Koinfeksi TB HIV Adria Rusli RSPI Prof dr

Koinfeksi TB HIV Adria Rusli RSPI Prof dr. Sulianti Saroso HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP

DOTS Epidemi TB Epidemi HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV n 1/3 ODHA terinfeksi TB n TB merupakan IO terbanyak dan penyebab kematian utama pada ODHA n 40 % kematian ODHA terkait dengan TB

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif) n n Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat menularkan penyakitnya ke orang lain 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TB Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10 -15 orang/ tahun

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Kapan infeksi TB menjadi penyakit? n n Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi Jika orang menjadi immunocompromised HIV n Kanker n Khemoterapi n Diabetes yang tidak terkontrol n Malnutrisi n

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Interaksi TB-HIV • TB mempercepat perjalanan infeksi HIV • Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TB • Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k. l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Interaksi TB-HIV § HIV merupakan faktor risiko utama menyebabkan TB aktif § Jumlah progresi menjadi TB aktif: § > 40 % pada pasien dengan HIV § 5 % pada pasien tanpa HIV § Risiko reaktifasi infeksi TB: § 2. 5 -15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV § < 0. 1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

Interaksi TB-HIV Kerentanan Presentasi TB HIV Progresi Penyakit Mortalitas

TB dan AIDS 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Risiko TB selama hidup 60% 10% PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Masalah n n Tuberkulosis – kedaruratan global Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHA Ke-2 penyakit menimbulkan stigma Ke-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV DIAGNOSIS TB • Riwayat penyakit (anamnesis) • Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan Sputum • Foto Toraks • Tes Tuberkulin • Kecurigaan

Gejala Penyakit TB aktif n n n Batuk > 3 minggu (memproduksi sputum)* Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil Keringat malam Lemas Napsu makan menurun Berat badan menurun atau tidak naik-naik *Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum n Pemeriksaan laboratorium n n n BTA 3 kali Kultur Identifikasi n Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkan n BTA positif memerlukan pengobatan n Kultur darah bisa positif n 20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA positif 70 60 HIV Negatif Positifitas BTA pd pasien TB HIV awal 50 40 30 20 10 0 HIV lanjut

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Manifestasi Klinis TB pada HIV Klinis PPD Foto dada Gamb Paru TB ekstra paru Mikobakteremi Adenopati hilus/ mediastinum • Efusi pleura • • Dini Lanjut Tipikal Biasanya (+) Tipikal Lobus Atas Jarang Tidak ada Atipikal Biasanya (-) Atipikal Lob. bawah/tengah Sering/banyak Ada Jarang Sering

Presentasi TB paru tergantung stadium HIV awal (stad 1 -2) HIV lanjut (stad 3 -4) Klinis Haemoptysis Batuk kronis Keringat malam BB ↓ High fever Sesak napas BB ↓ Hapusan Sering positif (80 -90%) Sering negatif X-ray Kavitas Lobus atas infiltrat TB Primer: Lobus bawah infiltrat KGB intra-torakal >

Jenis TB terkait dengan jumlah CD 4 500 CD 4 HIV awal Typical Tuberculosis 200 CD 4 50 CD 4 Atypical PTB HIV lanjut EPTB

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV lanjut HIV awal (severe immuno-compromise)

Infiltrat interstitial

Limfadenopati hilar

Terapi TB aktif dan HIV 1. 2. Menjamin terapi yang lengkap (penting) Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali: l 3. Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD 4 < 100 sel/μL Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

Respons terhadap terapi anti TB n n n Mortalitas lebih tinggi pada smearnegatif Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada RZHE/RH Angka kekambuhan lebih tinggi pada TB-HIV Memperpanjang pemberian R ? n Memberikan INH pasca pengobatan n Sonnenberg, 13 th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Terapi ko-infeksi TB-HIV • Paling sedikit diberikan selama 6 bln • Pada kasus tertentu diberikan 9 bln

Terapi ko-infeksi TB-HIV n n n Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD 4 nya Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin ( 2 – 8 mgg ) Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP (langsung 2 x 200 mg)

