Kolorektal Kanserler Anatomi Sklk Epidemiyoloji Etiyopatogenez Tan Evreleme

Kolorektal Kanserler • Anatomi • Sıklık • Epidemiyoloji • Etiyopatogenez • Tanı • Evreleme • Tedavi

Anatomi • 1, 5 metre – Çıkan kolon : 15 cm – Transvers kolon : 45 cm – İnen kolon : 25 cm – Sigmoid kolon : 40 cm (15 -50) – Rektum : 12 -15 cm

Anatomi • Rektum

Anatomi • Arterler

Anatomi • Arterler

Anatomi • Arterler

Anatomi • Barsak duvarı

Anatomi • Venler

Anatomi • Lenfatik drenaj

Anatomi • Lenfatik drenaj

Flora • Aerobik aerob + fakültatif organizmalar 2. 4 x 103 - 1. 3 x 106 colony-forming units (cfu)/sample biopsy (5. 6 mg) • Total anaerobik 1. 4 x 105 - 107 cfu/sample (10 -102 kat yoğun) • Bacteroides species 8. 6 x 104 - 1. 4 x 107 cfu/sample (composing 66% of total counts from proximal colon and 68. 5% from rectum)

Sıklık Adenocarcinoma of the colon and rectum is the third most common site of new cancer cases and deaths in both men (following prostate and lung/bronchus) and women (following breast and lung/bronchus) in the United States.

Sıklık / Epidemiyoloji • Tüm kanserler içinde %10 -15 • Düşük riskli olduğu varsayılan popülasyonda sağ kolon kanseri daha sıktır. • Yüksek lifli diyet ile beslenme koruyucudur. • Coğrafi farklılık gösterir.

Sıklık / Epidemiyoloji

Sıklık / Epidemiyoloji Dünyada • Her yıl yaklaşık 1 milyon yeni vaka • Yılda 500. 000 ölüm ABD’de • Nüfusun %5 i hayatları boyunca kolorektal kansere yakalanma riski taşımaktadır.

Sıklık / Epidemiyoloji 1. Coğrafya 2. Yaş (>40 ; en sık 60’lı yaşlar) Kolorektal kanserlerin %75’I 3. Aile öyküsü ve genetik 4. Beslenme: Yağ bulunmayan Posa Obezite risk faktörü 5. Polipler kişilerde sporadik kanser 6. Özel durumlar • Daha önce kolorektal kanser 3 kat • İBH • Meme, over ve uterus kanserleri • Üreterosigmoidostomi • Pelvik radyasyon olgusu şeklindedir.

Sıklık / Epidemiyoloji Ailevi Kanser Sendomu (% 10 -15) • Familial Adenomatöz Polipozis (FAP) – Familyal Polipozis – Gardner Sendromu – Turcot Sendromu • Herediter nonpolipozis kolon kanseri (HNPCC) • Sporadik Kanser (%85)

Aile Öyküsü

Aile Öyküsü

Polip-Kanser • Kolorektal kanserlerin önemli bir bölümü kolonda daha önce bulunan adenomlardan kaynaklanır. • Kanser gelişme riski kolondaki adenom sayısı ve büyüklüğü ile doğru orantılıdır. • Adenomların (poliplerin) uzaklaştırılması kanser sıklığını azaltır.

Polip-Kanser • Batı tipi diyetle beslenen toplumlarda 50 yaş civarındaki asemptomatik insanların %35’inde bir veya daha fazla sayıda kolon adenomu bulunur. • Bu oran 70 yaş civarıda %50’ye ulaşır. bilinmektedir. • Poliplerin kansere dönüşmesi 10 yıldan fazla bir süre alır.

Polip-Kanser: Gross appearance • Pedunculated (saplı) • Sessile (sapsız)

Polip-Kanser: Gross appearance NEOPLASTİK OLMAYAN POLİPLER • I nflamatuar • Hamartomatöz • Submukozal (lenfoid polip, lipom • Hiperplastik

Polip-Kanser: Histologic appearance • Tubular %65 -80 • Tubulovillous %10 -25 • Villous %5 -10

Polip-Kanser: BOYUT • 1 cm. den küçük poliplerin %5’inden azı kansere dönüşür. • 1 cm. den büyük poliplerde bu oran 10 yılda %10, 20 yılda %25 dir. • 1 cm. den büyük adenomlarda yıllık genel kanserleşme riski %3 • Villöz adenom: %12 • Şiddetli displazi varlığı: %37

Polip-Kanser: BOYUT • Adenom > 1 cm. risk 3 kat • Villöz adenom 4 kat • İleri derecede atipi 5 kat • 2 cm. den büyük, villöz yapısı belirgin ve nükleer atipi veya displazi gösteren adenomlarda kansere dönüşüm riski daha yüksektir. • Küçük tubüler adenomlarda risk artışı belirgin değildir.

