Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 24 Mayıs 2013 Dr. Didem Durak

Olgu sunumu

• 12 yaş 9 aylık erkek hasta

• Öksürük, gece terlemesi şikayeti ile başvurdu.

• 1 ay önce boğaz enfeksiyonu nedeniyle 7 gün amoksisilin kullanmış. • Sonrasında kuru öksürük şikayeti başlayan hasta 7 gün amoksisiln klavunat ve 4 gün sefazol kullanmış. • Hastanın öksürük şikayeti devam etmiş. • 1 haftadır gece terlemesi mevcut. • Bir kez ateş yüksekliği olmuş. • Kilo kaybı mevcut.

Özgeçmiş • Annenin 2. gebeliği, miadında CS ile 3800 gr olarak doğmuş, solunum sıkıntısı küvezde kalma öyküsü yok. • 2 sene önce apandisit operasyonu geçirmiş.

Fizik Muayene • • Ateş: 36, 9 C Nabız: 120/dk TA: 90/60 mm. Hg SS: 28/dk • Boy: 150 cm (25 -50 p) • Kilo: 28 kg (3 -10 p)

Genel durumu iyi IR+/+, gözlerin her yöne hareketi doğal Boyunda kitle LAP yok Orofarenks ve tonsiller doğal Solunum sesleri kaba, sağ bazalde krepitan raller+ ekspiryum uzun, wheezing+, • S 1 S 2 doğal, S 3 yok üfürüm yok. • Batın muayenesi rahat, defans rebound yok, organomegali yok. • Nörolojik muayene doğal. • • •

• • WBC: 7890/mm 3 NEU: 4480/mm 3 HGB: 12, 8 g/d. L HCT: %36, 6 MCV: 86 f. L Sedim: 22 PLT: 445, 000/mm 3

• • • Glukoz: 90 mg/d. L Kreatinin: 0, 61 mg/d. L ALT: 19 U/L AST: 11 U/L T. Protein: 7 mg/d. L Albumin: 3, 6 mg/d. L • • Na: 137 mmol/L K: 3, 8 mmol/L Ca: 9, 2 mg/d. L CRP: 1, 18 mg/L

PA AC grafisi

• Ön tanılar ? ?

• Hastamızın annesinde nisan 2004’de yayma pozitif akciğer tbc tanısı ile tedavi görme öyküsü mevcut. Haziran 2005’de nüks akciğer tbc tanısı ile spesifik tedaviye alınmış ve Haziran 2006’da tedavisi tamamlanmış.

• Annesi tbc geçirirken 4, 5 yaşında olan hastamıza yapılan PPD: O mm görülmüş, 6 ay profilaxi almış.

• Hasta annenin öyküsü nedeni ile öksürük şikayetinin devam etmesi üzerine verem savaş dispanserine başvurmuş. • Yapılan PPD: 13 MM olarak ölçülmüş.

• TBC ön tanısıyla • 3 gün açlık mide suyunda ARB ve mikobakteri kültürü • Quantiferone gönderildi. • Toraks BT ve bronkoskopisi planlandı.

• Sağda krepitan ralleri mevcut olan, AC grafisinde infiltrasyonalrı olan, servisteki takibinde ateş yüksekliği ve bakılan kan değerlerinde AFR yükselme saptanan hastaya atipik pnömoni tanısıyla klaritromisin tedavisi başlandı. • Ateş yüksekliğinin ve dinleme bulgularının devam etmesi üzerine 2. gün ampisilin eklendi.

Toraks BT • Sağ AC üst lobu tamamen dolduran, kalsifikasyon alanları içeren konsolidasyon. • Alt lobda konsolidasyon alanları. • Bronşektazi. • Hilusta birkaç adet LAP.

• Endobronşiyal lezyonlar içeren AC tüberkülozu tanısıyla hastaya 4’lü antitüberküloz tedavi (INH+rifampisin+pirazinamid+etambutol) başlandı.

Çocukluk Çağı Tüberkülozu

• Çocuklar tüberküloz basilini, başta yakın çevreleri olmak üzere basil çıkaran erişkinlerden alırlar. Çocuk yaş grubunda görülen tüberküloz hastalığının bulaşıcılığı düşük olsa da erişkin yaştaki reaktivasyon tüberkülozuna kaynak oluşturması nedeniyle tanınması ve tedavisi büyük önem taşır.

Klinik • Çocukların çoğunda, özellikle küçük çocuklarda (bebek ve adölesanlar dışında) klinik bulgular normal olabilir. • • Ateş: <38°C Gece terlemesi Kilo kaybı, iştahsızlık Öksürük; › 2 haftadan uzun süren

• Çocuk tüberkülozunun tanısı erişkin tüberkülozu tanısından daha zordur. • Klinik semptom ve bulgular • • Temas öyküsü • • Radyolojik bulgular • • Tüberkülin cilt testi • • Mikobakteri saptanması ve izolasyonu • • Bronkoskopi • • Histopatolojik çalışmalar

Temas Öyküsü • Yakın temas: Aynı evde yaşamak/ kaynak hasta ile yakın temas; yayma-pozitif TB olgusu; yüksek risk yayma-negatif TB olgusu; düşük risk Kaviteli akciğer TB; Erişkin, ergen, bazen çocuk olgularda bulaştırıcılık yüksek.

