Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Polikliniği Olgu Sunumu 20 Mart 2015 Cuma İnt. Dr. Nuray Çolapkulu

GENEL ÇOCUK POLİKLİNİĞİ OLGU SUNUMU Int. Dr. Nuray ÇOLAPKULU

4 ay 26 gün, Erkek hasta (MT: 02. 03. 2015) Şikayet: Başını tutamama, Vücutta gevşeklik

Hikaye: Doğumundan beri vücutta gevşeklik şikayeti olan hastanın; hareketleri az ve hep yavaşmış. Oyuncak verildiğinde elinde tutabiliyormuş. Yatağına konulduğunda hareketsiz değil az da olsa etrafında dönebiliyormuş. Bir hafta önce Çayırova Devlet Hastanesine başvurmuşlar, aileye gevşek olduğu söylenmiş ve tarafımıza yönlendirilmiş.

Özgeçmiş: Prenatal doktor takibi var ve patoloji saptanmamaış • Miadında, 4000 gr, Normal Doğum • Sarılık öyküsü yok. • Doğumda solunum sıkıntısı yok • Daha önce hastane yatışı yok Soygeçmiş: Anne 25 y, Sağ-Sağlıklı Baba 25 y, Sağ-Sağlıklı Akraba evliliği yok 1. çocuk: hastamız

Fizik Muayene Boy: 67 cm ( 86 p / +1, 09 SDS) Kilo: 8300 gr (90 p / + 1, 29 SDS) B. Ç: 44 cm (89 p / + 1, 25 SDS)

Fizik Muayene Deri Muayenesi: Turgor ve tonusu normal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura yok. Baş ve Boyun Muayenesi: Kafa yapısı simetrik. ÖF: 1 x 1 cm açık ve normal bombelikte. Başını tutamıyor. Orofarenks doğal. Kulak kepçesi normal yerleşimde. Göz Muayenesi: İR+/+, göz hareketleri normal ve göz takibi var. Solunum Muayenesi: Akciğer sesleri doğal. Expiryum uzunluğu yok. Ral ve ronkus yok. KVS: S 1(+) ve S 2(+), ek ses ve üfürüm yok. Batın Muayenesi: Batın rahat. Defans ve rebound yok. HSM yok. Nörolojik Muayenesi: Sosyal gülümseme (+), Hipotonik, Başını tutamıyor, DTR’ler normal olarak alınıyor.

LABORATUVAR TETKİKLERİ Hemogram WBC: 6580 U/L Neu: 2. 04 U/L Neu: 31. 0 % Len: 3, 48 U/L Len: 52. 9% Mono: 0, 539 U/L Mono: 8. 20% Eos: 0, 399 U/L Eos: 6. 06% Baso: 0, 118 U/L Baso: 1. 79 RBC: 4. 71 U/L HGB: 12. 3 g/d. L HCT: 37. 1 % MCV: 86 f. L MCH: 26. 2 pg MCHC: 33. 3 PLT: 379. 000 U/L MPV: 6. 05 PCT: 0. 229

Periferik Yayma Lenfosit: 66 % Neu: 30 % Mono: 10 % Eos: 4 %.

Biyokimya ve Hormonlar Glukoz: 97 g/d. L AST: 49 U/L ALT: 30 U/L Alb: 3, 92 g/d. L Ca: 10, 4 m. Eq/L Na: 133. 9 m. Eq/L K: 4. 60 m. Eq/L Mg: 2. 17 m. Eq/L i. PO 4: 5. 3 m. Eq/L Amonyak: 59 ug/d. L CPK: 158 U/L B 12: 136 pg/m. L Folat: 18. 33 ng/m. L Ferritin: 73. 1 ng/m. L TSH: 2, 63 U/L ST 4: 1. 21 U/L

Kan Gazı p. H: 7. 43 p. O 2: 52. 6 mm. Hg p. CO 2: 34. 1 mm. Hg HCO 3: 23. 8 Laktat: 10 mg/d. L SO 2: 89. 8 %

ÖN TANILAR? ?

Biz neler yaptık? • B 12 vitamini düşük olan hasta Ç. Hematoloji bölümüne danışıldı. B 12 vitamini ¼ ampul gün aşırı başlandı. • 1 hafta sonra kontrolu planlandı. • Anne vejeteryan olduğu için anneden b 12, ferritin ve hemogram istendi.

