Koinfeksi TB HIV Tim Fasilitator Perawatan Dukungan dan

Koinfeksi TB HIV Tim Fasilitator Perawatan, Dukungan dan Pengobatan HIV/ART Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2014 HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP

Epidemi ganda HIV TB HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP

HIV dgn risiko HIV + dgn TB aktif Infeksi TB TB aktif

DOTS Epidemi TB Epidemi HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Epidemiologi TB di Asia Selatan & Tenggara n Asia Selatan dan Tenggara memikul beban 40 % dari TB global n Di Asia Selatan dan Tenggara > 95% kasus dijumpai di India, Indonesia, Bangladesh, Thailand, dan Myanmar n TB merupakan penyebab kematian utama akibat penyakit infeksi pada umur > 5 tahun di Asia Selatan & Tenggara

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV n 1/3 ODHA terinfeksi TB n TB merupakan IO terbanyak dan penyebab kematian utama pada ODHA n 40 % kematian ODHA terkait dengan TB

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV n 3, 2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia Selatan & Tenggara n Diperkirakan dalam 3 -5 thn mendatang, 2025% kasus TB pada beberapa negara di Asia Selatan & Tenggara berhubungan langsung dengan HIV

Estimasi prevalensi HIV pd kasus baru TB , 2006 Prevalensi HIV pd kasus TB, 15 -49 thn (%) Tdk ada estimasi 0 -4 5 -19 20 -49 > 50 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved

TB-related Mortality in HIV Patients : WHO 2010 • 33. 3 million people live with HIV/AIDS worldwide • 1/3 (11 million) of HIV-infected patients are infected with Mycobacterium tuberculosis – 1/10 (1. 1 million) developed TB disease annually n 9. 4 million new TB cases in 2009 n 1. 1 million (11. 7%) cases were patients with HIV 380, 000 people with HIV died from TB (4700 deaths a day) Risk of developing active TB 7 -10% per year vs 10% lifetime Global tuberculosis control 2010. Available at http: //www. who. int/tb/publications/global_report/en

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif) n n Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat menularkan penyakitnya ke orang lain 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TB Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10 -15 orang/ tahun

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Kapan infeksi TB menjadi penyakit? n n Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi Jika orang menjadi immunocompromised HIV n Kanker n Khemoterapi n Diabetes yang tidak terkontrol n Malnutrisi n

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Interaksi TB-HIV § HIV merupakan faktor risiko utama menyebabkan TB aktif § Jumlah progresi menjadi TB aktif: § > 40 % pada pasien dengan HIV § 5 % pada pasien tanpa HIV § Risiko reaktifasi infeksi TB: § 2. 5 -15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV § < 0. 1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Interaksi TB-HIV • TB mempercepat perjalanan infeksi HIV • Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TB • Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k. l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri

Interaksi TB-HIV Kerentanan Presentasi TB HIV Progresi Penyakit Mortalitas

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV TB increased HIV viral replication

Efek jumlah CD 4 terhadap risiko TB di antara ODHA 20 Insidens TB (per 100 /thn) >350 200 -350 <200 15 10 5 0 Italia AS Afrika Selatan Antonucci JAMA 1995; 274: 143; Markowitz Ann Int Med 1997; 126: 123; Badri Lancet 2002; 359: 2059

TB dan AIDS 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Risiko TB selama hidup 60% 10% PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Masalah n n Tuberkulosis – kedaruratan global Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHA Ke-2 penyakit menimbulkan stigma Ke-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang

"We cannot win the battle against AIDS if we do not also fight TB. TB is too often a death sentence for people with AIDS. It does not have to be this way. " Nelson Mandela, Former President of South Africa

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Nelson Mandela, Former President of South Africa • "We cannot win the battle against • AIDS if we do not also fight TB. • TB is too often a death sentence for • people with AIDS. • It does not have to be this way. "

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV DIAGNOSIS TB • Riwayat penyakit (anamnesis) • Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan Sputum • Foto Toraks • Tes Tuberkulin • Kecurigaan

Gejala Penyakit TB aktif n n n Batuk > 3 minggu (memproduksi sputum)* Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil Keringat malam Lemas Napsu makan menurun Berat badan menurun atau tidak naik-naik *Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum n Pemeriksaan laboratorium n n n BTA 3 kali Kultur Identifikasi n Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkan n BTA positif memerlukan pengobatan n Kultur darah bisa positif n 20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

Pemeriksaan tiga sputum adalah optimal 93% Kumulatif Positifitas 100% 81% 50% 0% Pertama Kedua Ketiga

Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA positif 70 60 HIV Negatif Positifitas BTA pd pasien TB HIV awal 50 40 30 20 10 0 HIV lanjut

