KOLOREKTAL KANSER Dr Arzu Yusifova Olgu sunumu 63

KOLOREKTAL KANSER. Dr. Arzu Yusifova

Olgu sunumu 63 yaşında, erkek, genel durumu iyi. Yıllık sağlık kontrolü için polikliniğe başvurdu. Ailesinde kolon kanseri yakınması yok. Alarm semptomları bildirmiyor. Kolon kanseri için tarama önerelim mi?

100 000 de görülme oranı Yaş, yıllar Kolorektal kanser riskinin yaşa bağlı artışı

Olgu sunumu 46 yaşında, erkek, iki yıl önce çıkan kolon kanseri nedeniyle küratif sağ hemikolektomi oldu. Bundan sonraki takibi ve aile bireyleri için öneriniz ne olur?

Yaşam boyu relatif risk A. H. yok A. H. adenom 1. derece akr <45 y Aile hikayesi olanlarda kolon kanseri riski >1 akr

Olgu sunumu 55 yaşında, erkek, hemoglobin 11 gr/dl. Periferik yayma demir eksikliği anemisi ile uyumlu. Başka hiçbir yakınması yok. Ne önerirsiniz?

Qadinlarda süd vəzindən sonra ikinci, kişilərdə isə ağciyər və prostat kanserindən sonra ücüncü sıradadadır. Dünya sağlıq örgütü kayıtlarına görə hər il diaqnoz qoyulan yeni vaka sayısı 800. 000 civarındadır. Amerika Birləşmiş Ştatlarında 2003 cü ildə 147. 500 yeni kolorektal kanser vakası aşkarlanmış (105. 500 kolon, 42. 000 rektal kanser) və kolorektal kanser səbəbi ilə 57. 000 ölüm bildirilmişdir. Bu say bütün kanser ölümlerinin 10% təşkil edir.

2002 yılı tahmini kanser insidans ve mortalitesi From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74 -108.

çevrəsəl faktorlar 1. diyet -doymamış heyvansal yağlar -yüksək saturasyalı bitkisəl yağlar -hisəverilmiş, qızarmış qidalar -lifli qidalar qoruyucu 2. bakteryalar da kolorektal kanser yaranmasında rol alır. (distal kolon üstünlüyünün bakteriya konsentrasyasının yüksəkliyinə bağlanmakdadır. 3. nəcisdə öd turşuları konsentrasiyasının artması ilə insidans artmakdadir -xolisistektami -peptik ulser cərrahiyəsi -ulserativ kolit

Etiologiya 1. Familyal Kanser Sindromu (10 -15%) - a. Familial adenomatozis polipozis (FAP). Familyal polipozis. Gardner sindromu. Turcot sindromu b. Herediter nonpolipozis kolon kanseri(HNPCC) 3. Sporadik kanser(85%)

Familial Adenomatoz Polipozis (FAP) Otozomal dominant Diaqnoz 100 dən cox adenomatoz polip var isə və ya ailəsində FAP olan vakada adenomatoz polip yaranmış isə Neoplazilərin 1% ni təşkil edir. Görülmə yaşı 29 (39 da malginləşir) Müalicə edilməzsə mütlək malqinləşəcəkdir. Adenomatozis coli genində pozukluk 10 -20% də spontan mutasiya anomaliyası var

FAP sindromları 1 -Familyal Polipozis 2 -Gardner Sindromu FAP sindromlarından birisidir. Epidermal inklüzyon kistlərini, sümük asteomlarını rast gəlinir. 3 -Turcot Sindromu Beyin tumerləri ilə birlikdəlik (Adətən glioma və medulloblastoma kimi)

HNPCC: Klinik Tanı Kriterleri • Amsterdam II kriterleri (3 -2 -1 kuralı) – 3 yada daha çok akrabada HNPCC ile ilişkili kanser, bunlardan biri diğer ikisinin birinci derece akrabası olmalıdır. – 2 yada daha fazla jenerasyon etkilenmelidir. – 1 yada daha fazla kanser 50 yaşından önce saptanmalıdır.

