Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

  • Slides: 32
Download presentation
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 5 Nisan 2013 Dr. Fulya Aktan

05. 04. 2013

05. 04. 2013

 10 aylık, Erkek Şikayeti yok.

10 aylık, Erkek Şikayeti yok.

 7 aylıkken rutin doktor kontrolüne giden hastanın şikayeti yokken yapılan idrar tahlili sonucu

7 aylıkken rutin doktor kontrolüne giden hastanın şikayeti yokken yapılan idrar tahlili sonucu idrar yolu enfeksiyonu tanısı konmuş. Torbayla alınan idrar kültüründe üreme olan hastaya antibiyotik tedavisi verilmiş. Hastanın kontrolünde idrarırının temizlenmemesi üzerine dış merkezde üriner USGsi yapılmış. Sağ böbrek orta polde en büyüğü 4. 7 mm 4 – 5 adet, solda en büyüğü 1. 8 mm 9 – 10 adet kalkül; solda minimal pelvikaliektezi saptanmış.

 Hasta; taş tetkik amacıyla dış merkezde takip edilmiş. 19. 02. 2013’te kontrol üriner

Hasta; taş tetkik amacıyla dış merkezde takip edilmiş. 19. 02. 2013’te kontrol üriner USGsi çekilmiş. Eski USGsine göre kalküllerde sayı olarak azalma, boyut olarak artma saptanmış. Taş tetkiki amacıyla dış merkezde tahlilleri yapılmış.

 WBC: 8. 500/mm 3 Hgb: 13. 7 g/dl Plt: 234. 000/mm 3 Kan

WBC: 8. 500/mm 3 Hgb: 13. 7 g/dl Plt: 234. 000/mm 3 Kan Gazı: p. H: 7. 38 p. CO 2: 38. 5 HCO 3: 21. 5 Üre: 11 mg/dl Kreatin: 0. 48 mg/dl AST: 27 U/L ALT: 19 U/L Na: 139 m. Eq/L K: 5. 3 m. Eq/L Ca: 10. 6 mg/dl P: 4. 5 mg/dl

 Spot İdrarda; Ca/Kreatinin: 0. 08 mg/mg (N: 0, 03 – 0, 81) Sitrat/Kreatinin:

Spot İdrarda; Ca/Kreatinin: 0. 08 mg/mg (N: 0, 03 – 0, 81) Sitrat/Kreatinin: 1 mmol/mmol (N: 0. 3 – 0. 7) Oksalat/Kreatinin: 0. 08 mmol/mmol (<0. 17) 25 OH D vit: 48. 2 (N) PTH: 30

 Trimetoprim sulfometaksazol profilaksisi başlanmış. Hastanın bize başvurusuna kadar 2 – 3 kez idrar

Trimetoprim sulfometaksazol profilaksisi başlanmış. Hastanın bize başvurusuna kadar 2 – 3 kez idrar yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü var. Hasta ileri tetkik ve tedavi için Çocuk Nefroloji Polikliniği’ne başvurmuş.

 Prenatal: Annenin 1. gebeliği, özellik yok Natal: Miadında normal yolla, 3240 gr olarak

Prenatal: Annenin 1. gebeliği, özellik yok Natal: Miadında normal yolla, 3240 gr olarak doğmuş

 Anne: 24 yaşında, ev hanımı, sağ – sağlıklı Baba: 25 yaşında, işçi, sağ

Anne: 24 yaşında, ev hanımı, sağ – sağlıklı Baba: 25 yaşında, işçi, sağ – sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok Babaanne ve annesinde böbrek taşı öyküsü mevcut.

 Ateş: 36. 7 C Nabız: 148/dk Sol. Sayısı: 30 /dk TA: 80 /

Ateş: 36. 7 C Nabız: 148/dk Sol. Sayısı: 30 /dk TA: 80 / 40 mm. Hg Boy: 73 cm (50 – 75 p) Kilo: 8700 gr (25 – 50)

 19. 03. 2013’te Ç. Nefroloji Polikliniğine başvuran hastadan sonda ile idrar kültürü alındı.

19. 03. 2013’te Ç. Nefroloji Polikliniğine başvuran hastadan sonda ile idrar kültürü alındı. 01. 04. 2013’te Üriner USGsi yapıldı. Sağ böbrek alt polde 7. 5 mm çaplı, sol böbrek orta kesiminde 3 mm çaplı, sol üreter distalinde mesaneye yakın yerleşimli 8 mm çaplı taş izlendi.

 Spot idrarda; Ürik asit/Kreatinin: 1. 35 mmol/mmol (0. 7 -1. 5) Sistin/Kreatinin: 17.

