Kognitiv terapi ved rusmiddelproblemer Psykolog Torkil Berge Harstad

Kognitiv terapi ved rusmiddelproblemer Psykolog Torkil Berge Harstad 28. -29. oktober 2010

Rusmiddelbruk er en valgt atferd Rusmiddelbruk følger de samme prinsipper for læring og motivasjon som annen atferd Ingen kan ”presses” eller ”konfronteres” til å bli rusfri Intensjonell endring ved rusmiddelbruk er en meget viktig faktor (de fleste som kommer seg ut av sine rusproblemer oppsøker ikke behandling) Forpliktelse til endring er den endelige vei mot endring Aktiv deltagelse i behandlingen er essensielt for å lykkes

Belønningseffekt i hjernen ved avhengighet Rusmidlet får like sterk belønningseffekt som mat og sex = primær forsterker i hjernens belønningssystem Deler av hjernen vil automatisk være oppmerksom på rusrelatert informasjon (lukten av øl, synet av en pub) Rusrelatert informasjon når amygdala og den emosjonelle hjernen både direkte i ”rå form” og som reflektert informasjon via ”tenkehjernen” (den hurtige og den langsomme veien) Det innebærer at man vil kunne føl sug, impulser og følelser uten å vite hvorfor , også etter at man har fått rusmiddelproblemet under kontroll Viktig å informere om dette, og trene på å akseptere sug og rusrelaterte følelser, som ”gamle reflekser” eller ”ekko fra fortiden”, ikke gruble over det, ta kognitiv kontroll og fokusere på konkrete gjøremål her og nå

Rusmiddelproblemer oppstår gradvis, langs et kontinuum av alvorlighet Diagnostiske kriterier for rusmiddelproblemer er et tilfeldig skjæringspunkt langs et kontinuum Hjelpetiltak må tilpasses pasientens plass på kontinuumet Rusmiddelproblemer holder seg selv ved like, og de individuelle vedlikeholdsfaktorene må kartlegges En kort fase med avholdenhet kan destabilisere et avhengighetsmønster Redusert bruk kan nås via utforskning av ambivalens og endringsmotivasjon, også hos tilsynelatende umotiverte personer

Endring av livsstil er ofte nødvendig Langtidsendringer oppnås ved å utvikle en givende livsstil som ikke er avhengig av rusmiddelbruk Rusmiddelproblemer forekommer ikke isolert, men er del av et atferdsmønster Rusmiddelproblemer er forbundet med en økt hyppighet av familieproblemer, vold, helseproblemer og psykiske problemer Intervensjoner med bred rekkevidde på ulike typer av fungering, vil ha suksess, ved å rette seg mot det som opprettholder rusmiddelbruk Effektiv behandling rettes mot å utvikle mestringsferdigheter og positive relasjoner, med et resiliens- og ressurspektiv

Rusmiddelproblemer og familien Familien kan ha både en negativ og positiv betydning for en persons rusmiddelproblemer Effektiv behandling rettes mot å styrke familieferdigheter i positiv kommunikasjon og familiegjensidighet i å utveksle og dele positiv forsterkning Kunnskapsformidling til og involvering av familien sentralt Samtidig fokuseres det på andre viktige sosiale roller: skole, arbeidsliv, vennegjeng og kulturelle miljøer

Behandlingsrelasjonen stor betydning Behandlere som oppleves som ekte og som å vise varme, engasjement og empati, lykkes bedre En konfronterende stil virker mot sin hensikt I motiverende intervju og kognitiv terapi vektlegges et aktivt samarbeid, med en ikke-fordømmende og empatisk lyttende tilnærming

Hvorfor kognitiv terapi? Kognitiv terapi er: strukturert, målorientert og fokusert på de vansker pasienter møter når de starter i behandling godt dokumentert ved rusmiddelproblemer og samtidige psykiske lidelser som angst, depresjon og psykoselidelse kan være en forholdsvis rask tilnærming kan lett tilpasses ulike problemer og behandlingsformer (individual-, gruppe- og miljøterapi) er rettet inn mot ferdighetstrening og hjelp til selvhjelp

Sentrale mål Kognitiv terapi skal hjelpe pasienten til å : gjenkjenne og mestre rustrang og høyrisikosituasjoner identifisere og endre rusrelaterte vaner og tenkemåter erstatte med konstruktive tenkemåter og aktiviteter bli en bedre problemløser og utvikle mellommenneskelige ferdigheter kunne tåle vanskelige følelser, angst og depresjon gjøre endringer i synet på seg selv, sitt liv og sin fremtid