HNPCC: Lynch sendromu Kolorektal kanserlerin %2 -3 ü Otozomal dominant geçişli Tipik kanser başlama yaşı 40 -50 Birden çok generasyon etkilenir Kolorektal kanserlerin % 60 -70 sağ kolon kanseridir Polipler saptanabilir

LINCH-1 Otozomal dominant Erkən yaşda görünür Proksimal bağırsa tutulumu daha cox Multiple primer kolon tümeri

LINCH-2 Əlavə olaraq endometrium, ovər adenokarsinomu və urinər trakt, incə bağırsaq, mədə kanserləri ilə birlikdədir Ortalama başlanğıc yaş 44. 6 72. 3% sağ kolon, 25% siqmid və rektum 18. 1% sinxronizə kolon kanseri 10 il içərisində metaxron lezyon əmələ gəlmə riski 40%

LINCH SİNDROMUNDA İZLƏMƏ LINCH-1 Her il kolonoskopya Subtotal və ya total kolektami LINCH-2 Her il pelvik müayinə Overian USG+endometrial aspirasyon biopsisi BSO+profilaktik histerektomi

Sporadik Kanser Bu vakalarda genetik bir mutasiya tapılmamasına baxmayaraq 1. dərəcəli əqrabalarda görülmə sixlığı 3 ilə 9 qat arasında dəyişməkdədir. Kolerektal karsinomlar adenom şəklində başlayıb genetik mutasiya ilə karsinomaya dönə bilir. Adenomun neoplazma dönüşməsində tümer supresor genlərində və onkogenlərdə irəli mutasiya mövcuddur.

Polip 1 -Non-neoplastik poliplər Hamartom (Peutz-Jeghers sindromu) Cowden sindrou Crochite-Canada sindromu 2 -Neoplastik poliplər (adenomlar) Tubular adenom (65%-85%) Tubulovilloz adenom (10%-20%) Villoz adenom (5%-10%)

~10 Yıl

Eğer bir hastalıkta semptomlar genellikle ilerlemiş tümör evresi ile birlikte ve ya tümör erken evrelerde asemptomatik ise ilk semptomdan tanıya kadar geçen süreyi kısaltarak tedavinin sağ kalımı düzeltmesini beklemek gerçekçi değildir! Prognozu düzeltmek için risk gurubundaki kişileri tarayarak, hastalığı asemptomatik erken kanser evresinde saptamak gerekir.

Etkili bir tarama programı için Hastalık önemli bir sağlık sorunu oluşturmalıdır Hastalığın tanınabilir bir asemptomatik, nonmetastatik evresi olmalıdır Hastalık erken evrede saptandığında, ileri evrede saptanana göre çok daha iyi küratif bir tedavi imkanı olmalıdır Kabul edilebilir bir tarama testi olmalıdır

Kolon kanserini gösteren testler g. GGK yıllık İmmunkimyasal GGK yıllık bilmelidir s. DNA ? Başlıca kolon kanserini saptayan testler Evde, 2 -3 dışkı örneğinden test yapılmalıdır Tuşe ile alınan örnek kullanılmamalıdır Pozitif sonuçta kolonoskopi yapılmalıdır Test negatifse yıllık tekrarlanmalıdır Kişi bir defalık testin etkisiz olduğunu Yeterli dışkı örneği Pahalı Pozitif sonuçta kolonoskopi Test negatifse ne zaman tekrarlanmalı? Cancer, Mart 2008

Adenomatöz polipleri ve kolon kanserini saptama Fleksible sigmoidoskopi 5 yılda bir Tam yada kısmi barsak temizliği Sedasyon genellikle gerekli değil Koruyucu etkisi görülen barsak kısmı ile sınırlıdır Pozitif sonuç kolonoskopiyi gerektirir Kolonoskopi 10 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Sedasyon genellikle gerekir Nadirde olsa özellikle terapötik işlemlerde risk vardır Çift kontrastlı kolon gr 5 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Polip varlığında kolonoskopi gerekir Çok nadiren perforasyon riski vardır CT kolonografi 5 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Polip varlığında kolonoskopi gerekir Çok nadiren perforasyon olabilir Ekstrakolonik patolojileri gösterebilir Cancer, Mart 2008

Yıllık gaitada gizli kan taraması ile kolorektal kanserden ölüm % 33, 2 yılda bir taramada % 21 azalıyor. Fleksible sigmoidoskopi Kolorektal kanserden ölümleri, ulaşılan bölge için % 60 -80 azaltır, koruyuculuğu 5 -9 yıl sürer. Kolonoskopi En etkili, 10 yıllık ara yeterli Kolorektal kanserden ölümleri % 76 -90 azaltır ABD de 2003 yılında 14 milyon kolonoskopi yapıldığı tahmin ediliyor.

Guaiac temelli dışkıda gizli kan Yıllık test, kolorektal kanserden ölümleri azaltıyor Test ucuz, kolay uygulanabilirdir Duyarlılığı yüksek değildir, eğer optimal koşullarda (NSAİİ almayacak, diyet yapacak, evde 3 ayrı dışkı örneğinden, iki ayrı test yapılacak) uygulanmaz ise duyarlılığı daha da azalır. Tek pozitif sonuçta dahi kolonoskopi yapılması gerekir Dışkıda gizli kan ile tarananlarda testin yıllık uygulanması gerekir.

