KOJI SU RIZICI GESTACIJSKOG DIJABETESA MISLAV HERMAN dr

KOJI SU RIZICI GESTACIJSKOG DIJABETESA? MISLAV HERMAN, dr. med. MATO PAVIĆ, dr. med. VESNA SOKOL, dr. med. KBC Zagreb, Klinika za ženske bolesti i porođaje Referentni centar za dijabetes u trudnoći MZSS RH

METABOLIZAM UGLJIKOHIDRATA U TRUDNOĆI: 1. OPSKRBA FETUSA GLUKOZOM I AMINOKISELINAMA 2. OSIGURAVANJE SLOBODNIH MASNIH KISELINA, KETONA I GLICEROLA ZA METABOLIZAM MAJKE 1. HIPERPLAZIJA β-STANICA GUŠTERAČE (INZULIN!!) 2. POVEĆANA SEKRECIJA INZULINA 3. U POČETKU PORAST INZLINSKE SENZITIVNOSTI, KASNIJE PROGRESIVAN PORAST INZULINSKE REZISTENCIJE

1. RAZINE INZULINA > NATAŠTE I NAKON OBROKA 2. VRIJEDNOSTI GLUKOZE NATAŠTE 10 -20% < : • > GLIKOGEN • > PERIFERNA UTILIZACIJA • < JETRA • FETUS • HORMON RASTA (GH) • CRH (ACTH, KORTIZOL) • HUMANI PLACENTARNI LAKTOGEN (HPL)/HUMANI KORTIKOTROPNI SOMATOMAMOTROPIN (HCS) • PROGESTERON ++ • >ZALIHE MASTI, < FIZIČKA AKTIVNOST, > KALORIJSKI UNOS DIJABETOGENI UČINAK

1. PROLAZNA HIPERGLIKEMIJA NAKON OBROKA 2. PROLAZNA HIPOGLIKEMIJA IZMEĐU OBROKA/TIJEKOM NOĆI TRUDNOĆA INZULINSKA REZISTENCIJA/RELATIVNA HIPOGLIKEMIJA>>LIPOLIZA: 1. PRVENSTVENA UPORABA LIPIDA ZA MAJČIN METABOLIZAM 2. OSIGURAVANJE FETUSU GLAVNINE GLUKOZE I AMINOKISELINA 3. SMANJENJE KATABOLIZMA PROTEINA

PREGESTACIJSKI DM. TRUDNOĆA: GESTACIJSKI DM.

NEDOSTATNA FUNKCIJA β-STANICA GUŠTERAČE (INZULINSKA REZISTENCIJA) GESTACIJSKI DIJABETES MELITUS (GDM)

POVIJESNE NAPOMENE: • 1946. Miller-GDM predijabetično stanje-perinatalni mortalitet 8% kod djece čije su majke razvile šećernu bolest u srednjim godinama (2% kod kontrolne skupine) • 1952. Jackson-povećana učestalost mrtvorođenosti i makrosomije u trudnoća prije razvoja šećere bolesti • zbog povezanosti s nenonatalnim morbiditetom i mortalitetom GDM=ozbiljna komplikacija trudnoće

1. TRUDNOĆA GDM 2. BUDUĆE ZDRAVLJE MAJKE 3. ZDRAVLJE FETUSA/DJETETA

1. MAKROSOMIJA (operativno dovršenje trudnoće, shoulder distocija, oštećenja brahijalnog pleksusa, fraktura ključne kosti) 2. FETALNA ORGANOMEGALIJA kardiomegalija) 3. POLIHIDRAMNIJ >>GUK (hepatomegalija, (inzulinska rezistencija) 4. PREEKLAMPSIJA 5. INTRAUTERINA SMRT 6. PERINATALNI MORTALITET 7. NEONATALNI MORBIDITET (hipoglikemija, hiperbilirubinemija, hipokalcemija, eritremija, RDS) 8. DUGOROČNI MORBIDITET (pretilost, IGT, metabolički sindrom kod potomstva; DM-II, ateroskleroza, glomerulopatija, patološka retinalna angiogeneza kod majke) • HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991. • Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 255. e 1. • Dudley DJ. Diabetic-associated stillbirth: incidence, pathophysiology, and prevention. Obstet Gynecol Clin North Am 2007; 34: 293. • Malcolm JC, Lawson ML, Gaboury I, et al. Glucose tolerance of offspring of mother with gestational diabetes mellitus in a low-risk population. Diabet Med 2006; 23: 565.