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV lanjut HIV awal (severe immuno-compromise)

Infiltrat interstitial

Limfadenopati hilar

Jenis TB terkait dengan jumlah CD 4 500 CD 4 HIV awal Typical Tuberculosis 200 CD 4 50 CD 4 Atypical PTB HIV lanjut EPTB

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Manifestasi Klinis TB pada HIV Klinis PPD Foto dada Gamb Paru TB ekstra paru Mikobakteremi Adenopati hilus/ mediastinum • Efusi pleura • • Dini Lanjut Tipikal Biasanya (+) Tipikal Lobus Atas Jarang Tidak ada Atipikal Biasanya (-) Atipikal Lob. bawah/tengah Sering/banyak Ada Jarang Sering

Presentasi TB paru tergantung stadium HIV awal (stad 1 -2) HIV lanjut (stad 3 -4) Klinis Haemoptysis Batuk kronis Keringat malam BB ↓ High fever Sesak napas BB ↓ Hapusan Sering positif (80 -90%) Sering negatif X-ray Kavitas Lobus atas infiltrat TB Primer: Lobus bawah infiltrat KGB intra-torakal >

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV TB ekstra-paru dengan HIV • Limfadenopati (sering) • Efusi pleura • Penyakit perikardial • Meningitis • Peritonitis

TB Ekstra Paru yang sering ditemukan Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis 1. Limfadenitis TB Leher Nyeri tekan (-) Dpt menjadi abses G/ lain: - demam - keringat malam - nafsu makan ↓ Aspirasi jarum halus Biopsi 2. TB milier Paru Batuk, nafsu makan ↓ Sesak napas G/ lain yg berhubungan dengan organ yg terkena Foto toraks

TB ekstra paru, lanjutan Jenis 3. Efusi pleura TB Lokasi Gejala Klinis Diagnosis Rongga pleura Sesak napas, nyeri dada, demam n n Foto toraks: perselubungan homogen Pungsi aspirasi 4. Meningitis TB Otak Sakit kepala, kesadaran ↓ kaku kuduk (+), kelainan neurologi lainnya Pungsi lumbal 5. Efusi perikardium TB Perikardiu m Lemah, pusing, nyeri dada, napas pendek, nyeri hipokondrium, kaki bengkak Foto toraks EKG Echocardiography Perikardiocentesis

TB ekstra paru, lanjutan Jenis 6. Spinal Lokasi Gejala Klinis Diagnosis Nyeri punggung, gibus, nyeri radikuler, abses psoas, kompresi medula spinalis n n Foto sinar X (polos) Biopsi jaringan 7. Tulang Osteomielitis kronis Biopsi jaringan 8. Sendi perifer Monoartritis Foto sinar X Biopsi cairan sendi 9. Usus Diare, massa di perut Barium sinar X 10. Hati Nyeri/massa di perut kuadran kanan atas USG, Biopsi 11. Ginjal & saluran kemih Sering b. a. k, dysuri, hematuri, nyeri/bengkak di punggung Steril piuria, biakan urin Pielogram intravena

TB ekstra paru, lanjutan Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis 12. Kelenjar adrenal Gambaran Foto sinar-X (polos) hipoadrenal (hipotensi, USG Na ↓, K ↑/tetap, urea ↑, glukosa ↓ 13. Infeksi sal napas atas Suara serak, nyeri telinga, bengkak & sakit Biasanya komplikasi TB paru 14. Salura genital wanita Infertilitas, infeksi panggul, kehamilan ektopik n n n 15. Saluran genital laki: Pemeriksaan panggul Foto sinar-X sal genital Biopsi jaringan Seringkali terjadi akibat. TB ginjal/saluran kemih

Terapi TB aktif dan HIV 1. 2. Menjamin terapi yang lengkap (penting) Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali: l 3. Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD 4 < 100 sel/μL Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

Pyrazinamide tidak memberikan manfaat tambahan jika diberikan di luar 2 bulan pada terapi jangka pendek 100 96 90 92 Cure Rate (%) 80 60 40 20 0 2 bulan PZA 4 bulan PZA 6 bulan PZA Am Rev Respir Dis 1991; 143: 700 -6

Respons terhadap terapi anti TB n n n Mortalitas lebih tinggi pada smearnegatif Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada RZHE/RH Angka kekambuhan lebih tinggi pada TB-HIV Memperpanjang pemberian R ? n Memberikan INH pasca pengobatan n Sonnenberg, 13 th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

