin etmek – Farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri karşılaştırmak

Evreleme • En sık TNM sistemi kullanılır • T tümör; N lenf nodu evresidir • Çeşitli aşamalarda yapılır – Görüntüleme ile (Ameliyat öncesi) • Örneğin T 3 N 0 – Patolojik sonuç • Örneğin p. T 2 N 1 – Verilen neoadjuvant tedavi sonrası patolojik sonuç • Örneğin yp. T 3 N 1

TNM EVRELEMESİ Tx : Tümör gösterilemiyor T 1 : Tümör submukozaya ulaşmış T 2 : Tümör adeleye ulaşmış (Muskularis propria) T 3 : Tümör subserozaya veya peritonla kaplı olmayan perikolik veya perirektal dokulara ulaşmış • T 4 : Tümör serozayı atlamış , komşu doku ya da organları tutmuş • •

TNM EVRELEMESİ • N 0 : Lenf bezi tutulmamış • N 1 : 1 -3 adet lenf nodu tutulumu • N 2 : 4 veya daha fazla lenf nodu tutulumu • M 1: Uzak metastaz

Mukoza Submukoza Muskularis Seroza Lenf nodları Karaciğer Akciğerler Uzak Metastazlar TNM evresi Tanım T 1 N 0 M 0 Submukozayı geçmeyen infiltrasyon T 2 N 0 M 0 Kas tabakası tutulumu; kolon duvarı infiltrasyonu yok ve lenf nodu tutulumu yok T 3 -4 N 0 M 0 Kolon duvarına yayılım; lenf nodu tutulumu yok T 2 N 1 M 0 Kas tabakası tutulumu; kolon duvarı infiltrasyonu yok; lenf nodu tutulumu T 3 -4 N 1 M 0 Kolon duvarına yayılım; lenf nodu tutulumu TXNXM 1 Uzak metastazlar

Evreleme • DUKES EVRELEMESİ : • Kolon duvarı katları ve mezenter lenf nodları yayılımı gözönüne alınarak yapılan evrelendirme • Kolon duvarı yayılımı ve LN durumu • Dukes: – Dukes A: Duvarda sınırlı – Dukes B: Duvarı aşmış, bölgesel LAP yok – Dukes C: Bölgesel LAP – Dukes D: Uzak metastaz

• DUKES (ASTLER–COLLER MODİFİKASYONU) A B 1 B 2 C 1 C 2 D : Submukozaya ulaşmış tümör : Muskularis (+) , Lenf nodu (-) : Seroza (+) , Lenf nodu (-) : B 1 + N 1 : B 2 veya N 2 : Uzak metastaz

EVRELEME SARKOMA, LENFOMA VE KOLON VEYA APENDİKSİN KARSİNOİD TÜMÖRLERİ HARİÇ EVRE TNM DUKES ASTLER-COLLER ____________________ I T 1 No. Mo A T 2 No. Mo B 1 II A T 3 No. Mo B 2 II B T 4 No. Mo_____B______B 3____ IIIA T 1 -2 N 1 Mo C C 1 IIIB T 3 -4 N 1 Mo C 2/C 3 IIIC T 1 -4 N 2 M 0 C C 1/C 2/C 3 IV T 1 -4 N 1 -2 M 1 - D

CRC’de Evreleme ve Ameliyat Öncesi Yapılacaklar-ÖZET • Kolon Kanseri – Abdomen CT (Lokal ve Karaciğer için) – Toraks CT veya PA/Ak • Rektum Kanseri – Lokal Değerlendirme: • MRI veya ERUS – Uzak Metastaz Araştırılması • Karaciğer MRI veya CT • Toraks CT veya PA/Ak

CRC’de Evreleme ve Ameliyat Öncesi Yapılacaklar-ÖZET • Kolonoskopi • CEA

TEDAVİ Kolorektal kanserli hastaların %80 kadarı küratif cerrahi için adaydır. Kolorektal kanserlerin % 15 -25’inde başvuru anında karaciğerde metastaz vardır. Hastaların % 10’u rezektabl değildir. Metastatik hastalarda metastaz cerrahisinin yeri vardır Küratif amaçlı olarak inoperable hastalarda palyatif cerrahi uyglanabilir

