Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 25 Temmuz 2014 Cuma İnt. Dr. İhsan Kara

PEDİATRİ OLGU SUNUMU 25. 07. 2014 Int. İhsan Kara

• 3 y 7 aylık kız hasta 20. 07. 2014 tarihinde saat 11. 00 da bulduğu bir şurubu(Parol) içmesi nedeniyle dış merkeze başvurmuş. Hastanın herhangi bir şikayeti olmamış. • Orada hastanın midesi yıkanmış ve aktif kömür uygulanmış. Hasta Zehir Danışmaya danışılmış.

• Hastaya N-asetil sistein protokolü başlanmış ve yoğun bakım takibi önerilmiş. hasta yoğun bakım izlemi amacıyla tarafımıza yönlendirildi.

• ÖZGEÇMİŞ: Özellik yok. • SOYGEÇMİŞ: Özellik yok.

FİZİK MUAYENE • • • Ateş: 36 Nabız: 140/dk Solunum Sayısı: 30/dk Tansiyon: 106/61 mm. Hg Kilo: 15, 7 kg(50 pr. )

FİZİK MUAYENE • Genel Durum: İyi • Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. • Göz: IR bilateral mevcut, pupiller izokorik, konjoktivalar ve skleralar doğal, göz kürelerinin her yöne hareketi doğal. • KBB: Orofarenks hiperemik, postnazal akıntısı var, sinüsler hassas. • KVS: S 1, S 2 doğal S 3 yok. Üfürüm yok. • Solunum Sistemi: Toraks deformitesi yok, retraksiyon yok, dinlemekle ral ronküs ekspiryum uzunluğu yok. • GİS: Batın normal bombelikte, barsak sesleri doğal. Palpasyonda defans rebound yok. • GÜS: Haricen kız

LAB Acilde; BUN: 12 mg/dl Kreatinin: 0. 44 mg/dl AST: 54 U/L ALT: 40 U/L PT: 14. 3 INR: 1. 10 APTT: 29 Asetaminofen: 22 ug/ml(Terapötik konsantrasyon: 10 -30 Toksik konsantrasyon: 200 ve üstü) • Hemogram ve elektrolit değerleri normal sınırlardaydı. • • •

LAB • • • Çocuk yoğun bakımda; BUN: mg/dl Kreatinin: mg/dl AST: 36 U/L ALT: 35 U/L PT: 12. 7 INR: 0. 95 APTT: 28. 7 Asetaminofen: 3 Hemogram ve elektolit değerleri normal sınırlardaydı.

• Hastanın EKG’si çekildi ve 14. 00’da bakılan ilaç düzeyi normal sınırlarda geldi. Hasta yoğun bakımda monitörize edildi. • Hastanın N-Asetil Sistein protokolüne 50 mg/kg’dan 16 saat gidecek şekilde devam edildi. Hastanın kontrol ilaç düzeyi: 3 olarak ölçüldü.

ZEHİRLENMELER • Tüm zehirlenmelerin yarıdan çoğu çocuk yaş grubunda olur • Zehirlenmeden ölümlerin ancak %5 i çocuk yaş grubundadır, büyük çoğunluğu erişkinlerde görülür. • %75 i ağız yoluyla, %6 sı inhalasyonla, geri kalanı deri, gözle temas ısırılma sokulma yoluyla olur. • TÜRKİYE’DE %40 neden ilaçlardır.

Zehirlenme ya da Zehirlenme Kuşkusu • Bilinç değişikliği, ani ritm bozukluğu • Birdenbire gelişen ve hiçbir hastalığa uymayan ya da aynı anda birçok kişide görülen benzer belirti ve bulgular • Öyküde psikolojik bozukluk ya da özkıyım varsa zehirlenmeden şüphelenilmelidir.

Yaklaşım • Zehirlenen ya da zehirlenildiğinden kuşkulanılan hastanın önce yaşamsal bulguları ve bilinç durumu değerlendirilmeli, gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği uygulanmalıdır. • Zehirin değil hastanın tedavi edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. • Tüm zehirlenmeler adli olgulardır.

Tedavi • A-Hava yolu, pozisyon verilmesi, aspirasyon, entübasyon. • B-Solunum: O 2, yardımcı ventilasyon • C-Dolaşım: İV girişim, sıvı yüklenmesi • D-Dekstroz, nörolojik bulgular(Bilinç, pupiller) nöbet varsa BZ/Fenitoin

PARASETAMOL ZEHİRLENMESİ • Parasetamol ateş düşürücü ve ağrı kesicidir. Ülkemizde ağız ya da rektum yoluyla uygulanan tek başına ya da başka ilaçlarla birlikte olan farmasötik şekilleri vardır. Aspirinin özellikle Reye sendromu ile ilişkisinin tanımlanması üzerine kullanımı artmıştır. Etki mekanizması PG sentezini inhibe etmektir.

