Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 19 Mart 2015 Perşembe Ar. Gör. Duygu Bilal Prof. Dr. Bülent Kara

KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ÇOCUK NÖROLOJİ OLGU SUNUMU ARŞ. GÖR. DUYGU BİLAL

HASTAMIZ n 16 YAŞ, KIZ

ŞİKAYET n Nöbet geçirme

HİKAYE n. Meningomiyolesele bağlı KBY’si olan, evde her gün periton dializine giren ve çocuk nefrolojiden takipli olan hastanın evde tansiyonu yükselmiş. n. Tansiyon yüksekliğini baş ağrısı ve kusma takip etmiş. n. Nöbet geçirme ve bilinç kaybı

ÖZGEÇMİŞ n. Prenatal: Annenin 2. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor ve ultrasonografi kontrolü var. Gebelik sırasında sigara(+) n. Natal: Hastanede, zamanında, NSVY ile doğmuş n. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. 2 günlükken spina bifidadan opere, 3. gün şant takılmış. n. Geçirdiği hastalık: Febril konvülziyon

SOYGEÇMİŞ n. Anne: 44 yaş, sağlıklı, n. Baba: 46 yaş, sağlıklı n. Anne ve baba arasında akrabalık yok. n 1. çocuk: hastamız n 2. çocuk: 2, 5 yaş, kız, ss

n n n Acil servisimize başvuran hastanın vital bulgu: Ateş: 38, 5 ºC Nabız: 156/dak Solunum sayısı: 40/dak TA: 200/120 mm Hg (manuel) 220/162 mm Hg (dijital) (99 p: 117/79 mm Hg)

FİZİK MUAYENE n Genel durum : kötü n Cilt: kirli-soluk cilt rengi. Ayak sırtında ve sağ el sırtında ödem. n Baş boyun: Özellik yok n Gözler: Göz kürelerin hareketi yok. Işık refleksi zayıf alınmakta. n Kulak-burun- boğaz: Özellik yok n Kardiyovasküler: S 1(+), S 2(+), Üfürüm(-).

FİZİK MUAYENE n Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Retraksiyon yok. Ral yok. Ronküs yok. n Gastrointestinal sistem: Batın hafif distandü. Periton diyaliz kateteri mevcut. n Genitoüriner sistem: Haricen kız. n Nöromüsküler sistem: Bilinç kapalı. Çevreyle ilgisiz. n Ekstremiteler: Skolyozu mevcut.

LABORATUAR (15. 01. 2015 -ilk geliş) n WBC: 11600/mm³ ANS: 9860 /mm³ HGB: 12, 3 g/dl PLT: 165, 000/mm³ MCV: 87, 5 fl Hct: 37, 6 n CRP: 7, 3 mg/dl n n n Glu: 205 mg/dl Üre: 150 mg/dl Kreatin: 4, 3 mg/dl Ast: 14 U/L Alt: 9 U/L albumin: 3 g/dl na: 136 m. Eq/L K: 3, 1 m. Eq/L

TİT: n n n n n Renk: koyu sarı Ph: 5, 5 Dansite: 1014 Protein: ++ Kan: +/Şeker: Lökosit: ++++ Keton: Nitrit: -

KLİNİK İZLEM n Acil servis başvurusu sonrası hızlıca çocuk nöroloji ve nefroloji BD’na konsulte edilen hastaya 0, 1 mgr/kg/h’ten dormicum infüzyonu başlandı. Ç. nefroloji tarafından da tedavisi düzenlenen ve planı yapılan hastanın genel pediatri servisine yatışı yapıldı. n Ateş yüksekliği nedeni ile Ç. Enfeksiyon BD ve Beyin Cerrahisi ABD’na konsulte edilen hastaya kranial BT çekildi. Kesin tanı için MR önerildi. Seftriakson başlandı. n EEG: yaygın ensefalopati ve seyrek epileptiform anomali izlendi.

