Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 2 Mayıs 2013 Dr. Fulya Aktan

Olgu Sunumu 02. 05. 2013

Hasta l l 15 yaş 2 aylık, kız Şikayeti: Ateş yüksekliği, Öksürük, Balgam, Halsizlik, İştahsızlık

Hikayesi l 15 gün önce ateş yüksekliği nedeniyle Derince Eğitim Araştırma Hastanesi’ne başvuran hasta plevral efüzyon + pnömoni tanılarıyla 10 gün vankomisin + meropenem tedavisi almış. Bize başvurusundan 4 gün önce taburcu edilmiş.

l 4 gündür antibiyotik tedavisi almayan hastanın bize başvurusundan 1 gece önce 38. 8 C’ye varan ateş yüksekliği, öksürük ve balgam şikayeti olmuş. Hasta bu şikayetlerle KOÜ Çocuk Acil’e başvurmuş.

Özgeçmiş l l l Prenatal: Annenin 3. gebeliği. Gebeliği süresince düzenli doktor ve USG kontrolü var. Natal: İzmit DH’de, miadında, normal yolla doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. 1 yaşından itibaren 3 -4 ayda bir AC enfeksiyonu geçirme öyküsü mevcut. 6 yaşında hastanın yürümekte güçlük, dengesizlik şikayetleri başlamış.

Soygeçmiş l l l Anne: 41 yaşında, ev hanımı, sağ – astım bronşit Baba: 46 yaşında, şoför, sağ – sağlıklı Anne – baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: Erkek, 1 aylıkken ex l 2. çocuk: Kız, 18 yaşında ex l 3. çocuk: Kız, 16 yaşında ex l 4. çocuk: Hastamız l 5. çocuk: Erkek, 12 y, sağ - sağlıklı l

Fizik Muayene l l Ateş: 37. 3 C Nabız: 130/dk SS: 30/dk TA: 100/70 mm. Hg • Boy: 148 cm (<3 p) • Kilo: 25 kg (< 3 p)

l l l Genel Durumu: Orta Cilt: Kuru. Turgor tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura yok. Baş – Boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle, LAP yok. Gözler: Pupiller izokorik. IR+/+ Bilateral konjunktivalarında telenjiektazi mevcut. Sağ gözde pitozis var. KBB: Bilateral kulak zarı doğal. Orofarenks ve tonsiller doğal.

l l l Solunum Sistemi: AC sesleri bilateral bazallerde azalmış. Solda belirgin olmak üzere bilateral krepitan raller mevcut. KVS: S 1 ve S 2 doğal. S 3, ek ses, yok. AFN +/+. KTA: 5. İKA’da. GİS: Batın rahat. Defans, rebound yok. Organomegalisi yok. Traubesi açık. GÜS: Haricen kız. Anomali yok NMS: Bilinç açık, kooperasyon zayıf. Apatik görünüm mevcut. Orta mental retardasyon mevcut. Kranial sinir muayenesi doğal. Patolojik refleks yok. Yürürken dengesizlik mevcut.

Laboratuvar l l l WBC: 25. 900/mm 3 ANS: 21. 400/mm 3 Hg. B: 10. 2 g/d. L PLT: 939. 000/mm 3 CRP: 7. 07 mg/dl Sed. : 29 mm/saat PY: %82 Nötrofil %14 Lenfosit %4 Band Kreatinin: 0. 52 mg/dl Üre: 15 mg/dl AST: 25 U/L ALT: 37 U/L T. Protein: 7. 9 g/dl Albumin: 4. 34 g/dl Na: 138 m. Eq/L K: 4. 15 m. Eq/L Ca: 10. 3 mg/d. L

Ön Tanılar? l l l l Sık tekrarlayan AC enfeksiyon öyküsü Soygeçmişinde 3 kardeşi Ac enfeksiyonu nedeniyle ex FM: AC’de Bilateral krepitan ral, Bilateral konjunktivalarda telenjiektazi Ayakta durmakta güçlük, dengesizlik Sed: 29, CRP: 7. 07, WBC: 25. 900/mm 3 PA AC Grafisinde bilateral infiltrasyon

l Vakamızda sık alt ve üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü, dengesizlik nedeniyle yürüyememe, konuşamama gibi şikayetlerinin olması ve muayene bulgularında ataksik yürüyüş, bilateral bulber konjonktivalarda telenjiektazi saptanması ile öncelikle AT tanısını düşündürür. Hastamıza 2 yıl önce İ. Ü. Tıp Fakültesi’nde genetik incelemeyle Ataksi Telenjiektazi tanısı konmuştu.