Polip-Kanser

Polip-Kanser

Polip-Kanser

FAP X HNPCC

Polip-Kanser: Haggitt classification Level 0: Carcinoma does not invade the muscularis mucosa (carcinoma-in-situ or intramucosal carcinoma). Level 1: Carcinoma invades through the muscularis mucosa into the submucosa but is limited to the head of the polyp. Level 2: Carcinoma invades the level of the neck of the polyp (junction between the head and the stalk). Level 3: Carcinoma invades any part of the stalk. Level 4: Carcinoma invades into the submucosa of the bowel wall below the stalk of the polyp but above the muscularis propria.

Polip-Kanser: Haggitt sınıflaması • Level 0: Karsinom sadece polipin üst ucunda sınırlıdır. In situ karsinomdur. • Level 1: Karsinom polip bas ının submukozasını invaze etmis tir. • Level 2: Karsinomun submukoza invazyonu polipin bas ı ile sapının birles me noktasına uzanmaktadır. • Level 3: Karsinom polip sapını invaze etmis tir. • Level 4: Karsinom polipin sapını as ıp kolon duvarının submukozasını invaze etmis tir.

Polip-Kanser: Haggitt classification

Familial Adenomatöz Polipozis (FAP) • Otozomal dominant • Tanı için • 100’den fazla adenomatöz polip varsa • veya ailede FAP + adonomatöz polip gelişmişse • Neoplazilerin %1 • Ortalama örülme yaşı 29 (39’da malignleşir) • Tedavi edilmez ise mutlaka malignleşir. • Adenomatozis coli geninde bozukluk • %10 -20 sinde spontan mutasyon anomalisi var

Familial Adenomatöz Polipozis (FAP)

Familial Adenomatöz Polipozis (FAP) • 1 -Familyal Polipozis • 2 -Gardner Sendromu • Epidermal inklüzyon kistleri • Kemik osteomaları • 3 -Turcot Sendromu • Beyin tümörleri (glioma, medülloblastoma…)

Ailevi Kolon Ca: Tarama Önerileri

Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC) • • • DNA’nın mikrosatellit bölgesinde instabilite DNA tamir genlerinde bozukluk Sağ tarafta daha sık Olguların %20’sinde senkronize kolon tümörü Subtotal kolektomi tercih edilentedavi Tümör sıklıkla az differansiye, müsin içeren, yüzük hücreli • Aynı evredeki sporadik kanserlere kıyasla daha iyi prognoz • 18 yaşından itibaren 1 -2 yılda bir kolonoskopi veya ailede en küçük kanser olgusunun yaşından 5 yıl önceki yaşta kolonoskopik takibe başlanılmalıdır.

Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC) LYNCH 1 • Otozomal dominant • Erken yaşta görülür • Proksimal barsak tutulumu baskın • Multiple primer kolon tümörü

Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC) LYNCH 2 • Ek olarak endometrium, over adenokarsinomu ile üriner tract, ince barsak, mide kanserleri • Ortalama başlangıç yaşı 44, 6 • %72. 3 sağ kolon, % 25 sigmoid ve rektum • %18 senkronize kolon kanseri • 10 yıl içinde metakron lezyon gelişimi riski yüksek

İBH Kanser ÜLSERATİF KOLİT • 10 yıldan sonra kanser gelişme riski her yıl %1, 20 yıldan sonra her yıl %20 artar. • Biyopside displazi mevcut ise kanser gelişme riski % 30 • Ülseratif kolit zemininde gelişen kanserler ilerlemiş tümörlerdir (Olguların % 35’i Evre III ve IV tümörlerdir). CROHN HASTALIĞI • 20 yılda kanser gelişme riski % 7 • Sıklıkla darlık bölgelerini seçer. • Kronik fistül traktuslarında skuamoz veya adeno ca

Sporadik Kolon Kanseri • Tüm kolorektal kanserlerin %75 -85’i • Belirti ve bulgular lokalizasyona göre değişebilir. • Olguların yarısı fleksibl sigmoidoskopla ulaşılabilecek mesafenin ötesindedir. • Kan !!!