Kranial MR: n Bilateral serebral hemisferde kortekste ve subkortikal alanda yaygın T 2 sinyal artışı; ayırıcı tanıda kortikal laminer nekroz, PRESS, ekstrapontin myelinozis yer almaktadır. Daha düşük ihtimalle diffüz ensefalit ayırıcı tanıda düşünüldü. Kliniklaboratuvar korelayon önerilir. Serebellar tonsiller ektopi. Bilateral ventriküllerde dilatasyon, Pineal gland lokalizasyonunda çevre yapılara bası etkisi oluşturan kistik lezyon, Korpus kallozumda incelme, Platibazi. n n n

Koronal, “FLAIR” inceleme yaygın, düzensiz, kortikal sinyal artışları (hemisfer arka bölgelerde daha belirgin)

T 2 -ağırlıklı, sagittal kesit yaygın, düzensiz, kortikal sinyal artışları (hemisfer arka bölgelerde daha belirgin)

T 2 -ağırlıklı, aksiyel görüntü 3. ventrikül ve yan ventriküllerde dilatasyon (şantlı hasta) yaygın, düzensiz, asimetrik, kortikal sinyal artışları (hemisfer arka bölgelerde daha belirgin)

Difüzyon (DWI) inceleme FLAIR ve T 2 -ağırlıklı görünütlerde sinyal artışı olan bölgelerde belirgin difüzyon kısıtlılığı yok

n ÖN TANI

Klinik İzlem: n Hasta PRES olarak kabul edildi. n Serviste yatışı sırasında genel durumu kötüleşen hasta ÇYBÜne yatırıldı.

izlem: 05. 02. 2015 tarihinde kontrol EEG’si çekilen hastada: n periyodik bazen lateralize bazen jeneralize periyodik dejarşları olması üzerine nonkonvülziv status olabileceği düşünüldü. n

n EEG görüntü n

Plan: Dormikum infüzyonu artırıldı. n Tiopental ve trileptal kesildi. n Seftazidim kesildi. (tetikleme riski? ) n Günlük EEG n

KBY (NTD + Nörojen mesane) n Akut hipertansif kriz n PRES n Non-konvülziv status epileptikus n

«konvülziv olmayan status epileptikus (KOSE)» kronik epilepsi olgularında uzun yıllardır bilinen bir durum - absans status epileptikus - atipik absans status epileptikus - basit fokal status epileptikus - kompleks fokal status epileptikus son zamanlarda epilepsi tanısı olan olgular dışında, özellikle kritik hastalığı olan kişilerde de tanımlandı

«konvülziv olmayan status epileptikus (KOSE)- tanım» konvülziyon olmaksızın, sürekli veya aralıklı olarak ortaya çıkan, ataklar arasında bilincin düzelmediği, en az 30 dakika süren elektriksel nöbet aktivitesinin varlığı konvülziyon= motor bulguların gözlendiği epileptik nöbet koma ya da ensefalopati tablosundaki olgularda; EEG kaydı yapılan dönemin herhangi bir saatinde 30 dakikadan daha uzun süren (kaydın %50’sinden fazla) elektriksel nöbet aktivitesi

«KOSE- elektroklinik sınıflama» - tipik absans status epileptikus - atipik absans status epileptikus - basit fokal status epileptikus - kompleks fokal status epileptikus - neonatal ve infantil epileptik ensefalopatilerde KOSE - yavaş uyku döneminde status epileptikus (ESES) - konvülziv status epileptikus sonrası KOSE - kritik hastalarda görülen KOSE

«tipik absans status epileptikus» iki yanlı, eş zamanlı, 3 -3. 5 Hz frekansında diken-yavaş dalga aktivitesi genetik kökenli jeneralize epilepsilerde görülebilir; - çocukluk çağı absans epilepsisi - juvenil absans epilepsi - juvenil miyoklonik epilepsi ani ilaç kesilmesi ya da yanlış ilaç tercihi absans SE’u tetikleyebilir - absans epilepside karbamazepin ya da fenitoin tercihi, vb. hangi olgularda düşünelim? genetik kökenli jeneralize epilepsi tanısıyla izlenen bir olguda akut konfüzyon, bilinç değişikliği