Poliklinik Kontrolü (9/3/2015) Annenin Lab Tetkikleri Hemogram HGB: 11. 4 g/d. L HCT: 35 % MCV: 79 f. L MCH: 25 pg Demir: 26 mcg/d. L TDBK: 473 mcg/d. L Ferritin: 7. 9 ng/m. L Folat: 9. 62 ng/m. L B 12: 211 pg/m. L

• Hastanın aktifleştiği görüldü. Haftada bir kez ¼ amp B 12 vitamini devam edilmesine karar verildi • Anneye B 12 vitamini ve demir tedavisi başlandı.

B 12 Vitamini Eksikliği Vit B 12 Nedir? Ne işe yarar? Vit B 12 vücutta homosisteinin metionine çevrilmesinde gerekli olan bir kofaktördür ve vücutta sentezlenemez; dolayısıyla diyetle dışarıdan alınması zorunludur. Hayvan ürünleri, et, süt ve süt ürünlerinde bolca bulunur.

Vit B 12 vücutta iki önemli reaksiyonda görev alır: 1) Folatın metabolizması üzerinden DNA sentezinde görev alır. Bu mekanizmanın bozulması sonucu Megaloblastik Anemiler ortaya çıkar. 2) Folat metabolizmasından bağımsız myelin sentezi için gerekli olan fosfolipidlerin ve proteinlerin oluşumunda rol oynar. Bu mekanizmanın bozulması sonucunda da demiyelinizasyona bağlı nörolojik bulgular ortaya çıkar.

ETİYOLOJİ

Klinik 1)Anemi tablosu (megaloblastik) • Solukluk • Hafif ikter • Kırmızı dil, papiller atrofi • Peteşi ve purpura • Pigmentasyon • Takipne, taşikardi • Hareketlerde azalma • Emmeme

2)Nörolojik Bozuklular • Gelişmede yavaşlama (başını tutamıyor) • Mental gerilik • Laterji • Ensefalopati • Nöbet • Spastik parazi (subakut kombine dejenerasyon) • Ekstrapiramidal bulgular (tremor, rijidite vs) • Nöropati • Hipotoni • Hiporefleksi • Otonomik disfonksiyon (mesane ve bağırsak disfonksiyonu) • Bilişsel fonksiyonlarda bozukluk

• Hastalarda kord bulguları veya periferik sinir semptomları değişmez bir şekilde simetrik distal duyu kaybı ile kendini gösterir. Genelde bulgular ayaklardan başlar, daha sonra ellerde belirir. Değişken derecelerde ataksi eşlik edebilir. En sık nörolojik muayene bulgusu ayaklarda vibrasyon duyusunda ve propriosepsiyonda azalmadır

Tanı Testleri • Hemogram Anemiye eşlik eden makrositoz varlığında B 12 vitamini eksikliğinden şüphelenilir. Ancak, tam kan sayımı tek başına tanısal bir tetkik olarak kabul edilmez. Hg. B düşük, MCV yüksek ölçülür. Özellikle ağır eksikliklerde, lökosit ve trombosit sayısı da azalmış olarak bulunabilir. • Periferik Yayma: Tam kan sayımını destekler şekilde, makrositer oval eritrositler, anizositoz, poikilositoz, şistositler ve genç miyeloid öncüller, nötrofillerde hipersegmentasyon (100 granülositte, 1 tane 6 loblu veya ≥ 5 tane 5 loblu nötrofil görülmesi) görülür. • Biyokimya: Laktik dehidrogenaz, indirekt bilirubin düzeylerinde ve serum demir satürasyonunda artma, haptoglobinde düşme görülür.

• B 12 vitaminine özgü testler Serum B 12 düzeyi genellikle 200 pg/m. L nin altındadır Serum homosistein düzeyi artmış ölçülür Serum/idrar metilmalonik asit düzeyi artmış (özellikle B 12 düzeyi normal ölçülen olgularda)

• Etyolojiye yönelik testler Tam idrar tetkiki: Persistan proteinüri, süt çocukluğu döneminde İmerslund-Grasbeck sendromunun bir bulgusu olabilir. Schilling testi: Tedarikindeki zorluklar ve daha önce bildirilen HİV bulaşı nedeniyle tüm dünyada terk edilen bir tetkiktir. Son yıllarda, bu testin yerini tutacak yeni yöntemlerin geliştirilmesi için çalışmalar devam etmektedir. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsisi ile gastrik atrofi ve/veya enterokromafin hücre hiperplazisinin saptanması pernisiyöz anemi tanısını destekler. Ayrıca, H. pylori enfeksiyonu da biyopsi ve/ veya üre nefes testi ile araştırılır. Anti-intrinsek faktör ve gastrik anti-parietal hücre antikorlarının saptanması pernisiyöz anemi tanısını destekler.