Recurrence/re-infection? ? n n n Tergantung kepada derajat pajanan 326 pasien TB: 46 % HIV +, F/U 2 tahun Recurrence: 65 16% per tahun HIV + n n 6% per tahun pd HIV - 13/21 HIV+ akibat re-infeksi vs 1/18 HIV – Peningkatan risiko recurrence pd HIV+ secara primer disebabkan oleh re-infeksi Sonnenberg, 13 th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Terapi ko-infeksi TB-HIV • Paling sedikit diberikan selama 6 bln • Pada kasus tertentu diberikan 9 bln

Efek samping hepatotoksis serius jenis OAT n PZA : 1, 48% n INH : 0, 49% n Rif : 0, 43% n EMB : 0, 07% Risiko pd HIV 3, 8 kali Yee D et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1472 -1477

Kemungkinan faktor yg berperan terjadinya hepatotoksisitas OAT n n n Usia lanjut Perempuan Penyakit hati yg menyertainya Dosis OAT terlalu tinggi Efek potensiasi dgn obat hepatotoksik lain Asetilator cepat INH Tost JR et al. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 534 -540

Kemungkinan faktor yg berperan terjadinya hepatotoksisitas OAT n n n n Nutrisi jelek Parasitisme meluas Infeksi kronis Penggunaan OAT yg sembarangan Etnis Beratnya penyakit Alkoholisme kronis Predisposisi Genetik Shakya R et al. Ann Pharmacother 2004; 38: 1074 -1079

Kriteria menghentikan OAT pd hepatitis imbas obat n n SGOT dan/atau SGPT > 5 x normal tertinggi atau SGOT dan/atau SGPT > 3 x normal tertinggi dgn nausea, vomitus, nyeri perut, lelah Peningkatan bilirubin > 2 g% Ikterus ATS

Terapi ko-infeksi TB-HIV n n n Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD 4 nya Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin ( 2 – 8 mgg ) Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP (langsung 2 x 200 mg)

Absorpsi Interaksi obat 2 TB/HIV Metabolisme CYP 3 A 4 PI Metabolisme NNRTI Eliminasi

Efek Rifampisin terhadap obat 2 anti HIV n Protease inhibitor n n n 80 % berkurang 35 % berkurang 92 % berkurang 81 % berkurang Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) n n n Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Nevirapine Efavirenz 37 % berkurang 26 % berkurang Reverse transcriptase inhibitor n Tidak ada efek

TB dan HIV Pemberian HAART segera vs ditunda Alasan menunda terapi HIV sampai TB diobati: 1. HIV merupakan penyakit kronis. 2. Adherence dapat bermasalah. 3. Manajemen toksisitas lebih rumit. 4. Immune restoration dapat menimbulkan “paradoxical reactions. ”

TB dan HIV: Pemberian HAART segera vs ditunda Alasan memulai terapi HIV pada awal TB: 1. TB berkaitan dengan aktifasi imun, peningkatan replikasi HIV, dan mempercepat progresi penyakit HIV. 2. Terapi antiretroviral yg poten dapat mengurangi jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun dan memperlambat progresi penyakit HIV. 3. Terapi HIV mengurangi risiko timbulnya IO yang lain.

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Terapi ko-infeksi TB-HIV Masalah terapi: • Adherence / jumlah pil banyak • Efek toksisitas yang tumpang tindih – mual , muntah , ruam kulit , hepatitis, anemi • Interaksi obat • – Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat ‘Paradoxical worsening’ TB – Reaksi Immune reconstitution – Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB – Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai

Efek samping n HAART - demam - ruam kulit - gangguan hati - neuropati n Terapi TB - demam - ruam kulit - gangguan hati - neuropati Sering terjadi dan sama

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

TB Immune reconstitution n Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata 2 -3 minggu setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasi n Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis

Kolaborasi Tb HIV Program TB Program AIDS Penemuan kasus/ diagnosis Entry point/T&C Terapi TB (DOT) Perawatan Pallatif Pencegahan HIV ART Fase lanjutan Dukungan psiko-sosio-ekonomi Terapi IO Intensive Phase Profilaksis IO Fase intensif

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Multi-drug Resistant (MDR) TB • MDR-TB terjadi jika timbul resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin • Sekitar 300 000 kasus baru MDR-TB setiap tahun • Saat ini 79% MDR-TB resisten terhadap paling sedikit 3 atau 4 OAT • Disebabkan oleh pemberian obat yang tidak sesuai dan adherence yang buruk

n MDR = Multiple drug-resistant Isolat TB yg resisten paling sedikit terhadap isoniazid dan rifampisin n XDR = Extensively drug-resistant MDR + resisten terhadap fluoroquinolone dan 1 dari 3 obat suntik (amikacin, kanamycin, capreomycin)

MDR TB adalah masalah yg dibuat manusia Ini membutuhkan biaya, kematian, kelemahan, dan ancaman terbesar bagi strategi penanggulangan TB saat ini.