Tüberkülin cilt testi • Tüberkülin cilt testinin esası, basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberkül basili ile enfekte olan kişilerde gecikmiş tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonu yapmasıdır

• Tüberkülin cilt testi (TCT), kişinin tüberküloz basili ile enfekte olup olmadığını gösterir, hastalık hakkında bilgi vermez • Duyarlılık: Kültürle kanıtlanmış tüberkülozu olan çocuklarda %10 yanlış negatif olabilmektedir. • Özgünlük: BCG aşısı dahil diğer mikobakterilerle enfekte kişilerde yanlış pozitiflik görülebilmektedir

Ülkemizde Tüberkülin cilt testi (TCT) reaksiyonunu değerlendirme kriterleri: • • • BCG’lilerde 0 -5 mm Negatif kabul edilir. 6 -14 mm BCG’ye atfedilir. 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir, enfeksiyon olarak değerlendirilir. BCG’sizlerde 0 -5 mm Negatif kabul edilir. 6 -9 mm Şüpheli kabul edilir, 1 hafta sonra test tekrarlanır; yine 6 -9 mm bulunursa negatif kabul edilir; 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir*. 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir. Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. **

İnterferon gama salınım testleri (IGST) • T-hücrelerinin M. tuberculosis antijenleri ile (CFP-10, ESAT-6) uyarılmasından sonra salınan interferon gama düzeyini ölçmeye dayanan kan testleridir. • Ticari kitler: Quantiferon TB Gold, TSPOT. TB test (ELISPOT). • TDT’ne göre M. tuberculosis enfeksiyonunu göstermede daha duyarlı ve özgün testlerdir.

Radyolojik bulgular • Pulmoner Tüberküloz Lezyonları • En sık hiler, paratrakeal veya mediastinal lenfadenopati ve akciğer parankim değişiklikleri • Akciğer hastalığı ve lenfadenopatinin yol açtığı havayolu daralması • Segmental hiperinflasyon • Atelektazi • Alveolar konsolidasyon • İnterstisyel görüntü • Plevral efüzyon • Miliyer görünüm • Kavitasyon

Mikobakteri saptanması ve izolasyonu • Bakteriyolojik çalışmalar için örnekler; *Balgam örnekleri *Mide sıvısı aspirasyonu *Nazofaringeal aspirasyon *Balgam indüksiyonu ile elde edilen balgam örnekleri *Bronkoskopi ve bronkoalveoler lavaj (BAL) örnekleri.

• Basil yoğunluğu 5000 -10 000 basil/ml olduğu takdirde tanı için sonuç verebilir. Erişkinlerde %5080 pozitif sonuç veren bu test çocuklarda primer hastalıkta az sayıda mikroorganizma olduğu için yüksek pozitiflik vermez. • En yüksek olasılıkla açlık mide suyunda % 40 pozitiflik bulunduğu bildirilmiştir. Açlık mide suyu tüberkülozşüphesi olan çocuklardan direkt mikroskopi ve kültür için alınabilecek en iyi örnek olup, hastanede yatan çocuktan sabah erken saatte ayağa kalkmadan ve gece yutulan solunum yolu sekresyonları mide peristaltizmi ile boşalmadan ardışık olarak iki veya üç kez alınmalıdır.

Çocuklarda tüberküloz tedavisi

Çocuklarda önerilen ilk grup ilaçlar ve dozları

• En etkin bakterisidal ilaçlar olan izoniazid ve rifampisin metabolik olarak hızlı bölünen basillere olduğu kadar yarı inaktif basillere de etkilidirler. İnatçı basilleri öldüren ve sterilize edici etkisi olan ilaçlar pirazinamid ve rifampisin her kısa tedavi rejiminde yer almalıdır.

• Rifampisin basil bölünmesinin her devresinde etkisini gösterebilir. Di¤er iki bakterisidal ilaçtan pirazinamid, hücre içi asit ortamdaki basilleri tahrip eder, streptomisin ise hücre membranını geçemeyip sadece hücre dışı basilleri yok eder. • Etambutol ve tiasetazon bakteriostatik olup bakterisidal ilaçlarla birlikte direnç gelişimini önlemek üzere rejimlerde bulunur

• Dünya Sağlık Örgütü pulmoner tüberküloz ve ağ›r ekstrapulmoner tüberküloz (abdominal, spinal, perikardial) için 2 ay izonizaid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol daha sonraki dört ay için izoniazid ve rifampisin her gün veya haftada 3 kez önermektedir.

• Çocukluk çağındaki tüberküloz hastalığında kortikosteroidler 1 -2 mg/kg prednizolona eş değer dozlarda başlanır. 4 -8 hafta içerisinde azaltılarak kesilir. * Menenjit tüberküloz * Tüberküloz perikardit * Miliyer tüberküloz * Peribronşiyal ve endobronşial tüberküloz

• Tanıda yayma pozitif olgularda tedavi başladıktan 2 ay sonra balgam yayma mikroskopisi yeniden bakılır.

• Klinik düzelme erken başlar *İştahta düzelme *Kilo alma *Ateşin düşmesi *Aktivitede artma *Öksürükte düzelme *Fizik muayene bulgularında düzelme

Tüberkülozdan korunma • Bulaştırıcı kişilerin erken tanı ve tedavisinin yapılması. • BCG aşısı. • Koruyucu tedavi. • İzoniazid 10 mg/kg (maks. 300 mg)-6 ay