İmmunkimyasal dışkı testi İnvaziv kanseri olan kişilerin bile 1/3 ünde negatif sonuç verir. İDT pozitif olanların 1/3 ünde kolonoskopi ile lezyon saptanırken İDT negatif olanların 1/5 inde kolonoskopide lezyon bulunur. İleri neoplazi için duyarlılığı % 27, invaziv kanser için % 65 bulunmuştur.

Yakınmasız kişilerde dışkıda gizli kan pozitifliği (immunkimyasal test ile) 21 805 kişi 1 231 (% 5, 6) kişide test pozitif 197 (%16) kişide anlamlı lezyon -52 kişide invaziv CAvar 20 574 (%94, 4) kişide test negatif 530 (2, 6) kişide anlamlı lezyon – 27 invaziv CA- var GASTROENTEROLOGY 2005; 129: 422– 428

Kolon kanseri taramasında temel hedef kolon kanserinin önlenmesidir. Bu nedenle olanaklar elverdiğince kolon kanserinin ve adenomatöz poliplerin erken saptanması hedeflenmelidir. Adenomatöz polipleri ve kolon kanserini saptama Fleksible sigmoidoskopi 5 yılda bir Tam yada kısmi barsak temizliği Sedasyon genellikle gerekli değil Koruyucu etkisi görülen barsak kısmı ile sınırlıdır Pozitif sonuç kolonoskopiyi gerektirir Kolonoskopi 10 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Sedasyon genellikle gerekir Nadirde olsa özellikle terapötik işlemlerde risk vardır Çift kontrastlı kolon gr 5 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Polip varlığında kolonoskopi gerekir Çok nadiren perforasyon riski vardır CT kolonografi 5 yılda bir Tam barsak temizliği gerektirir Polip varlığında kolonoskopi gerekir Çok nadiren perforasyon olabilir Ekstrakolonik patolojileri gösterebilir Cancer, Mart 2008

Yüksek riskli bireylerde kolorektal kanser yada adenomların erken saptanması Artmış risk: daha önceki kolonoskopide polip saptananlar Küçük rektal hiperplastik polip Ortalama bireylar gibi takip Hafif displazi içeren 1 -2 küçük tubuler adenoma Polibektomiden sonra 5 -10 yılda bir kolonoskopi ile takip 3 -10 küçük adenom yada 1 cm den büyük tek yada villöz adenom yada ağır displazi içeren adenom İlk polibektomiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol Bir defada 10 dan fazla polip saptanan hasta 3 yıldan daha önce kolonoskopi Parça parça çıkarılan sesil adenom Lezyonun tamamen çıkarıldığını anlamak için 2 -6 ay sonra kolonoskopi Cancer, Mart 2008

Artmış risk: Daha önce kolorektal kanser saptananlar Kolon kanseri saptanan ancak tam kolonoskopi yapılmamış hasta Operasyondan 3 -6 ay sonra Küratif kolon kanseri operasyonu olmuş hasta Operasyondan bir sene sonra kolonoskopi Artmış risk: Ailesinde kolorektal kanser saptananlar 60 yaşından küçük bir akrabasında yada herhangi bir yaştaki iki birinci derece akrabasında kolorektal kanser 40 yaşından yada en genç hastadan 10 yıl önceden kolonoskopi Cancer, Mart 2008

Yüksek risk FAB genetik tanısı yada şüphesi 10 -12 yaşından itibaren sigmoidoskopi HNPCC genetik tanısı yada klinik şüphesi 20 -25 yaşında yada en gençten 10 yıl öncesinden, 2 -3 yılda kolonoskopi Crohn hastalığı yada ülseratif kolit Pankolitte 8, sol tipte 15 yıldan sonra 1 -2 yıl arayla kolonoskopik surveyans Cancer, Mart 2008

Clinical case • Qadin , 38 yaşında, endometriyum kanseri tanısı aldı. Aile hikayesinde: – Nənə: 50 yaşında endometriyum CA – Əmi: 48 yaşında kolon CA – Ata : 50 yaşında kolonoskopi yapıldı ve 3 adet adenomatöz polip çıkarıldı.

Aile genetik tarixi 88 y Tanı: 50 61 y KRK Tanı: 48 63 y 3 polip 50 y 38 y Endometriyum CA Tanı: 38 Kolorektal CA Adenomatöz polip 10 y 8 y 35 y

Soru Proksimal kolorektal kanser ilə ginikolojik kanserlərin bir arada görüldüyü duruma nə adi verilir? Familiyal adenomatoz polipozis coli sindromu Linch -1 Linnch-2 Turkot sindromu Gardner sindromu.