KOLON REKTUM dan ANUS Anatomi Usus besar dimulai

KOLON - REKTUM dan ANUS

Anatomi Usus besar dimulai dari ileo-caecal junction sampai anus. Terbagi atas – – – – Sekum Kolon asenden Kolon transversum Kolon desenden Sigmoid Rektum Anus Panjang rata-rata usus besar 135 -150 cm Diameter terbesar sekum ( 8, 5 cm ) Diameter terkecil sigmoid ( 2, 5 cm )

Tanda Kolon § Tenia yang merupakan lapisan otot longitudinal § Haustra ( sakulasi ) § Apendiks epiploika.

Fisiologi Fungsi Usus Besar 1. 2. 3. 4. Menyerap air, vitamin, mineral Ekskresi mukus Menyimpan feses Mendorong feses

Pemeriksaan dan Diagnosis Anamnesis • Pola defeksi • Frekuensi • Konsistensi • Kaliber • Hematokesia • Tenesmus • Konstipasi

Pemeriksaan dan Diagnosis Pemeriksaan Laboratorium • Hemoglobin • Test darah tersamar • Kolon albumin • Carcino embryonik antigen ( CEA )

Pemeriksaan dan Diagnosis Pemeriksaan Radiologik • Foto polos abdomen • Foto kontras barium • Foto barium kontras ganda

Pemeriksaan dan Diagnosis Pemeriksaan endoskopi • Proktoskopi Deteksi kelainan 8 – 10 cm dari anus • Rektosigmoidoskopi Deteksi kelainan 20 – 25 cm dari anus • Kolonoskopi Dapat mencapai seluruh kolon

Pemeriksaan dan Diagnosis Manfaat Kolonoskopi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Diagnostik Biopsi untuk kofirmasi Ekstirpasi polip Mengelola perdarahan Follow up kelainan kolon Deteksi dini kanker atau skrening proses lain Dilatasi anastomose Mengambil benda asing

Pemeriksaan dan Diagnosis Pemeriksaan Lain ( bila diperlukan ) § § Intra Venous Pyelography ( IVP ) Ultrasonography ( USG ) Computerized Tomography Scanning ( CTScan ) Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) Tujuan § Menilai infiltrasi dan metastase tumor § Menilai resektabilitas tumor

Divertikel Kolon

Definisi • Protrusi dinding kolon • Berbentuk kantong dengan leher sempit • Besarnya beberapa milimeter sampai dua sentimeter • Divertikel sejati ( true diverticle ) • Kantong terdiri dari semua / seluruh lapisan dinding kolon Divertikel palsu ( false diverticle ) Kantong hanya terdiri dari lapisan mukosa dan submukosa

Patogenesis Sering ditemukan dikolon, terutama sigmoid Divertikel sigmoid disebut divertikel pulsi Penyebab • Tekanan intra luminal yang tinggi • Defek dinding kolon pada tempat keluarnya arteri ke appendiks epiploika • Tekanan intra lumen tergantung kepadatan feses

Gambaran Klinik • 80 % tanpa gejala • Keluhan : • • Nyeri Obstipasi Diare Gangguan motilitas usus • Gejala jelas bila ada komplikasi • Pemeriksaan foto barium dapat membantu diagnosa • Pemeriksaan endoskopi untuk diagnosa

Divertikulitis • Radang akut dari divertikel • Disebabkan retensi feses • Gejala klinik : • • Nyeri lokal Serangan akut Konstipasi Diare • Pemeriksaan foto barium dan endoskopi dilakukan setelah proses akut reda

Komplikasi Divertikel Kolon § § § § Divertikulitis Peridivertikulitis Abses Perforasi Peritonitis Fistula entero-kolo -vesikal Perdarahan Obstruksi karena fibrosis pasca radang

Terapi 1. Tanpa keluhan tidak perlu terapi 2. Fase akut – – – Puasa Cairan parenteral Pemasangan pipa lambung Antibiotika sistemik Analgetika 3. Fase tenang – Reseksi kolon – Reseksi sigmoid metode Hartmann

Terapi 4. Terapi bedah diperlukan bila timbul komplikasi : • • Perforasi Perdarahan hebat Fistula Obstruksi