Klinik İzlem l l Ataksi Telenjiektazi nedeniyle dış merkezden takipli hasta; Ç. Göğüs Hastalıklarına mevcut kliniği ve PA AC grafisi ile danışıldı. Hasta pnömoni olarak değerlendirildi. PA AC grafisinde sol sinusun kapalı olması üzerine toraks USG yapıldı, normal saptandı. Ç. Enfeksiyon Hastalıkları’nın da önerisiyle hastaya piperasilin + tazobaktam + klaritromisin tedavisi başlandı.

l l l l Çocuk Allerji’ye danışıldı. Iglerinin ve alt gruplarının gönderilmesi planlandı. Ig. M: 253 mg/dl Ig. G: 1323 mg/dl Ig. A: 25 mg/dl Total Ig. E: 3. 79 U/L AFP: 143 IU/ml Anti Hbs: -

l l Hastaya toraks BT çekildi. Akciğer parankiminde yaygın infiltrasyon ve AC bazallerinde minimal sıvı ile uyumlu görünüm mevcuttu. Sağ Ac’de nodüler lezyonları olan hastaya; Ç. Göğüs Hast ve Ç. Enfeksiyon Hastalıkları’na danışılarak amfoterisin B tedavisi başlandı. Hastadan Galaktomannan gönderildi, 0. 35 (negatif) olarak saptandı.

l l l Ç. Allerji- İmmunoloji’nin önerisiyle hastaya 0. 6 mg/kg/gün dozunda IVIG verildi. Mantar Enfeksiyonu açısından abdominal USG çekildi. Hastanın Toraks BTsi ve Abdominal USGsi Radyoloji Toplantısı’nda değerlendirildi. Abdominal USG: Kc perfüzyonu bozuk, Ç. Gastroenterolojiye danışılması ve doppler USG önerildi. Toraks BT: Solda plevral efüzyon ve infiltrasyonlar ile Ac alt loblarda bronşiektazisi mevcut.

l l Tüberküloz tetkiki açısından 3 gün mide açlık sıvısı alındı. Aside – alkole rezistan bakteri görülmedi. Hastaya portal ven doppler çekildi, normal saptandı.

l Hastanın Toraks Bt raporu öğrenildi: § § § l Sol akciğer alt lobda santralde bronşektaziler ve lümenlerinde mukusa ait yoğun içerikli dansiteler. Sol alt lob posterobazalde infiltrasyon. Solda minimal plevral effüzyon. Bilateral akciğer parankiminde yer peribronşial kalınlaşmalar ve sağda yer yamalı tarzda infiltrasyonlar. Subkarinal LAP. Bulgular öncelikle tüberkülozu düşündürmektedir. Ç. Göğüs Hastalıkları’na danışılan hastaya bronkoskopi yapılması planlandı.

l l Hasta Ataksi Telenjiektaziye eşlik edebilen maligniteler açısından Çocuk Onkoloji’ye danışıldı. Çocuk Onkoloji tarafından değerlendirilen hastaya kemik iliği biyopsisi yapıldı. Bugün maligniteler açısından kemik iliği değerlendirilecek.

ATAXİ-TELENJİEKTAZİ

l l AT; ilerleyici serebellar ataksi, okülokutanöz telenjiektaziler, humoral ve hücresel immün yetmezliğe bağlı tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar, iyonize radyasyona aşırı duyarlılık ve kanser gelişimine yatkınlıkla karakterize, nadir görülen ve otozomal resesif geçişli, bir multisistem hastalığıdır. Sıklığı 1 -3/40. 000 -100. 000 arasında bildirilmiştir. Ülkemizde akraba evliliklerinin sık olduğu bazı bölgelerde daha sık görülebilmektedir.

AT'de klinik bulgular lİlerleyici serebellar ataksi l. Okülokutanöz l. Sık telenjiektaziler tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar l. Hafif mental retardasyon, bozulmuş koordinasyon l. Koreoatetoz, l. Okülokutanöz dismetri, intansiyonel tremor apraksi l. Nistagmus l. Disartri lİleri yaşlarda endokrin bozukluklar (diabet, hipotiroidi) lİyonize l. Kanser ışınlara ve radyasyona duyarlılık görülme sıklığında artış l. Somatik büyüme geriliği

• Ataksi genelde 9 -12. aylar ila 8 -9 yaşlar arasında başlar. Başlangıçta ayakta dururken dengesizlik ve belli belirsiz gövde sallanması varken, sonra gövde ataksisi ve ataksik ekstremite hareketleri daha belirginleşir. • Hafif mental retardasyon, bozulmuş koordinasyon, dismetri, intansiyonel tremor, nistagmus gibi semptomlar hastalığın seyri sırasında görülebilir. • Konuşma ilerleyici biçimde disartrik olur. EMG ve EEG’de bozukluk saptanabilir. Serebellar kortekste Purkinje hücrelerinin aşırı kaybı ve serebral korteks, bazal ganglion, beyin sapı ve spinal kordon ön boynuz nöronlarında dejenerasyon vardır.