Spot idrarda; Ürik asit/Kreatinin: 1. 35 mmol/mmol (0. 7 -1. 5) Sistin/Kreatinin: 17. 8 mg/gram (<21 mg/gram)

 19. 03. 2013’te alınan idrar kültüründe Proteus Mirabilis üremesi olan hastaya Sefiksim tedavisi

19. 03. 2013’te alınan idrar kültüründe Proteus Mirabilis üremesi olan hastaya Sefiksim tedavisi başlandı. 24 saatlik idrarda taş tetkiklerinin yapılması için servisimize yatışı yapıldı.

 Önemli bir çocukluk çağı tanısıdır çünkü sıklıkla yüksek tekrarlama oranı ve morbidite ilişkilidir.

Önemli bir çocukluk çağı tanısıdır çünkü sıklıkla yüksek tekrarlama oranı ve morbidite ilişkilidir. Taşların çoğu böbreklerde bulunur. Mesane taşları etkilenen çocukların %10’undan daha azında görülür ve sıklıkla ürolojik bozukluklarla ilişkilidir.

 Çocuklarda nefrolitiyazisin ortaya çıkışı atipiktir. Nadiren erişkinlerde tarif edilen tipik kolik ağrıyla başvurabilirler.

Çocuklarda nefrolitiyazisin ortaya çıkışı atipiktir. Nadiren erişkinlerde tarif edilen tipik kolik ağrıyla başvurabilirler. Mikroskopik- makroskopik hematüri Urgency (acil idrar yapma hissi) Dizüri Sık idrara gitme Karın ağrısı Beslenme ve büyüme problemleri Bazılarında nefrolitiyazis tanısı, diğer problemler için yapılan görüntüleme yöntemlerinde tesadüfen konabilir.

 Nefrolitiyazisin değerlendirilmesi tam bir öykü ve fizik muayene ile başlar. Taşlarla ilişikli semptomlar,

Nefrolitiyazisin değerlendirilmesi tam bir öykü ve fizik muayene ile başlar. Taşlarla ilişikli semptomlar, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, üriner yol bozuklukları, kronik barsak hastalıkları, ailede nefrolitiyazis, gut , böbrek hastalığı öyküsü gibi taşlara yatkınlık sağlayan faktörlere odaklanılmalıdır. Vitamin ve ilaç kullanımı gözden geçirilmelidir.

 • İdrar Tahlili • İdrar Kültürü • Ca/Kreatinin oranı • Sistinüri için spot

• İdrar Tahlili • İdrar Kültürü • Ca/Kreatinin oranı • Sistinüri için spot test Serum Kalsiyum Fosfor Elektrolitler ve Anyon Açığı Kreatinin Alkalen Fosfataz • 24 Saatlik İdrar • Kreatinin Klirensi • Kalsiyum • Oksalat • Ürik Asit • Dibazik Aminoasitler

 Kalsiyum Oksalat Ürik Asit Sitrat Sistin Heterozigot Homozigot Fosfat mg/kg/gün <4 <0. 57

Kalsiyum Oksalat Ürik Asit Sitrat Sistin Heterozigot Homozigot Fosfat mg/kg/gün <4 <0. 57 <10. 7 >2 1. 4 – 2. 8 >5. 7 <15

 Kalsiyum Taşları Hiperkalsiüri Hiperürikozüri Heterozigot Sistinüri Hiperoksalüri Hipositrüri Renal Tubuler Asidoz Sistin Taşları

Kalsiyum Taşları Hiperkalsiüri Hiperürikozüri Heterozigot Sistinüri Hiperoksalüri Hipositrüri Renal Tubuler Asidoz Sistin Taşları Sistinüri • Stritütif Taşlar (Magnezyum Amonyum Fosfat) • İdrar Yolu Enfeksiyonları • Yabancı Cisim • İdrar Stazı • Ürik Asid Taşları • Hiperürikozüri • Lesh Nyhan Sendromu • Myeloproliferatif Hastalıklar • Kemoterapi Sonrası • Enflamatuar Barsak Hastalıkları • İndinavir Taşları

 En yaygın metabolik bozukluk hiperkalsiüridir. %30 – 60 olguda hiperkalsemi olmaksızın hiperkalsiüri vardır.

En yaygın metabolik bozukluk hiperkalsiüridir. %30 – 60 olguda hiperkalsemi olmaksızın hiperkalsiüri vardır. Neden olabilen diğer bozukluklar: Hiperoksalüri Hiperürikozüri Hipositratüri Sistinüri Hipomagnezüri Hiperparatiriodi RTA

 Dibazik aminoasitlerin (sistin, ornitin, arginin, lizin ) renal tübülüs epitel hücrelerinden emilimini engelleyen

Dibazik aminoasitlerin (sistin, ornitin, arginin, lizin ) renal tübülüs epitel hücrelerinden emilimini engelleyen OR bir bozukluk vardır.