«atipik absans status epileptikus» jeneralize KOSE tablosu olup, tipik absans status epileptikustan farklı olarak diken-yavaş dalga aktivitesi daha yavaştır; 1 -2. 5 Hz epileptik ensefalopatili sütçocuğu ve çocuklarda görülür - Ohtahara sendromu - West sendromu - Dravet sendromu - Lennox-Gastaut sendromu- en tipik örnek hangi durumlarda düşünelim? epileptik ensefalopati tanılı çocuklarda uzun süren konfüzyon, akut davranış bozukluğu, akut psikiyatrik bozukluklarda

«basit fokal status epileptikus» olgular genellikle epilepsi tanısı almıştır ve yaklaşık yarısında kafatası EEG kaydında elektriksel nöbet aktivitesi saptanamayabilir bulgular beyinde etkilenen bölgeye göre değişir - duysal, otonomik, bilişsel, motor, vb. sık görülen nedenler; yapısal beyin anomalisi, tümör, inme, genetik fokal epilepsiler, vb. duysal ve deneyimsel (de javu, vb. ) bulgularla seyrediyorsa; - aura kontinua fokal motor aktiviteyle seyrediyorsa - epilepsiya parsiyalis kontinua

«kompleks fokal status epileptikus» hangi olgularda düşünelim? fokal nöbet tanısıyla izlenen bir olguda bilinç değişikliği ya da uzamış post-iktal konfüzyon genellikle frontal ya da temporal lob kaynaklıdır - enfeksiyöz ya da otoimmün ensefalit - halka kromozom 20 EEG’de temporal ya da frontal lob kökenli fokal nöbet aktivitesi görülebileceği gibi bazen jeneralize aktivite de görülebilir

«yavaş uyku döneminde status epileptikus (ESES)» uykunun non-REM döneminde, trasenin %80’den fazlasını kaplayan, 1 -3 Hz frekansında diken-yavaş dalga aktivitesi hangi olgularda düşünelim? bilinç değişikliği açıklanamayan ya da akut-subakut psikiyatrik bulgularla getirilen çocuklarda, mutlaka uyku ve uyanıklık EEG incelemesi yapmak gerekir sadece uyanıklık EEG’si yapılırsa ESES atlanır; uyanıklık EEG normal saptanabilir

«konvülziv status epileptikus sonrası KOSE» konvülziv status epileptikus sonlandıktan sonra elektriksel nöbet aktivitesi sürebilir - gizli status epileptikus sürekli EEG kaydı yapılmadıkça bu olgular atlanır 164 konvülziv SE tanısı alan olguda %14 KOSE bildirilmiş

«kritik hastalarda KOSE» daha önce epilepsi tanısı almamış koma tablosundaki hastalarda sürekli EEG monitörizasyonuyla KOSE saptanma olasılığı %8 -20 oranında risk faktörleri; - ağır bilinç değişikliği, koma - EEG monitörizasyonu öncesinde klinik nöbet varlığı - küçük yaşlar - epilepsi ya da beyin hasarı öyküsü - yakın zamanda cerrahi beyin girişimi öyküsü - akut beyin hasarı - sepsis

«kritik hastalarda KOSE - etyoloji» - merkezi sinir sistemi enfeksiyonu - subaraknoid kanama - epilepsi - iskemik ya da hemorajik inme - beyin tümörü - travmatik beyin hasarı - hipoksi - toksik-metabolik bozukluklar - sepsis - posterior geri dönüşümlü lökoensefalopati (PRES) - ilaçlar kemoterapötik ilaçkar - renal işlev bozukluğu olan hastalarda beta laktam antibiyotikler; özellikle sefepim - siklosporin, takrolimus, bevasizumab, vb. -

«kritik hastalarda KOSE – klinik bulgular» bilinç değişikliği mutlaka vardır hafif konfüzyon koma olguların dörtte üçünde başka klinik bulgu yoktur bilinç bozukluğuna eşlik edebilen klinik bulgular - negatif bulgular - pozitif bulgular