Funksjonell analyse Sosialt (Hvem tilbringer du tiden sammen med? Hvem bruker du rusmidler sammen med? Er du sammen med noen som ikke misbruker stoff? Endringer i sosialt nettverk siden rusmiddelproblemet eskalerte) Omgivelser (Hvilke elementer utløser rusbruk, og når og hvor utsettes du for slike triggere? ) Følelser (Hvilke negative og positive følelser går forut for sug eller misbruk? Er pasienten i stand til å identifisere og beskrive følelser? ) Tanker (Jeg trenger avkobling; Jeg mestrer ikke dette)

Funksjonell vurdering av rusmiddelbruk (Konsekvensanalyse) Situasjon Atferd Konsekvenser • Hvor, når med hvem? • Hva og hvordan? • Følelsesmessige, atferdsmessige og sosiale

Drøfte sammenhenger Hva skjedde før siste episode? Hva bidro til at bruken ble problematisk? Hvordan beskrives rusmidlene og deres virkning? Hvilken rolle, både positiv og negativ, spiller rusmidler i ditt liv? Hvordan er bruksmønsteret? (helg, hver dag, perioder) Hva er det som utløser sug og rusmiddelbruk? Bruker du rusmidler alene eller sammen med andre?

En kognitiv modell Situasjon Antagelser (indre eller om rus Automatisk tanke ytre stimulus) Sug/lyst Skaffe rusmidler og ruse seg Antagelser som gir lov

Avhengighetsrelaterte antagelser Et liv uten rusmidler er kjedelig Rusmidler øker kreativitet Jeg fungerer ikke uten rusmidler Jeg er ikke klar til å slutte Jeg kan ikke kontrollere suget etter rusmidler Rusmidler demper spenning, uro og irritasjon Jeg takler ikke press og sosiale situasjoner uten Suget går ikke over uten bruk av rusmidler Jeg er en svak og viljeløs person

Antagelser som gir lov Nå har jeg virkelig fortjent … Bare en gang til … Jeg kan ikke holde ut uten … Alt går til helvete likevel … det spiller ingen rolle Det er deilig å ruse seg Problemene forsvinner når alkoholen vinner Jeg klarer meg alltid Rusmidler er ikke farlig for meg Jeg fungerer bedre sosialt og tør mer når jeg er litt rusa Med amfetamin føler jeg meg som en verdensmester

Endringsfasemodellen

Øvingsoppgave Gå sammen to eller tre og diskuter dine erfaringer med intensjonell endring Kan du kjenne igjen de ulike fasene i endringsmodellen? Hvordan begynte overveielsesfasen? Hvor lang tid gikk det før du besluttet å forandre på atferden? Hvilke planer og forberedelser gjorde du? Hvilke vanskeligheter, hindringer og løsninger opplevde du?

Motiverende intervju (Endringsfokusert rådgivning) En samtalestil for å fremme atferdsendring ved empatisk utforsking av ambivalens, og der ansvaret for endring ligger hos pasienten Miller & Rollnick (1995)

Motivasjonsfasen Samtaler som belyser: rusmiddelbrukens rolle i dagliglivet pasientens bekymringer og problemer fordeler og ulemper med rusmiddelbruken, på kort og lang sikt fordeler og ulemper med endring, på kort og lang sikt motstridende tanker og følelser: ”Så noen ting taler i for og noen ting taler i mot” ambivalensen med ord som ”samtidig som”, ”og på samme vis”, ”både-og” Husk : ”Rull med motstanden” og fremhev diskrepanser Gi mye rom for og forsterk pasientens egne endringsytringer, ikke ”bruk opp” endringssnakket selv

Beslutningsanalyse Med rus Fordeler og ulemper Kort sikt og lang sikt Fordeler Ulemper Uten rus

Ambivalensutforskning av alkoholbruk Pro: Gode ting ved drikkingen min Contra: De ikke så fullt gode tingene ved det å drikke Det hjelper meg til å slappe av Jeg føler meg dårlig dagen etter at jeg har drukket Det hjelper meg til å unngå å tenke på mine problemer Jeg tar meg ikke godt nok av barna mine når jeg har drukket Det er en måte å være sosial sammen med vennene mine på Det koster mye penger Det er en måte å unngå kjedsomhet på Jeg skulker arbeidet for å drikke

Ambivalensutforskning av å slutte eller ikke Slutte å drikke Ikke slutte å drikke Fordeler Blir i bedre form Lever lengre Bedre selvfølelse i forhold til barna Mestring av stress Unngår abstinens Mindre problemer Ulemper Abstinenssymptomer Følelsen av ”fattigere liv” Hvordan takle stress og kjedsommelighet? Alkoholskader Skuffe barna mine Dårlig selvfølelse