Kolon Kanseri: B&B Kanama • Gaitada gizli kan ANEMİ • Gaitada kırmızı kan: hematochezia • Proksimalden kanama koyu renk: melena

Belirti % Bulgu • Dışkılama alışkanlığı değişiklikleri • Tenesmus • Rektal ağrı • Mukus • Kilo kaybı

Komplike Prezentasyonlar • Perforasyon peritonit • İntussussepsiyon • İnguinal herni (İAB ) • Kolovezikal fistül • Rektovajinal fistül • Obstrüksiyon (ileus) Acil Cerrahi

Kolon Kanseri: S&S • Gizli kan • Melena • Anemi • Obstrüksiyon • Konstipasyon • Hematokezya

Anatomik Dağılım

Anatomik Dağılım

Tanı • Baryumlu grafi • Kolonoskopi

Tanı: Baryumlu grafi

Tanı: Kolonoskopi Senkron kanser sıklığı: %3

Tanı: Radyolojik Görüntüleme • BT • MR • Virtual colonoscopy (BT)

Tanı: Transrektal Ultrasonografi

Tanı: Transrektal Ultrasonografi

Tanı: Transrektal Ultrasonografi

Tanı: Transrektal Ultrasonografi

Tanı: Transrektal Ultrasonografi Transrectal ultrasound staging of rectal cancer determines the need for preoperative radiation therapy and chemotherapy. (A) Stage T 1 cancer limited to the mucosa, not requiring radiation. (B and C) Stage T 3 and T 4, respectively, invading the muscularis propria (B) and the adjacent bladder (C), both necessitating radiation.

Tanı: Bilgisayarlı Tomografi • Abdominal ve pelvik metastazları gösterebilir. • Kontrast madde ile üriner trakt değerlendirilebilir. • Yandaş patolojiler saptanabilir. • Nüks aramada yararlıdır. • CT-anjiogram(dinamic imaging): karaciğer vasküler anatomisi ve metastaz değerlendirilmesinde sensitivitesi %95 • Rektal duvar invazyonunu göstermede doğruluğu %90

Tanı: MR • Tümör ile normal doku ve fibrotik skar ayırımında yararlıdır. • Karaciğer metastazlarında CT’den daha duyarlıdır. • Kolon kanserinde BT’ye üstünlüğü yoktur. • Rektal kanserde lokal yayılımı daha iyi gösterir. Preoperatif neoadjuvan KT-RT kararında önemlidir.

Tanı: Tümör Belirteçleri • CEA • CE 19 -9

CEA: Karsinoembriyojenik Antijen • Protein yapısındadır. • Fetusta bulunur. • Yetişkinde intestinal polip dokusunda, kolonik inflamatuar mukozada, ve çocuklarda normal intestinal mukozada vardır. • Kolrektal kanser belirtecidir, ancak tarama değeri yoktur. • Meme, karaciğer, akciğer kanserinde serum ve vücut sıvılarında yüksek olabilir. • Sigara tiryakilerinde, sirozda, pankreatitte, üremide, peptik ülser ve intestinal metaplazide, ülseratif kolitte yüksektir. • Preop CEA düzeyi postop. nüks riskinin yüksek olacağını gösterir

CA 19 -9 • İnsan kolorektal karsinom hücrelerine karşı üretilmiş monoklonal antikordur. • Antijene spesifik değildir. • Pankreas, safra kesesi, mide mukozası gibi normal dokularda da bulunur. • Nüksü haber vermede üstünlüğü yoktur. CEA’ya karşı

Tanı: Histopatoloji

Evreleme: TNM

Evreleme: TNM NX Lenf nodu saptanamamış. (Sadece lokal eksizyon yapılmış olabilir) N 0 Regional lenf nodu tutulumu yok N 1 1 -3 pozitif nod N 2 4 ya da daha fazla pozitif nod N 3 Santral nod pozitif

Evreleme: TNM Stage 0 Carcinoma in situ: Kanser mukoza ve submukozayı ayıran muskularis mukozayı aşmamış. Stage I Mukoza, submukozada, barsak duvarını aşmamış Tis, N 0, M 0 T 1 veya T 2, N 0, M 0 Stage II Barsak duvarının tüm katlarını tutumuş T 3, N 0, M 0 Stage III Regional nodları tutmuş ya da lenf nodlarını tutmadan komşu organ tutulumu T, N 1 -N 3, M 0 ya da T 4, N 0, M 0 Stage IV Metastaz (KC ya da AC) M 1