«KOSE-negatif bulgular» - anoreksi - afazi/mutizm - amnezi - katatoni - koma - konfüzyon - letarji - boş bakma (donakalma) «KOSE-pozitif bulgular» - ajitasyon/agresyon - otomatizmalar - göz kırpma - ağlama - deliryum - ekolali - yüz seğirmeleri - kahkaha - bulantı/kusma - nistagmus/göz deviasyonu - psikoz - perseverasyon - aşırı titreme

«KOSE- tanı» EEG gerekir; komada olmayan olgularda 24 saat komadaki olgularda en az 48 saat, monitörizasyon tipik olmayan EEG paterni varlığında; - İV antiepileptik denenir EEG çekilmesi gereken durumlar; -dalgalanma gösteren ya da açıklanamayan davranış bozuklukları veya mental durum değişiklikleri -jeneralize konvülziv status epileptikus sonlandıktan sonra - nöbet bittikten 30 -60 dakika sonra mental durum değişmiyorsa -obtunde ya da koma tablosunda olan tüm kritik hastalar

«KOSE- akut İV antiepileptik denemesi» iktal ve iktal olmayan paternlerin ayırımında kullanılır - İV antiepileptikle klinik bulgular düzeliyorsa iktal - sadece EEG’nin düzelmesi yeterli değil - olası KOSE -klinik düzelme kritik hastalarda saatler alabilir -negatif test KOSE varlığını dışlatmaz «EEG monitörizasyonu altında yapılmalı»

«KOSE- akut İV antiepileptik denemesi» ardışık, düşük doz, hızlı etkili, İV antiepileptik uygulaması - fenitoin 10 mg/kg - valproat 20 mg/kg - levetirasetam 20 mg/kg - lokazamid 200 mg - midazolam 1 mg/doz (0. 2 mg/kg’a kadar) «dozlar arasında klinik bulgular ve EEG’nin değerlendirilmesi» uygulamanın sonlandırılması; * EEG paterninde kalıcı düzelme * belirign klinik düzelme * solunum depresyonu, hipotansiyon ve diğer yan etkiler * maksimum doza ulaşılmış olması

«KOSE- ayırıcı tanı» akut bilinç değişikliği ya da akut davranış bozukluğu yapan tüm bozukluklar ayırıcı tanıya girer

«KOSE- tedavi» «sorular» ne kadar agresif davranılmalı? konvülziv status epileptikustaki gibi agresif mi olmalı? «öneriler- kanıt? » * mümkün olduğunca erken tanı konup tedaviye başlanmalı * sedasyon en alt dozda yapılmalı * derin sedasyon ve uzun süreli entübasyon daha riskli

«KOSE- tedavi» I. Aşama ilaçlar lorazepam diazepam midazolam 0. 1 mg/kg (üst doz 4 mg), İV bolus 0. 25 mg/kg (üst doz 10 mg) İM/İV II. Aşama ilaçlar fenitoin valproat levetirasetam lakozamid 20 mg/kg, İV (50 mg/dak hız aşılmamalı) 40 mg/kg, İV (5 mg/kg/dak hız aşılmamalı) 20 -40 mg/kg, İV (15 dakikadan uzun) 200 - 400 mg, İV (15 dakikadan uzun) III. Aşama ilaçlar (anestezik olmayan) topiramat gabapentin pregabalin

«KOSE- tedavi» III. aşama ilaçlar (anestezik) midazolam propofol pentobarbital/tiopental ketamin IV. dirençli olgularda alternatif tedaviler ketojenik diyet metilprednizolon İVİG plazma değişimi hipotermi EKT

«KOSE- prognoz» epilepsi tanısı almış olan ve ayaktan izlenen olgularda; - prognoz iyi kritik hastalarda (obtundasyon veya derin koma); - prognoz kötü 100 KOSE olgusunda mortalite %18 bulunmuş KOSE prognozu konvülziv SE’tan daha kötü prognoz risk faktörleri; * akut beyin hastalıkları (mortalite ~ %30) * ağır mental durum değişikliği (mortalite ~ %40) * uzamış nöbet aktivitesi