På en skala fra 0 – 10 hvor mye tror du på det når du sier Jeg ønsker å slutte Jeg burde slutte Jeg vil slutte Jeg må slutte Jeg skal slutte Hvis pasienten svarer 6, spør om hvorfor 6 og ikke 4, stimuler til ”endringsytringer”

Motivasjonstest Hvor viktig for deg er det å gjøre en endring nå – På en skala fra 1 -10? Hva er grunnen til at du sier 5 og ikke 3? (endringssnakk) Om du bestemmer deg for å gjøre en endring, hvor sikker er du på å få det til – På en skala fra 1 -10? Hva er grunnen til at du sier 6 og ikke 4? (mestringstillitt)

Åpne versus lukkede spørsmål Tema Lukket spørsmål Åpent spørsmål Om å endre rusmiddelvaner Ønsker du å endre ditt rusproblem ? Hvorfor vil du endre på rusvanene dine? Om problemer knyttet til personens rusmiddelvaner Har du problemer knyttet til ditt rusmisbruk? Hvilke problemer er knyttet til rusmiddelvanene dine? Om andres bekymring omkring personens rusmiddelbruk Forstår du hvorfor familien er bekymret for rusmisbruket ditt? Hvorfor tror du at familien din er bekymret for deg? Om personens egne bekymringer omkring rusmiddelbruk Er du selv bekymret for rusmisbruket ditt? Hvilke bekymringer opptar deg i livet ditt nå for tiden? Hvilke bekymringer har du omkring rusbruken din? Om negative konsekvenser av personens rusmiddelbruk Er du klar over de negative konsekvenser rusmiddelbruken din har? Hva er de største negative konsekvenser av rusbruken din?

Endringsplan etter motiverende intervju Oppsummer: ”Jeg vil gjerne oppsummere det vi har snakket om” Nøkkelspørsmål: Hva tror du vil gjøre? Hva betyr dette i forhold til drikkingen? Hva er ditt neste skritt? Lytt reflekterende og speil endringsytringer: …. ”går ikke lengre”, … ”gjøre noe”, … ”du blir skremt” Spør etter pasientens ideer først. Spør så om lov om til å komme med noen forslag. Presenter da flere alternativer, som pasienten kan velge å forkaste eller ta til seg Skriftlig plan for endring: Endringer en vil gjøre og grunnene til dem, hvilke skritt en vil ta, andre som kan hjelpe, problemer som kan dukke opp Oppsummere grunner for endring og planer for endring Be om bekreftelse: ”Har jeg fått med meg alt? ”

Behandlingsfasen Vektlegge realistiske og oppnåelige mål Være optimistisk og ha kortids- og langtidsperspektiv på endring Gjenta argumenter for endring fra motivasjonsfasen Bruke kognitive strategier for å revurdere og reformulere antagelser som hindrer endring, via hjemmeoppgaver og atferdseksperimenter Øve på ferdigheter som motvirker rus, som selvhevdelse, sosiale ferdigheter, følelsesbevissthet og problemløsning Bruk av aktivitets- og planleggingsskjema, rollespill og fysisk trening Forebygging av tilbakefall ved gjennomgangs av risikosituasjoner, trening på å håndtere tilbakskritt (sprekker) og utforming av beredskapsplan

Bruk av dagbok Begynn med en dagbok om sammenhenger mellom tanker, følelser og russug, og om når, hvor og hvordan du ruser deg Skriv ned tanker om hvilke forandringer du vil gjøre og hvordan du kan få det til Noter dag for dag hvordan det går, hvordan du har det; få med det du lykkes med, det som har vært bra den dagen for å motvirke russug, styrke selvfølelse og positive tilbakemeldinger fra andre

Små skritt i starten Begynn med noen forandringer, ikke for mange, bruk tid på å stabilisere før du setter i gang med flere (et eksempel er å ha rusfri tirsdag og onsdag) Innfør noe godt som erstatning for rusen Bytt ut sterkere rusmidler med svakere Velg andre mennesker å være samen med, andre steder å gå ut og andre aktiviteter å drive med Fokuser på andre ok ting å gjøre enn å ruse deg Allier deg med noen og begynn å gå tur eller å trene