Karaciğer Metastazı

Evreleme: TNM

Evreleme: TNM

Evreleme: Dukes Evrelemesi Evre A Sadece mukozada Evre B Tüm duvar (+), lenf nodu (-) Evre C Tüm duvar(+), lenf nodu (+) Evre D Uzak metastaz (+)

Evreleme: Dukes Evrelemesi

Evreleme: Dukes x TNM

Histologic Grade (G) • GX: Grade cannot be assessed • G 1: Well differentiated • G 2: Moderately differentiated • G 3: Poorly differentiated • G 4: Undifferentiated

Prognoz Kötü Prognostik Kriterler: • Lenf nodu tutulumu • Az differansiye tümör • Müsinöz veya yüzük hücreli tip • Vasküler veya perinöral invazyon • Barsak perforasyonu • Anaploid nükleus • Preoperatif CEA yüksekliği

Cerrahi Tedavi Prensipleri • Longitudinal cerrahi sınırlar: 5 cm • Yeterli mezo rezeksiyonu (Lenf nod) • İnvaze komşu organların en-block eksizyonu • Gerginliksiz anastomoz • Gerekirse koruyucu stoma

Cerrahi Tedavi: Lokalizasyon x Rezeksiyon

Cerrahi Tedavi: Sağ Hemikolektomi

Cerrahi Tedavi: Transvers kolektomi

Cerrahi Tedavi: Sol hemikolektomi

Cerrahi Tedavi: Sigmoid kolektomi

Rektal Kanser • Birçok özelliği kolon kanserleriyle ortaktır. • Kendine özgü semptomları vardır. • Bir kısmı rektal tuşe mesafesindedir.

Rektal Kanser • Anatomik özellikleriyle ayrılır: – Periton kıvrımının altında – Pelvis darlığında (♂) – Yakın komşuluklar: • Ürogenital organlar (mesane, uterus, vajen) • Otonom siniler • Anal sfinkter

Tanı • Anamnez • Digital muayene (rektal tuşe)

Rektum Kanseri: B&B

Rektum: Anatomi

Rektum: Anatomi

Rektum: Lenf nodları

Transrektal USG: TRUS

MR

Tedavi • Cerrahi tedavi: Ameliyat • Neoadjuvan KT + RT Cerrahi • Postoperatif (adjuvan) KT • Postoperatif KT + RT

Tedavi Circumferential resection margin

Cerrahi Tedavi Seçenekleri • Lokal eksizyon • Fulgurasyon • Anterior rezeksiyon • Low-anterior rezeksiyon • Abdominoperineal rezeksiyon (Miles op. ) • Palyatif girişim: Kolostomi/İleostomi

Cerrahi Tedavi: Lokal eksiyon • Distal tümör (anal kanaldan 6 cm) • Transanal yaklaşım • Lenf nodlarına müdahale edilemez. • Lokal nüks (T 1: %8, T 2: %20) • Koşullar: – T 1 (submucosa) veya T 2 (muscularis propria) – İyi veya orta diferensiyasyon – Vasküler veya lenfatik invazyon yok – USG veya MR’da lonf nodu tutulumu yok (%8)

Cerrahi Tedavi: Low Anterior Resection

Cerrahi Tedavi: Transanal Endoscopic Microsurgery

Cerrahi Tedavi: Low Anterior Resection

Cerrahi Tedavi: Abdominoperineal Resection

Cerrahi Tedavi: Abdominoperineal Resection

Cerrahi Tedavi: Abdominoperineal Resection

Cerrahi Tedavi: Laparoskopik Cerrahi

Cerrahi Tedavi: Total Mezorektal Eksizyon • Çevresel yayılım • Rektum mezosu Lenf nodları

Cerrahi Tedavi: Total Mezorektal Eksizyon • Çevresel yayılım • Rektum mezosu Lenf nodları

Cerrahi Tedavi: Total Mezorektal Eksizyon • Lokal nüks %20 → %5

Metastatik Hastalık: Karaciğer • Metasatazların 2’si • Senkron 1/3 • Metakron 2/3

Metastatik Hastalık: Karaciğer En uygun cerrahi tedavi adayları • 1 veya 2 met • Tek lobda tutulum Olguların %15’i • Preop. CEA<200 • Cerrahi sınır>1 cm. 5 yıl sağkalım %40 -50 %85 olgu unresectable %10 -30 resectable neoadjuvant KT

Ostomi (Stoma) Komplikasyonları • İskemi, nekroz • Retraksiyon • Mukokutanöz ayrılma • Prolapsus • Stenoz • Deri irritasyonu • Parastomal herni