Inflammatory Bowel Diseases

Inflammatory Bowel Diseases Dua penyakit yang sering dijumpai : • Penyakit Crohn • Kolitis ulserativa Kedua penyakit ini banyak dijumpai dinegara Eropa dan Amerika. Saat ini insiden penyakit ini menunjuk peningkatan di Indonesia

Penyakit Crohn

Penyakit Crohn (Regional Enteritis) • Penyakit radang granulomatik gastrointestinal • Bersifat kronik progresif • Terutama orang muda

Etiologi • Belum jelas. • Pendapat akhir merupakan kelainan genetik dengan faktor eksternal sebagai antigen • Terjadi reaksi inflamasi menyebabkan kerusakan mukosa sampai seluruh tebal dinding usus disertai penebalan mesenterium. • Mengenai ileum distal (75%) usus besar dan gastrointestinal yang lain. • Staduium lanjut mukosa berbenjol karena jaringan granulasi diselingi mukosa yang normanl (cobble stone appearance) • Dinding usus menebal dengan lumen yang menyempit.

Gejala • Diare (90%), jarang disertai darah. Perdarahan vang terjadi bila mengenai usus besar. • Nyeri dengan kolik yang berulang (eksaserbasi akut) • Malnutrisi, anemia, penurunan berat badan. • Kelainan anorektal seperti fisura, fistula dan abses perirektal. • Masa abdomen kanan bawah.

Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : Tidak spesifik. • Radiologik : Penebalan dinding usus (Entero clysis), striktur , cobble stone. • Endoskopi : Aphtae dengan tukak longitudinal.

Indikasi Operasi • Obstruksi • Perforasi • Fistula

Terapi • Steroid : • Prednison 0, 25 – 0, 75 mg/Hari , • Prednisolon. • Sulfasalazine : 1 g/15 kg/Hari. • Immunosuppresive : • Azothioprine, • Mercaptopurine • Cyclosporine. • Elementary Diet : • Pada serangan akut.

Surveilan • Kolonoskopi tiap 1 – 2 tahun • Kecurigaan bila timbul displasia epitel • Angka kekambuhan tinggi, terutama pada usia muda

Kolitis Ulseratif

Kolitis Ulseratif • Penyakit radang granulomatik terutama usus besar • Penyakit genetik dengan manifestasi berbeda • Mengenai usia muda 15 -30 tahun dan usia tua 60 sampai 80 tahun • Mengenai seluruh kolon (pan kolitis), terutama rektum • Radang menjalar secara horisontal pada submukosa dan membentuk tukak.

Gejala Klinis • • Gejala utama perdarahan (80%) disertai Diare (50%) dapat disertai pus Nyeri, kolik Dapat mengalami perforasi peritonitis

Pemeriksaan Penunjang Radiologik : • Hilangnya haustra (Stiff pipe) • Gambaran pseudo polyp Sigmoidoskopi • Mukosa rektum granulasi dan mudah berdarah.

Terapi • Sulfasalazin : 2 – 8 g/hari/p. o. • Serangan hebat : • Hydrocortisone 100 -300 mg/hari • Prednisolon 20 -80 mg/hari • Diet tinggi serat • Prebiotik bakteri asam laktat

Indikasi Bedah • Fase akut atau perforasi • Kasus kronis dan resisten terhadap steriod • Tindakan bedah yang dilakukan proktokolektomi dengan ileo-anal anastomosis • Perlu surveilan karena resiko keganasan bila terjadi displasia epitel

Differential Diagnosis antara Kolitis Ulceratif dengan Penyakit Crohn Pemerikasaan Penyakit Crohn Kolitis Ulseratif Bloody Stool Rare Common Abdominal Pain Common Rare Involvement Of Rectum Rare (20%) Always Perianal Lesion Common Rare Fistulae Common Rare Toxic Dilatation Rare Recurrent After Curative Surgery Common No • Aphtha Common No • Longitudinal Involvement Common No • Continuous Involvement Rare Regular • Involvement Of Terminal Ileum Common (80%) No • Epithelial Cell Granulomas Present (40%) No Endoscopy:

Polip

Polip • Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel mukosa • Terbanyak dikolon dan rektum • Berupa bentukan bertangkai maupun tidak bertangkai (sesile) • Ada yang berpotensi ganas