Hjelpeteknikker Se for deg de negative konsekvensene på store skilt som henger på veggene i lokalet, og si til deg selv at dette vil gå over og suget vil roe seg Forpliktelse: Fortell andre at du ikke skal ta noe rusmiddel FØR kl 22: 00, eller fortell deg selv at du skal ta 4 Munkholm første pils Fortell andre at du ikke skal drikke i dag fordi det vil innbære positive konsekvenser som …, og se for deg morgendagens aktiviteter og du er ok Lag en fantasifigur som forestiller suget og se for deg at du hugger dyret i biter Se for deg at du forholder deg helt annerledes enn vanlig til rusmidler Se for deg at du gjør noe helt annet for mentalt å fjerne deg fra situasjonen Se for deg mat eller annen drikke isteden for ølflasken Bruk selvinstruksjon: Jeg er sterk. Dette klarer jeg

Bryte onde sirkler Gi deg selv belønninger som ikke er rus; bli din egen oppmuntrer, trener og terapeut! Sjekk at du har realistiske og passende mål Stress ikke tidspunktet for å nå målet Lag også mål som begynner i dag Ha mål som å få det bedre med deg selv og kroppen din; velvære og selvfølelse, bedre helse og mer energi Unngå personer som du vet vil friste deg til mer rusbruk Let etter andre som kan stimulere deg positivt

Struktur i samtalen Temaer som rusing, selvmordstanker og håpløshet prioriteres Terapeuten stiller gjerne disse spørsmålene i hver time: Har du brukt noen rusmidler siden sist? Har du opplevd noen episoder med sug eller trang til rus? Kan det oppstå en situasjon der du kan bli fristet til å bruke rusmidler mellom nå og neste samtale? Start med å sjekke pasientens sinnsstemning nå og siden siste samtale (følelser kan utløse russug) Bruk gjerne spørreskjemaer regelmessig (for eksempel BDI) Snakk om forrige time (fokus på kontinuitet og behandlingsmål Miljøterapi: Kombinasjon av strukturerte og avtalte samtaler og spontane situasjoner der ”kommunikasjonsvinduet” er åpent

Situasjonsanalyse Dag Situasjon Tanker følelser Grad av lyst Revurdering + grad 03. 12 Ingen ting å gjøre. Alle kameratene er ute på byen Lei meg. Kjeder meg Holder ikke ut denne følelsen 80% Hvis jeg ruser meg nå, så ødelegger jeg alt. Må finne nye venner som ikke ruser seg. Skal jeg ringe til denne N. A. fyren? Ja!

Ferdighetstrening Mange pasienter har problemer med kommunikasjon, selvhevdelse, aktiv lytting og med å identifisere og uttrykke følelser – dette kan føre til at de ofte føler seg frustrert eller overkjørt Terapeuten bruker opplæring og rollespill som metode for å styrke pasienten i slike ferdigheter Mange endringer er vanskelige å oppnå (endre omgangskrets), viktig med delmål og fremdriftsplan Terapeuten foreslår endringer som gradvis nærmer seg ønsket atferd

Skalering av mestring 0 10 20 Ingen mestring 30 40 50 60 moderat mestring 70 80 90 100 god mestring

Problemløsning Mange pasienter er impulsive, og har ofte ikke utviklet gode problemløsningsferdigheter De har ofte bedøvet seg som respons på problemer, og er sårbare for tilbakefall hvis de føler seg overveldet av problemer Terapeuten kan hjelpe pasienten med å lære grunnleggende prinsipper for problemløsning

Stadier i problemløsning Hvordan vi: Beskriver problemet Deler opp problemet i biter (ta ikke alt på en gang) Finner alternative løsningsforslag Prioriterer mellom alternativer Gjennomfører tiltak Evaluerer resultatet

Aktivitetsregistrering og planlegging Pasienten kan ha en livsstil med aktiviteter som bidrar til bruk av rusmidler, og har få sunne interesser Aktivitetsregistrering kan gi forståelse for hvordan aktiviteter påvirker rusmiddelbruk Aktivitetsplanlegging gir grunnlag for alternative aktiviteter Kan brukes for å teste ut gyldigheten av rusrelaterte antagelser – atferdseksperimenter

Skjema for å analysere en sprekk Hva ruset du deg på? ………………………… Hvor mye rusmidler brukte du? …………………. . Hvordan og fra hvem skaffet du deg rusmidlet? . . . Hvor lenge varte denne sprekken? . . . Mulige utløsende årsaker …. ……………………. . . . Hvilke metoder og hjelpemidler brukte du for å motvirke sprekken? … Hva var positivt for deg med denne sprekken? . . . ……………. Hvilke var negativt for deg med denne sprekken? ………………… Hva gjorde at du klarte å slutte å ruse deg igjen? …………… Hva kan du gjøre annerledes slik at du ikke sprekker på nytt ? …………