 Hiperürisemi ya da hiperürisemisiz hiperürikozüri bir çok vakada nedendir. Taşlar radyolusendir. Lash Nyhan

Hiperürisemi ya da hiperürisemisiz hiperürikozüri bir çok vakada nedendir. Taşlar radyolusendir. Lash Nyhan Sendromu olan çocuklar ve aynı zaman da glukoz 6 fosfataz eksikliği olan çocuklarda ürik asit taşı görülebilir.

 Üreyi parçalayan mikroorganizmalar (en sık Proteus, bazen Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas) tarafından oluşturulan

Üreyi parçalayan mikroorganizmalar (en sık Proteus, bazen Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas) tarafından oluşturulan üriner sistem enfeksiyonu sonucunda magnezyum – amonyum – fosfat ve kalsiyum fosfat çökelmesini yinelendiren yoğun amonyak üretimi ile sonuçlanır. Sıklıkla böbrek taşında; kalikslere oturan staghorn (boynuz) görünümü vardır.

 Taşın yerine, boyutuna, bileşimine, obatrüksiyon ya da enfeksiyonun bulunup bulunmadığına bağlıdır. Akut renal

Taşın yerine, boyutuna, bileşimine, obatrüksiyon ya da enfeksiyonun bulunup bulunmadığına bağlıdır. Akut renal kolik ile gelen hastada ağrı giderimi, hidrasyon ve sıvı – elektrolit izlemi başlatılmalıdır. En az 2 L/1. 73 m 2/gün olacak şekilde artmış sıvı alımı desteklenmelidir. Taş tekrarı ve mevcut taşın büyümesini engellemek için medikal tedavi altta yatan tanıya bağlıdır.

 Hiperkalsiürisi olan çocuklarda Ca ve Na atılımını azaltmak gerekir. Tiazid diüretikleri renal Ca

Hiperkalsiürisi olan çocuklarda Ca ve Na atılımını azaltmak gerekir. Tiazid diüretikleri renal Ca salgılanmasını da azaltırlar. Potasyum sitrat Ca taş inhibitörü olarak 1 -2 m. Eq/kg/gün dozunda kullanılmalıdır.

 Ürik asit taşları olan çocuklarda allopurinol etkilidir. Allopurinol bir ksantin oksidaz inhibitörüdür, ürik

Ürik asit taşları olan çocuklarda allopurinol etkilidir. Allopurinol bir ksantin oksidaz inhibitörüdür, ürik asit üretimini azaltmada etkilidir. Ek olarak sodyum bikarbonat veya sodyum sitrat la beraber üriner alkalizasyon yararlıdır. İdrar p. Hsı en az 6. 5 olmalıdır.

 Yüksek idrar p. H değerini sağlamak ayrıca sistin taşı oluşumunu önleyebilir. D penisilamin

Yüksek idrar p. H değerini sağlamak ayrıca sistin taşı oluşumunu önleyebilir. D penisilamin de idrar çözünürlüğü arttıran, sistin veya homosistini bağlayan araçtır.

 Tip I RTA tedavisi, metabolik asidoz tedavisi ve potasyum, sodyum kaybının yerine konmasını

Tip I RTA tedavisi, metabolik asidoz tedavisi ve potasyum, sodyum kaybının yerine konmasını içerir. Primer hiperoksalüri tedavisi hepatik transplantasyondur, çünkü eksik enzimler hepatiktir. Ciddi vakalarda böbrek nakli gerekebilir.

 Cerrahi tedavi taşın büyüklüğü ve taşın yerleşim yerine göre planlanır. Çocuklarda cerrahi girişim

Cerrahi tedavi taşın büyüklüğü ve taşın yerleşim yerine göre planlanır. Çocuklarda cerrahi girişim ihtiyacı olduğunda şok dalga litotripsi, perkütan nefrektomi ve üreteroskopi kullanılmaktadır. <1 cm: şok dalga litotripsi >2 cm: perkütan nefrolitotomi Distal üreter taşları: üreteroskopi tercih edilmektedir.

 Özellikle altta yatan metabolik hastalık varsa, yüksek bir tekrarlama oranı vardır. Uygun medikal

Özellikle altta yatan metabolik hastalık varsa, yüksek bir tekrarlama oranı vardır. Uygun medikal tedavi ile önleme ve yüksek sıvı alımı morbiditeyi azaltmak için önemlidir. Bazı çocuklarda böbrek yetmezliği geliştirebileceği için uzun süreli takip önerilir.