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Multi-drug Resistant (MDR) TB • Secara bermakna meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas • Memerlukan penggunaan terapi lini kedua yang mahal dan toksik • Strategi DOTS penting dalam mencegah terjadinya MDR-TB

Three “I” utk HIV/TB n Intensified TB case finding n Isoniazid preventive therapy n Infection control for TB in HIV care

Intensifikasi penemuan kasus TB n n Skrining gejala TB pd orang yang berisiko tinggi mendapat TB aktif n Odha n Risiko tinggi mendapat HIV n Kontak rumah tangga, narapidana, pengguna NAPZA suntik DOTS

Terapi profilaksis INH n n n Reduces risk by 33– 67% for up to 48 months. Apa? n Penggunaan isoniazid (INH) pada orang dengan infeksi laten M. tuberculosis Mengapa? n Untuk mencegah penyakit TB aktif progresi menjadi

Hal penting HIV-TB n n n TB adalah penyebab IO terbesar TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk terjadinya TB aktif Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak khas gambaran TB Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring dengan menurunnya CD 4

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Hal penting HIV-TB • Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan • Profilaksis INH efektif • Penanganan klinis yang tepat memperbaiki prognosis walaupun tanpa ART • ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan rifampisin

Perilaku risiko tinggi utk HIV Infeksi TB Kel. 1: HIV + dan TB Kel. 5: HIV - dan TB aktif Kel 4: HIV – tetapi berperilaku risiko tinggi dan TB aktif Kel. 2: HIV + dan infeksi TB laten Kel. 3: HIV + dan TB aktif

Perilaku risiko tinggi utk HIV Kel. 1: HIV + dan TB - Infeksi TB

Risiko HIV Kel. 1: HIV (+) dan TB (-) • BCG (utk anak kecil, HIV asimptomatik) • Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan • Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman • Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif Infeksi TB

Risiko HIV Kel. 2: HIV (+) dan infeksi TB laten • Profilaksis primer utk infeksi TB • Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan • Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA sutik yg aman • Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif Infeksi TB

Risiko HIV Infeksi TB Kel. 3: HIV (+) dan TB aktif • DOTS • Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan • Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman • Kotrimoksasol selama terapi TB

Risiko HIV Infeksi TB Kel. 4: HIV (-) berisiko dan TB aktif • DOTS • Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman

Risiko HIV Infeksi TB Kel. 5: HIV (-) dan TB aktif • DOTS

Risiko HIV Infeksi TB Kel. 1: HIV (+) dan TB (-) • BCG (utk anak kecil, HIV asimptomatik) Kel. 5: • Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan HIV (-) dan TB aktif • Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman • DOTS Kel. 4: HIV (-) berisiko dan TB aktif • Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif Kel. 2: HIV (+) dan infeksi TB laten • Profilaksis primer utk infeksi TB • Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan • Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik aman • Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif Kel. 3: HIV (+) dan TB aktif • DOTS • Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan • Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman • Kotrimoksasol selama terapi TB • DOTS • Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman

kasus 1 • Tn M, 30 tahun • Rencana saat ini? • TB paru BTA positif, pengobatan sudah 1 bulan dgn FDC fase awal • Pengguna IDU • Hb 13 leukosit 2500 trombosit 111000 • SGOT 45, SGPT 50 • HBs. Ag -, anti-HCV -

• PITC • A) hasilnya nonreaktif • Selanjutnya apa yang dilakukan ?

• OAT teruskan • KIE • Test 3 bulan lagi

• PITC • A) hasilnya reaktif • Selanjutnya pemeriksaan apa yang dilakukan ?

• PITC • A) hasilnya reaktif • Selanjutnya pemeriksaan apa yang dilakukan ?

• Periksa CD 4 • Terapi apa yang diberikan ? • a ) jika tak ada • b ) jika ada hasinya CD 4 55 sel/mm 3

a. Pemberian terapi ARV? b. Profilaksis kotrimoksasol? c. Konseling pra-ARV?

kasus 1 • Ps memulai Kotrimoksasol 1 x 960 mg selama 10 -14 hari • Tidak ada reaksi alergi • ARV kemudian dimulai • Pilihan terapi? A. Duviral (Zidovudine, Lamivudine) + Nevirapine? B. Stavudine + Lamivudine + Nevirapine? C. Duviral + Efavirenz? D. Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz?

• Duviral + Efavirenz

kasus 1 • Sepuluh hari sejak mulai • Bagaimana ARV, pasien demam penatalaksanaan selanjutnya? • Timbul lemas dan • Obat apa yang anemia sebaiknya dihentikan?

• Cek Hb • Stop duviral • Ganti dengan TDF