Gejala Klinik • • Sering tanpa gejala Perdarahan dan anemia Perubahan pola defikasi Komplikasi obstruksi

Diagnosis • Colok dubur • Foto barium kontras ganda • Endoskopi • Proktoskopi • Sigmoidoskopi • Kolonoskopi

Polip Juvenilis § § Insiden pada anak usia sekitar 5 tahun Ditemukan pada seluruh bagian kolon Biasanya dapat regresi spontan Gejala klinik • Perdarahan spontan • Kadang disertai lendir § Selalu bertangkai, sering menonjol keluar § Terapi tidak perlu agresif

Makroskopis § Polipoid § Skirus § Ulseratif

Polip Adenomatosa • • • Insiden didapatkan pada usia > 20 tahun Insiden meningkat dengan meningkatnya usia Letak 70 % pada sigmoid dan rektum Sifat premaligna Harus dilakukan operasi

Poliposis Kolon (Familial Poliposis) § § § Herediter Polip majemuk Tersebar pada seluruh kolon Potensial ganas ( 60 % kasus ) Insiden pria = wanita Diagnosa ditegakkan berdasarkan • Riwayat polip pada keluarga • Foto barium • Endoskopi § Pencegahan : • Pemeriksaan berkala pada keluarga yang beresiko

Poliposis Kolon Sindroma Gardner • Heriditer • Polip majemuk • Osteoma mandibula, calvaria • Tumor jaringan lunak • Potensial maligna

Karsinoma Kolon dan Rektum

Epidemiologi • Keganasan peringkat ke-3 di USA • Di Indonesia (BKKI) – Karsinoma kolon peringkat ke-7 – Karsinoma rektum peringkat ke-10 – Karsinoma kolo rektal peringkat ke-6 • Insiden pria sama dengan wanita • Insiden cenderung pada usia lebih muda

Mikroskopis 1. Adeno Karsinoma – – – Diferensiasi baik Diferensiasi sedang Diferensiasi jelek 2. Leiomiosarkoma 3. Limfoma maligma

Etiologi § Belum diketahui pasti § Faktor prediposisi • Polip adenomatosa • Poliposis • Radang kolon kronis § Faktor diet • Kaya lemak • Rendah serat § Faktor genetik

Diet Lemak Kolesterol Asam Empedu Sterol (pada kolon) Sintesa Hepar Bakteri Anaerob Asam Empedu Sekunder Karsinogenik

Distribusi Terbanyak pada rektum Kecenderungan § Karsinoma rektum § Karsinoma kolon asenden

Diagnosis ANAMNESA § § § § Perubahan pola defikasi Frekuensi Konsistensi tinja Konstipasi Kaliber Berak lendir dan hematokesia Tenesmus Nyeri perut • kolik • menetap

Diagnosis PEMERIKSAAN FISIK § § § Anemia Massa dirongga abdomen Tanda obstruksi Darah dan lendir pada colok dubur Penurunan berat badan PEMERIKSAAN LABORATORIUM § Test darah tersamar § Test kolon albumin § Carcino embryonic antigen (CEA)

Diagnosis Pemeriksaan Penunjang § Foto Kolon • Barium enema dan kontras ganda § Ultra Sonogafi • Identifikasi metastase • Menilai reseklabilitas § Intra Venous Pyelography (IVP) • Menilai infiltrasi ke sistem urinari § Thoraks Foto • Metastase paru

Pemeriksaan Penunjang Endoskopi § Proktoskopi • Deteksi kelainan 8 -10 cm dari anus • Polip rekti • Hemorhoid • Karsinoma rektum § Sigmoidoskopi • Mencapai 20 – 25 cm dari anus • Diagnostik • Kauterisasi § Kolonoskopi • Dapat mencapai sekum

Karsinoma Kolon Kanan § § § Nyeri tumpul Teraba massa pada 1/3 kasus Anemia Sering diare Sifat tumor • Fungating • Besar ulserasi rapuh

Karsinoma Kolon Kiri § Keluhan yang sering konstipasi Kadang dapat juga diare § Keluhan kaliber feses megecil § Keluhan obstruksi § Sifat tumor • Tumbuh anuler dan konstrikting sehingga menyebabkan obstruksi