Efek Rifampisin terhadap obat 2 anti HIV n Protease inhibitor n n n 80 % berkurang 35 % berkurang 92 % berkurang 81 % berkurang Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) n n n Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Nevirapine Efavirenz 37 % berkurang 26 % berkurang Reverse transcriptase inhibitor n Tidak ada efek

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Terapi ko-infeksi TB-HIV Masalah terapi: • Adherence / jumlah pil banyak • Efek toksisitas yang tumpang tindih – mual , muntah , ruam kulit , hepatitis, anemi • Interaksi obat • – Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat ‘Paradoxical worsening’ TB – Reaksi Immune reconstitution – Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB – Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

TB Immune reconstitution n Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata 2 -3 minggu setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasi n Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis

Kolaborasi Tb HIV Program TB Program AIDS Penemuan kasus/ diagnosis Entry point/T&C Terapi TB (DOT) Perawatan Pallatif Pencegahan HIV ART Fase lanjutan Dukungan psiko-sosio-ekonomi Terapi IO Intensive Phase Profilaksis IO Fase intensif

Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21) Ø Penawaran Tes HIV pada seluruh pasien TB tanpa memandang faktor risiko HIV (Pasal 22, 23, 24: Pemeriksaan Diagnosis HIV) Ø Pemberian ARV pada pasien ko-infeksi TBHIV tanpa melihat nilai CD 4 (Pasal 34 : Pengobatan dan Perawatan)

Three “I” utk HIV/TB n Intensified TB case finding n Isoniazid preventive therapy n Infection control for TB in HIV care

Intensifikasi penemuan kasus TB n n Skrining gejala TB pd orang yang berisiko tinggi mendapat TB aktif n Odha n Risiko tinggi mendapat HIV n Kontak rumah tangga, narapidana, pengguna NAPZA suntik DOTS

Terapi profilaksis INH n n n Reduces risk by 33– 67% for up to 48 months. Apa? n Penggunaan isoniazid (INH) pada orang dengan infeksi laten M. tuberculosis Mengapa? n Untuk mencegah penyakit TB aktif progresi menjadi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Algoritma IPT

Hal penting HIV-TB n n n TB adalah penyebab IO terbesar TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk terjadinya TB aktif Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak khas gambaran TB Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring dengan menurunnya CD 4

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Hal penting HIV-TB • Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan • Profilaksis INH efektif • Penanganan klinis yang tepat memperbaiki prognosis walaupun tanpa ART • ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan rifampisin

kasus 1 • Tn M, 30 tahun • Rencana saat ini? • TB paru BTA positif, pengobatan sudah 1 bulan dgn FDC fase awal • Pengguna IDU • Hb 13 leukosit 2500 trombosit 111000 • SGOT 45, SGPT 50 • HBs. Ag -, anti-HCV -

• PITC • A) hasilnya nonreaktif • Selanjutnya apa yang dilakukan ?

• OAT teruskan • KIE • Test 3 bulan lagi

• PITC • A) hasilnya reaktif • Selanjutnya pemeriksaan apa yang dilakukan ?

• Periksa CD 4 • Terapi apa yang diberikan ? • a ) jika tak ada • b ) jika ada hasinya CD 4 55 sel/mm 3

a. Pemberian terapi ARV? b. Profilaksis kotrimoksasol? c. Konseling pra-ARV?

kasus 1 • Ps memulai Kotrimoksasol 1 x 960 mg selama 10 -14 hari • Tidak ada reaksi alergi • ARV kemudian dimulai • Pilihan terapi? A. Duviral (Zidovudine, Lamivudine) + Nevirapine? B. Stavudine + Lamivudine + Nevirapine? C. Duviral + Efavirenz? D. Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz?

• Duviral + Efavirenz • Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz

kasus 1 • Sepuluh hari sejak mulai • Bagaimana ARV (duviral + efaviren), penatalaksanaan pasien demam selanjutnya? • Timbul lemas dan • Obat apa yang anemia sebaiknya dihentikan?

• Cek Hb • Stop duviral • Ganti dengan TDF