Tedavi a) Transfüzyon Hastada doku hipoksisi bulguları ve/veya kalp yetmezliğine neden olacak kadar ağır anemi varsa eritrosit süspansiyonu verilir. Eritrosit süspansiyonu verilirken, hacim yüklenmesi oluşturmayacak şekilde ve yavaş verilmesi önerilir. b ) B 12 vitamini tedavisi • B 12 vitamini ülkemizde siyanokobalamin formunda 1000 mikrogram’lık ampül veya hidroksikobalamin içeren B kompleks ampülü şeklinde piyasada bulunmaktadır. Bu ilaç hem parenteral hem de oral tedavide kullanılır. Çok farklı tedavi rejimleri vardır. Önemli olan tedaviye yanıtın takibiyle, uygun dozda B 12 vitamini verildiğinden emin olunmasıdır

• Tedavi süresi nedene göre belirlenir: Diyetle yetersiz alıma bağlıysa, eksiklik bulguları düzeldikten sonra yaşa uygun günlük B 12 vitamini alımı (diyetle veya multivitamin desteğiyle) sağlanır. Kobalamin emilim bozukluğu varsa ve altta yatan nedenin tamamen tedavisi mümkünse (örn: parazitoz) tedavi ile bulgular düzeldikten sonra, yaşa uygun günlük B 12 vitamini alımı sağlanır. Ancak, bu grupta altta yatan hastalığın tedavisi mümkün değilse veya hastada kobalamin metabolizma bozukluğu varsa ömür boyu B 12 vitamini kullanımı önerilir. • B 12 vitamini eksikliği olan olgularda tek başına folik asit verilmesi nörolojik bulguların ağırlaşmasına neden olabilir. c) Tedavi verilirken hastanın cevabının takip edilmesi tanıyı destekler.

Vit B 12 eksikliğine güncel yaklaşımlar Nörolojik bulgularla başvuran hastalarda MR bulguları 1) Ayaklarda daha fazla olmak üzere el ve ayaklarda parestezi şikayetiyle başvuran hastanın B 12 düzeyi 68 pg/d. L olarak ölçülmüş ve hastanın MR incelemesinde: T 2 ağırlıklı kesitlerde posterior ve lateral kolonda hiperintense alanlar saptanmış [1] 2) Orta derece kas güçsüzlüğü ve yürüme bozukluğu şikayetiyle başvuran hastanın serum B 12 düzeyi 34 pg/d. L olarak ölçülmüş ve yapılan MR incelemesinde: T 2 ağırlıklı kesitlerde periventriküler beyaz maddede hiper intense alanlar ve yine posterior ve lateral kolonlarda hiperintens bölgeler saptanmış[2] 3) Ayrıca yapılan çalışmalarda b 12 düzeyinden bağımsız olarak çeşitli patolojiler saptanmış. Bunlar: - corpus callosumda incelme -kortikal atrofi

B 12 eksikliğinde yeni bir tanı yöntemi B 12 nefes testi Amaç, preklinik safhada B 12 eksikliğini tespit etmek; avantajı daha ucuz, daha uzun raf ömrü. 13. Karbondan işaretli propiyanat oral verildikten sonra nefesteki işaretli co 2 ölçümüne dayalı bir test. (propiyonatın CO 2’ye kadar olan metabolizmasında B 12 kofaktör olarak görev alıyor). Henüz çalışma aşamasında. [3]

1) Katalin Scherer, M. D. N Engl J Med 2003; 348: 2208 May 29, 2003 DOI: 10. 1056/NEJMicm 020588 2) KAnn Indian Acad Neurol. 2013 Apr-Jun; 16(2): 255– 258. doi: 10. 4103/09722327. 112487 3) J Breath Res. 2011 Dec; 5(4): 046001. Published online 2011 Jun 23. doi: 10. 1088/1752 -7155/5/4/046001

Teşekkürler. .