Karsinoma Rektum § Berak darah dan lendir § Tenesmus § Sering didiagnosa sebagai hemorhoid § Sifat tumor • Ulseratif • Vegetatif • Infiltratif § Diagnosa • Colok dubur • Proktoskopi • Sigmodoskopi

Stadium DUKES (1932) menciptakan stadium patologi berdasar: § Kedalaman invasi dinding kolon § Adanya metastase kelenjar Stadium menurut DUKES populer karena : § Mudah dilakukan § Mudah diingat § Mudah dimengerti § Praktis

Stadium Menurut Dukes (Modifikasi) Dukes A : § Mukosa dan muskularis mukosa § Kelenjar negatip Dukes B : § Seluruh dinding kolon § Kelenjar negatip Dukes C 1 : § Seluruh dinding kolon § Kelenjar sekitar kolon positip Dukes C 2 : § Kelenjar pangkal pembuluh darah positip Dukes D : § Metastase ke organ yang berdekatan § Metastase jauh (hepar, paru)

Stage Grouping (TNM) (IUCC – International Union Against Cancer) T N M Stage 0 Tis N 0 M 0 Stage I T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 M 0 T 3 N 0 M 0 T 4 N 0 M 0 Any T N 1 M 0 Any T N 2, N 3 M 0 Any T Any N M 1 Stage III Stage IV Dukes A B C D

Penyebaran 1. 2. 3. 4. 5. Penyebaran langsung ke organ sekitar tumor Hematogen : sistem porta hepar sistemik paru Limfogen: kelenjar para kolon kelenjar meso kolon kelenjar para aorta Trans peritoneum rongga peritoneum disebut abdominal karsino matosis Intra lumen Jarang terjadi pada mukosa yang utuh

Pembedahan Kolon Kanan : § Hemikolektomi kanan Ileo - Transverostomi Kolon Kiri : § Hemikolektomi kiri Kolo Sigmoidostomi Kolon Transversum : § Kolotransvesectomi Kolostomi Kolon Sigmoid : § Reseksi Anterior Kolo Rektostomi Rektum Letak Tinggi § Reseksi Anterior Kolo Rektostomi Rektum Letak Rendah § Reseksi Abdomino Perineal Dengan Permanen Kolostomi (Operasi Miles)

Pembedahan Paliatif § Reseksi tumor dan anastomosis § By pass (pintas usus) § Kolostomi diversi Tindakan operasi paliatif bertujuan mengatasi keluhan tetapi tidak merubah jalannya penyakit

Pengobatan Penunjang (Adjuvant) 1. Radiasi § Pra bedah § Pasca bedah § Kombinasi ( sandwich ) 2. Kemoterapi § Obat tunggal : 5 fluorouracil § Obat kombinasi : § 5 fluorouracil § Levamizol § Calcium leucovorin § Irinotecan Kombinasi : Kemo - Radiasi 3.

Prognosa Tergantung pada 1. 2. 3. 4. Stadium penyakit Diferensiasi patologi Komplikasi yang ditimbulkan Penyakit sekunder yang menyertai

Ketahanan Hidup 5 Tahun Dukes 5 YSR A 97 -100% B 80% C 1 60% C 2 35% D <5%

Deteksi Dini Dilakukan dengan skrining pada golongan resiko tinggi 1. Penderita dengan familial adenomatous polip - skrining dimulai pada usia pubertas 2. Penderita dengan hereditary non poliposis colorectal cancer (HNPCC) - skrining dimulai pada usia 21 tahun 3. Penderita dengan penyakit infeksi usus (ulcerative colitis) - skrining 7 -8 tahun setelah diagnosa 4. Ada riwayat keluarga yang menderita kanker atau kondisi pre maligna yang lain - skrining dimulai pada usia 30 tahun

Follow Up § § Kekambuhan sering pada 2 tahun pertama Perlu follow up 1. 2. 3. 4. 5. Ba inloop tiap 3 bulan Kolonoskopi tiap tahun Thoraks foto Darah lengkap dan fungsi hati tiap 6 bulan CEA –-> 2 tahun pertama tiap 2 bulan dan 2 tahun berikut tiap 4 bulan CEA kekambuhan imaging kondisi lain