Telenjiektazi 2 yaşından önce belirmekle beraber 8 -9 yaşlarında da çıkabilir. İlk oluşum yeri bulber konjuktivadır fakat kulak sayvanı, burun üzeri, antekübital çukurlukta ve ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde de görülür.

• Çoğu çocuk enfeksiyonlara yatkın hale gelir ve tekrarlayan sinüzit ve pnömoni atakları geçirir ve sonucunda kronik akciğer enfeksiyonları ve bronşiektazi gelişebilir. Bunun nedeni; % 80100’ünde Ig. E düşük veya yoktur, Ig. A azalır, Ig. M hafif yüksek olabilir. Ig. A eksikliği olan vakaların yarısında Ig. G 2 düzeyleri azalır. Bazen 10 yıl veya daha uzun süre enfeksiyon ortaya çıkmayabilir. Hastalarda viral ve bakteriyel enfeksiyonlara eğilim vardır. Fırsatçı mikroorganizmaların etken olması nadirdir. • 160 AT olgusunun klinik ve immunolojik özelliklerini değerlendirdiği çalışmada, olguların % 51. 3’ünde Ig. A eksikliği % 26. 6’sında Ig. M düzeylerinde artış saptanmıştır.

• Timusta gelişimsel defekte bağlı olarak AT olgularında lenfopeni, CD 4+/CD 8+ hücre oranında azalma, çeşitli antijen ve mitojenlere lenfoproliferatif yanıtta azalma saptanabilir. • Hastalarda gecikmiş tip aşırı duyarlılık deri testlerine yanıt alınmayabilir. • Alfa-fetoprotein düzeyleri olguların % 95’inden fazlasında yüksek olmasına karşın normal AFP düzeylerine sahip olgular da gösterilmiştir.

• Sorumlu mutant gen (ATM), 11. kromozomun uzun kolu (11 q 22 -23) haritalanmış ve klonlanmış, DNA onarımında önemli rolü olduğu düşünülen bir gendir.

DNA onarımında bozukluk olduğundan, radyasyona bağlı kromozomal kırılma ve translokasyonlara yatkınlık vardır. Oluşan DNA hasarı, DNA'ya bağımlı bir gen ürünü olan protein kinazın oluşamaması sonucu tamir edilemez ve kontrolsüz hücre çoğalmasına eğilime neden olur.

• AT’de normal populasyona göre 1000 kat daha fazla artmış malignite riski vardır. Bazen ilk defa malignite belirtileri ile başvurmaktadırlar. AT’li olguların üçte birinde lenforetiküler veya epitelyal kanserlerin geliştiği bildirilmektedir. • Küçük çocuklarda tipik olarak ALL veya B-hücre kökenli lenfoma ve lösemilere daha sık rastlanmaktadır.

Ataksi-Telenjiektazi tanı kriterleri (ESID-PAGID) Kesin Tanı Kültür yapılmış hücrelerde radyasyonla indüklenen kromozom kırıklarında artış ve ilerleyici serebellar ataksisi olan kız ve erkek hastada ATM geninin her 2 allelinde mutasyon gösterilmesi. Kuvvetle Mümkün İlerleyici serebellar ataksisi olan hastada aşağıdaki 4 bulgudan en az üçünün varlığı; 1. Oküler veya fasiyal telenjiektaziler 2. Ig. A düzeyinin yaşa göre 2 SD'nın altında olması 3. AFP düzeyinin yaşa göre 2 SD'in üzerinde olması 4. Kültür yapılmış hücrelerde radyasyonla indüklenen kromozom kırıklarında artış. Mümkün İlerleyici serebellar ataksisi olan hastada aşağıdaki 4 bulgudan en az birinin varlığı; 1. Oküler veya fasiyal telenjiektaziler 2. Ig. A düzeyinin yaşa göre 2 SD'nın altında olması 3. AFP düzeyinin yaşa göre 2 SD'in üzerinde olması 4. Kültür yapılmış hücrelerde radyasyonla indüklenen kromozom kırıklarında artış.

Bu hastalarda prognoz iyi değildir. Etkin bir tedavisi yoktur. Başlıca ölüm nedenleri ağır kronik enfeksiyonlar ve lenforetiküler veya epitelyal malign hastalıklardır. Malignite açısından yüksek risk taşıdığı göz önüne alınarak bu yönden düzenli kontrolleri yapılmalıdır.