FETAL IMPLICATIONS OF MATERNAL HYPERGLYCEMIA

MAKROSOMIJA • > 4000 -4500 g ili porođajna težina >90. percentile za gestacijsku dob • “Shoulder dystocia” >>>>> oštećenja brahijalnog pleksusa >>>>> carski rez • > opseg ramena i ekstremiteta, < glavica/ramena, > tjelesne masti, > debljina kožnog nabora (supkapsularni, suprailijačni, natkoljenični) P O >>GLUKOZA S >>GLUKOZA T E <<INZULIN LJ I C A >>>INZULIN >>RAST

JORGEN PEDERSENOVA HIPOTEZA: Jorgen Pedersen: 2. izd, 1977, str. 211 …. maternal hyperglycemia results in fetal hyperglycemia and, hence, in hypertrophy of fetal islet tissue with insulin hypersecretion.

Slika 2. Pankreas normalnog novorođenčeta IL –Langerhansovi otočići. .

Slika 1. Pankreas novorođenčeta rođenog od glikozurične majke. IL – Gigantski Langerhansovi otočići.

RIZIČNI FAKTORI ZA RAZVOJ GDM (SKRINING): 1. Opterećena obiteljska anamneza (1. koljeno!!) 2. Tjelesna težina prije trudnoće ≥ 110% idealne tjelesne težine/BMI ≥ 30 kg/m 2/značajan dobitak na tjelesnoj težini tijekom adolescencije ili između trudnoća 3. > 25 (30) god. 4. Porođaj djeteta >4110 g 5. Intolerancija glukoze u osobnoj anamnezi 6. Perinatalni gubitak/malformacije u prethodnim trudnoćama 7. Majčina porođajna težina >4100 g ili < 2700 g 8. Glikozurija na prvom pregledu 9. PCOS 10. Terapija glukokortikoidima 11. Kronična/graviditetna hipertenizija

• HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991. • 25 505 trudnoća, 15 centara, 9 zemalja, OGTT (75 -g glukoze), 24 -32 tjedana gestacije • rezultati tajni ako je GUK na tašte bio ≤ 5. 8 mmol/L ili nakon 2 sata ≤ 11. 1 mmol/L • primary outcomes: porođajna težina >90. percentile za gestacijsku dob, dovršenje trudnoće primarnim carskim rezom, neonatalna hipoglikemija, vrijednosti C-peptida iz pupkovine >90. percentile • secundary outcomes: porođaji <37 tjedana trudnoće, distocija ramena, porođajne ozljede, potreba za zbrinjavanjem u JINL, hiperbilirubinemija, preeklampsija • kontinuirani porast rizika za sve istraživane varijable paralelno s porastom svake od vrijednosti GUK-a u OGTT-u • IADPSG-nove smjernice u interpretaciji OGTT-a (75 g glukoze)

• GESTACIJSKI DIJABETES = DIJABETES KOJI SE PRVI PUT DIJAGNOSTICIRA U TRUDNOĆI • STARA DEFINICIJA UKLJUČIVALA PRETHODNO NEPREPOZNAT DM/IGT!! IADPSG 1. MANIFESTNI (eng. OVERT) DIJABETES 2. GESTACIJSKI DIJABETES • HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991. • International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676.