Penyakit pre–Maligna pada Kolon dan Rektum 1. 2. 3. 4. 5. Adenoma diameter diatas 1 cm kemungkinan maligna Familial adenomatous poliposis Non poliposis hereditary colon cancer (HNPCC) Inflamatory bowel diseases Irradiation proctocolitis

Hemoroid

Hemoroid Pelebaran vena pleksus hemoroidalis • Hemoroid Interna § Pelebaran pleksus v. hemoroidalis superior § Diliputi mukosa § Posisi kanan depan, kanan belakang dan kiri lateral (jam 3 – 7 – 11) § Drenase ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta • Hemoroid Eksterna § Pelebaran pleksus vena hemoroidalis inferior § Dibawah garis muko kutan § Diliputi epitel anus § Drenase kevena sistemik selanjutnya ke vena cava

Etiologi Simptomatik § Tekanan perut meningkat vena melebar, berkelok menonjol Faktor Penyebab : § Mengejan § Konstipasi § Kehamilan § Obesitas

Gejala § § § Perdarahan saat defikasi Darah merah segar, tidak bercampur feses Anemia Prolap saat defikasi Iritasi perianal pruritus ani Nyeri timbul bila terjadi : • Trombus • Edema • Radang

Pemeriksaan • Hemoroid Interna • Tampak saat prolap • Anus diregang dan penderita mengejan • Anoskop dilakukan bila tidak prolap • Untuk menetukan letak • Ukuran • Derajad • Hemoroid Eksterna • Tampak pada inspeksi Proktosigmoidoskopi Untuk menyingkirkan proses keradangan dan keganasan

Derajat Hemoroid § Derajat I : • Perdarahan per anus • Prolap (–) • Mikroskopis pelebaran pleksus § Derajat II : • Prolap Bisa reduksi spontan § Derajat III : • Prolap Perlu reduksi manual § Derajat IV : • Prolap dan tidak dapat direduksi

Diagnosa Banding 1. Perdarahan - karsinoma kolo rektal - divertikel - polip - kolitis ulserosa 2. Benjolan yang keluar - prolap rektum 3. Tumor anorektal - kondiloma - fissura anus

Komplikasi 1. 2. 3. 4. Perdarahan Prolap yang tidak dapat direduksi Tombosis infark mukosa Septik emboli abses hepar

Terapi Tujuan terapi bukan menghilangkan pleksus hemoroidalis tetapi menghilangkan keluhan

Terapi 1. Konservatif § § § Derajat I dan II Diet tinggi serat Supositoria dan salep anus – – § Bila prolap – – – § Efek anestetik Astringen Reposisi Kompres lokal Rendam duduk cairan hangat Atasi penyakit radang kolon yang mendasari

Terapi 2. Skleroterapi - Fenol oli 5% - Submukosa untuk menimbulkan radang steril - Komplikasi : - infeksi - prostatitis - hipersensitivitas - Dikombinasikan dengan nasehat diet kaya serat

Terapi 3. LIGASI GELANG KARET - Tehnik Barron - Iskaemia nekrosis fibrosis - Interval 2 – 4 minggu - Nyeri - Sering perdarahan pada hari ke 7 - 10

Terapi 4. Hemoroidektomi Indikasi : - Derajat III dan IV Perdarahan berulang dan anemia Derajat IV dengan trombosis Terapi biasa gagal

Terapi 5. Bedah Beku - Memakai gas CO 2 atau N 2 O - Nekrosis mukosa sulit dikontrol - Penyembuhan lambat 6. Lain-lain • Dilatasi (LORD) • Infra red koagulasi (IRC) • Diatermi

Hemoroid Eksterna Manifes bila terjadi trombosis Klinis § § Nyeri Kulit tegang Benjolan kebiruan Terjadi pada tekanan perut yang tiba-tiba meningkat Terapi § Analgetika § Rendam air hangat § Eksisi trombus

Fisura Anus

Fisura Anus § § § Luka epitel pada anal kanal Fisura biasanya tunggal pada posterior mid-line Edema papila pada anal kanal hipertropik papil Edema pada fisura kulit sentinel tag Trias fisura anus • Ulkus • Hipertropik papil • Sentinel tag

Faktor Penyebab § § § Sering tak jelas Iritasi akibat diare Penggunaan laksan yang kronik Cedera partus Iatrogenik