Sağ Kolon Kanserleri

Transvers Kolon Kanserleri

Sol Kolon Kanserleri

Ssigmoid Kolon Kanserleri

Subtotal kolektomi

REKTUM KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ • Anatomik lokalizasyonu nedeniyle kolon rezeksiyonlarına göre teknik olarak daha zordur • RADİKAL CERRAHİ LOW ANTERİOR REZEKSİYON ABDOMİNOPERİNEAL REZEKSİYON

Rektum kanseri • Total mezorektal eksizyon

REKTUM KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ * LOKAL CERRAHİ LOKAL EKSİZYON (T 1) LOKAL EKSİZYON + RADYASYON + KEMOTERAPİ (T 2 ve yüksek riskli hastalar) * LOKAL EKSİZYON ENDİKASYONLARI Orta ve distal rektumda Çapı 3 cm’den küçük Çevresel mukozanın 1/3’ünden azını saran Vejetan, mobil İyi diferansiye T 1 -2, N 0, M 0 tümörler

Adjuvan Kemoterapi-Radyoterapi T 4 ve seçilmiş T 3 olgularda küratif cerrahi sonrasında 5 Florourasil, levamizol ve lökovorin kullanımı önerilir

Neoadjuvan Kemoterapi-Radyoterapi Rektum kanserlerinde radyoterapiyi neoadjuvant olarak uygulamak adjuvant RT’ye göre daha etkindir. Endikasyonlar aynıdır (orta ve distal rektum tutulumu olan olgularda T 3 -4 veya nod (+) ise) Beraberinde kemoterapi vermek (indüksiyon kemoterapisi) etkinliği arttırır.

Metastatik Hastalıkta Rezeksiyon Senkron veya metakron Akciğer ve karaciğer metastazları cerrahi tedaviye adaydır.

Takip • Nükslerin % 90'ı ilk 2 yılda gelişir. • CEA artışı nükslerin %80’ini gösterir. • Diğer tetkikler – – – Akciğer CT Karaciğer enzimleri Abdominal USG/BT MRI Kolonoskopi PET/CT

TARAMA • Kolorektal kanserde tarama • Ortalama riskli bireyler: – 50 -70 yaş arası her yıl gaitada gizli kan testi – 51. ve 61. yaşlarda kolonoskopi

Diğer kanserler • Yassı Epitel Hücreli (Skuamöz cell) Kanserler – Risk Faktörleri • • • Human papilloma virus Biseksüel aktivite İmmünsupresyon (HIV enfeksiyonu) Sigara Premalign anal kanal hastalıkları (kondilom) – Tedavi • Lokalize hastalık – Ablazyon – Lokal eksizyon

Diğer kanserler • Yassı Epitel Hücreli (Skuamöz cell) Kanserler – Tedavi • Lokalize hastalık – Ablazyon – Lokal eksizyon • Lokal İleri evre hastalık – Radyoterapi (indüksiyon kemoterapisi) – Cerrahi (nüks veya residü hastalıkta) » Abdominoperineal rezeksiyon • Metastatik hastalık – Kemoterapi

Diğer kanserler • Lenfoma: • Kolorektumu sıklıkla metastatik olarak etkiler. Ancak tüm GI lenfomalarının % 10'u nonhodgkin kolonik lenfomadır. • Tedavi kemoterapidir • Komplikasyonları nedeniyle cerrahi gerekebilir

Diğer kanserler • Karsinoid Tümörler: – Kolon ve rektuma yerleşebilirler – Apendiks en sık lokalizasyondur – Rektal Karsinoid: GI karsinoidlerin % 15' ni oluşturur. – 2 cm. den küçük lezyonlar nadiren metastaz yapar. – Eğer lezyon küçük ise lokal eksizyon, 2 cm. den büyük ise formal rezeksiyon yapılmalıdır.