MANIFESTNI DIJABETES (inicijalni pregled): • VRIJEDNOSTI GLUKOZE NA TAŠTE ≥ 7. 0 mmol/L • Hb. A 1 C ≥ 6. 5% • SLUČAJAN NALAZ RAZINE GLUKOZE ≥ 11. 1 mmol/L GESTACIJSKI DIJABETES (inicijalni pregled): • VRIJEDNOSTI GLUKOZE NA TAŠTE >5. 1, <7, 0 mmol/L BILO KADA U TRUDNOĆI • PATOLOŠKI NALAZ OGTT-a

1. ADEKVATNA KONTROLA GLIKEMIJE (GUKprofili) TRUDNOĆA + GDM= 2. ANTENATALNO PRAĆENJE STANJA FETUSA (ctg, BPP) 3. PROCJENA RASTA FETUSA (UZV, AFI, klinička procjena)

LIJEČENJE: 1. DIJABETIČKA DIJETA 25 -35 kcal/IBW (1800 kcal) (3 OBROKA, 3 MEĐUOBROKA) 2. ODGOVARAJUĆA FIZIČKA AKTIVNOST 3. +/- INZULIN (10 -15%)-kratkodjelujući prije obroka, dogodjelujući tijekom noći ciljne vrijednosti GUK-a: a) na tašte: ≤ 5. 3 mmol/L b) 1 h poslije obroka ≤ 7. 8 mmol/L c) 2 h poslije obroka ≤ 6. 7 mmol/L (ADA) a) na tašte ≤ 5. 3 mmol/L b) 1 h poslije obroka ≤ 7. 2 mmol/L c) 2 h poslije obroka ≤ 6. 7 mmol/L (ACOG) a) na tašte ≤ 5. 0 mmol/L b) 1 h poslije obroka ≤ 6. 7 mmol/L (Lois Jovanovic)

DOVRŠENJE TRUDNOĆE DIJETA INZULINSKA TH. 40 -41 tj. 39 (38) tj. VAGINALNI POROĐAJ SPONTANI/INDUKCJA SC (ZADAK, PLACENTA PRAEVIA, FETALNI DISTRES, NEZRELI NALAZ NA CERVIKSU)

BUDUĆI RIZICI KOD MAJKE: 1. ≥ 90% normoglikemija nakon porođaja 2. 1/3 - 2/3 GDM u predstojećim trudnoćama 3. 22% IGT/DM 4. DM-1 (5 g. nakon porođaja) (HLA DR 3/DR 4, prisutnost autoantitijela) 5. 42% metabolički sindrom 6. 61% BMI>25 (5 g. nakon porođaja) 7. >> kardiovaskularni rizik 8. 45% navika pušenja (mlađa dob!!) (5 g. nakon porođaja)

POSTPARTALNO: 1. OGTT 6 -12 TJEDANA NAKON POROĐAJA!! 2. GODIŠNJA ENDOKRINOLOŠKA EVAULACIJA 3. GUBITAK TEŽINE 4. REDOVITA FIZIČKA AKTIVNOST 5. PRESTANAK PUŠENJA 6. EDUKACIJA ZBOG SMANJENJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

MAJKA PROMIJENJENI INTRAUTERINI UVJETI PGDM OŠTEĆENA FUKCIJA β -LANGERHANSOVIH ST. GDM !! PRETILO DIJETE ODRASLA OSOBA OŠTEĆENA FUNKCIJAβLANGERHANSOVIH ST. INTOLERANCIJA GLUKOZE U PUBERTETU

ZAKLJUČAK 1. GESTACIJSKI DIABETES MELLITUS SE RAZVIJA KOD TRUDNICA S INZULINSKOM REZISTENCIJOM I NEDOSTATNOM FUNKCIJOM β-STANICA GUŠTERAČE 2. DIJAGNOZOM SMANJUJEMO UČESTALOST BROJNIH PERINATOLOŠKIH KOMPLIKACIJA 3. BOLESNICE ČESTO NEADEKVATNO LIJEČENE 4. PREDSTAVLJA RIZIČNI FAKTOR ZA RAVOJ ŠEĆERNE I KARDIOVASKULARNE BOLESTI KASNIJE U ŽIVOTU 5. NAKON POROĐAJA POTREBNA EDUKACIJA 6. PREDSTAVLJA RIZIČNI FAKTOR ZA ZDRAVLJE DJETETA