Fisura anus Anamnesa § Konstipasi karena takut b. a. b § Feses keras § Nyeri defikasi § Darah segar § Riwayat remisi dan eksaserbasi

Pemeriksaan – – Sentinel tag Eversi anus Anoskop Spasme sfingter ulkus hipertropik papil

Diagnosa Banding • • Tuberkulosa Sifilis Proktitis AIDS ( Acquired Immun Deficiency Syndrome )

Terapi 1. Konservatif - diet kaya serat - obat pelunak feses - rendam air hangat - topikal anestetik 2. Bedah - bila konservatif gagal - dilatasi sfingter - lateral internal sfingterotomi

Abses Anorectal

Abses Anorektal § Merupakan radang peri rektum akibat infeksi kuman usus § Infeksi berasal dari kripta rektum § Abses diberi nama menurut letaknya • Pelvio-rektal • Iskio-rektal • Intersfingter • Perianal ( paling sering)

Klinis § Abses superficial (peri anal) • Nyeri • Bengkak • Hiperemi • Indurasi –fluktuasi § Abses dalam • Nyeri perut bawah • Perlu pemeriksaan colok dubur dan vagina § Sistemik § Demam • Lekositosis • Toksik

Komplikasi § Meluas keruang lain • Kearah pelvis Kearah ischio rektal § Perforasi : • Kearah anorektal • Peri anal

Terapi § § Insisi dan drenase yang adekuat Rendam duduk air hangat Luka dirawat terbuka Fistel yang terbentuk perlu tindakan bedah

Fistel Perianal

Fistel Perianal § Diakibatkan drenase abses anorektum § Umumnya berasal dari satu muara dikripta anorektum § Klasifikasi PARK: • • Intersfingter Transfingter Suprasfingter Ekstrasfingter

Fistel Perianal § Bentuk : • Tunggal • Majemuk • Letak terhadap garis tranversal anus § Di depan • Di belakang § Penyebab tersering kuman pyogen • Jarang : • Tuberkulosa • Radang granulomatous

Hukum Goodsall • Fistel dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurus § Fistel dengan lubang kripta disebelah posterior berbentuk bengkok kedepan dan membentuk lubang perforasi satu atau lebih § Salmon Goodsal

Gambaran Klinis § Riwayat : • Abses yang kambuh • Mengeluarkan pus dan feses § Bimanual palpasi teraba sebagai tali § Sonde dapat menunjukkan arah asal fistel § Fistel kronik dapat mengalami degenerasi maligna

Pemeriksaan Proktoskopi § Menentukan penyakit rektum • • Karsinoma Proktitis tuberkulosa Amuba Penyakit Crohn Fistulografi § Perlu untuk deteksi fistel yang kompleks

Diagnosa Banding 1. 2. 3. Hidradenitis supurativa • Fistel yang multiple • Tidak meluas pada struktur yang lebih dalam Sinus pilonidalis • Pada daerah sakrokoksigeal Fistel proktitis Pada morbus Crohn • Tuberkulosa • Amubiasis • Divertikulitis

Terapi 1. FISTULOTOMI • Lubang kripta dicari • Dinding fistel dibuka dan dibersihkan • Rawat terbuka • Luka sembuh per sekundam intentionem 2. OPERASI 2 TAHAP • Untuk menghindari terpotongnya sfingter Perawatan Luka Cegah bridging jaringan luka (mencegah kekambuhan)

Prognosa Tejadi kekambuhan bila : § § § Lubang kripta (internal opening) tidak ditemukan Ada cabang fistel yang tidak terdeteksi Operasi tidak bersih Perawatan pasca bedah Salah diagnosa

Prolaps Rectum (Procidentia)

PROLAPS REKTUM (PROCIDENTIA) § Seluruh bagian rektum turun melalui anus § Penyebab : • Kelemahan otot dasar panggul • Tekanan abdomen yang meningkat

Gejala Klinik § Terjadi prolap pada saat tekanan abdomen meningkat § Sfingter ani dilatasi dan lemah § Inkonentia alvi § Mukosa rektum lecet, mudah berdarah, mengeluarkan sekret mukous § Perlu tindakan manual untuk reposisi