Toksik mekanizması • Kapsül ve tablet formları 1 -2 saat içinde hızlıca emilir ve tepe düzeyine ulaşır, sıvı formları ise 30 dk’dan kısa zamanda tepe düzeyine ulaşır. Parasetamol büyük oranda karaciğerde glukuronik asit ya da sülfat ile konjuge edilerek metabolize edilir. NAsetilparabenzokinonim(NAPQI) karaciğerdeki glutatyonla bağlanarak detoksifiye edilir ve idrarla atılır. Toksik dozda alındığında oluşan NAPQI miktarı kapasitesini aşarak KC ve böbrek hasarına neden olur. • Malnütrisyon ve açlık periyotları toksisiteye eğilimi arttırır. (Glutatyon depoları boşalacağı için)

Dozlar • • Çocuklarda 10 -15 mg/kg Maksimun doz: 90 mg/kg Erişkinde: 4*1 tb(325 -650 mg) Maksimum: 4 gr

Belirti ve Bulgular 1. Evre(İlk 24 saat): Hastada belirti olmayabilir. İştahsızlık bulantı kusma halsizlik, terleme Transaminazlarda yükselme 2. Evre(25 -72 saat): İştahsızlık, bulantı, kusma, Karın sağ üst kadranda ağrı Bilurubin, PT, Transaminazlarda yükselme, böbrek işlevlerinde bozulma • 3. Evre(73 -96 saat): Fulminan KC yetmezliği, ensefalopati, kanama diyatezi • Çoklu organ yetmezliği • KCFT 24 saatte bozulmaya başlar ve 48 -72 saatte pik yapar. O yüzden hastaların en az 48 -72 saat gözetim altında tutulması gerekir. • • •

AYIRICI TANI • Viral hepatitler. • Reye sendromu • İskemik hepatitler

Tanı • Öykü ve yapılabiliyorsa serum parasetamol düzeyi ölçülerek konur.

Tedavi • Ağız yoluyla toksik dozda alındıktan sonraki 1 saat içindeyse mide yıkanır ve aktif kömür verilir. • N-Asetil sistein verilir. Parasetamol alındıktan sonra ilk 8 -10 saat içinde verilmeye başlanırsa etkinliği en yüksektir. Bununla birlikte parasetamol aldıktan 24 saat ya da daha fazla süre geçtikten sonra başvuran hastalara ölçülebilen kan parasetamol düzeyi ya da biyokimyasal testlerle kanıtlanan hepatotoksisite varsa NAC verilmelidir.

NAS endikasyonları NAS bir glutatyon prekürsörü olup parasetamol zehirlenmelerini ana antidotudur. 1. Tek doz akut 150 mg/kg üzerinde doz alınımı varsa ve asetaminofen düzeyi ilk 8 saat içinde bakılamıyorsa • 2. Hastanın asetaminofen alım zamanı bilinmiyorsa ve serum konsantrasyonu 10 mcg/ml nin üzerindeyse. • 3. Hastanın laboratuvarında hepatotoksisite ile uyumlu ve aşırı asetaminofen alım öyküsü varsa.

NAS • Oral: 140 mg/kg yükleme dozunu takiben 4 saatte bir 70 mg/kg idame dozu olarak verilir. • İV: 150 mg/kg 15 dk’da yavaş iv injeksiyonla sonrasında 50 mg/kg 4 saatte ve daha sonra da 100 mg/kg 16 saatte iv infüzyon ile verilmelidir. • NAS bulunamıyorsa metionin ve simetidin de kullanılabilir. Metiyonin glutatyon sentezini arttırarak etki eder.

Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon • Plazmadan asetominofeni uzaklaştırmasına rağmen hepatotoksisiteyi önlediği görülmemiştir.

Karaciğer yetmezliğinin yönetimi • Asetominofen zehirlenmesinin neden olduğu tüm KC yetmezlik vakaları tansplantasypn ünitesi olan merkezlere transfer edilmelidir. Çocuk yoğun bakım ünitelerinde takip edilmeli yakın monitorizasyon agresif destek tedavisi NAS tedavisi ve gereken vakalarda transplantasyon için hazırlık yapılmalıdır.