KOCAEL NVERSTES TIP FAKLTES OCUK SALII VE HASTALIKLARI

KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ENDOKRİNOLOJİ BİLİM DALI OLGU SUNUMU 11 TEMMUZ 2013 UZM. DR. AYŞEGÜL BÜTE YÜKSEL

ÇOCUK ENDOKRİN VAKA SUNUMU DR AYŞEGÜL BÜTE YÜKSEL 11. 07. 2013

HİKAYESİ • 8 yaş 9 aylık erkek hasta, • Boy kısalığı nedeni ile çocuk polikliniğine başvurmuş (2010 yılında). • Hasta doğduğundan beri yaşıtlarına göre gerideymiş. Okula başladıktan sonra bu fark ailenin daha çok dikkatini çekmesi üzerine doktora başvurmuşlar.

ÖZGEÇMİŞ • 3500 gr NSD ile zamanında doğmuş. • 4 ay sadece anne sütü almış, aşıları tamamlanmış. • Motor mental gelişimi yaşına uygun ilerlemiş. • 6 yaşında apendektomi yapılmış. • 6 yaşında kafa travması geçirmiş. • Okul başarısı iyi.

SOYGEÇMİŞ • Annede guatr mevcut. • Babannede diyabet ve hipertansiyon var. • Babasında, amcasında ve dayısında sonradan boy atma hikayesi mevcut. • Anne boyu: 150 cm • Baba boyu: 170 cm

FİZİK MUAYENE • Boy: 115 cm (<3. p ve -2, 67 sds) • Tartı: 20, 2 kg(<3. persantil ve -2, 25 sds) • BMI: 15, 7(10 -25. per ve-0, 7 sds) • Postürü doğal, iskelet yapısı doğal, proporsiyone, dismorfik bulgusu yok, cilt altı yağ dokusu azalmış. • Pubertal değerlendirmesinde tanner evre 1

TANINIZ NEDİR ? ?

LABORATUAR • İdrar ve gayta tahlilleri normal. • Hemogramında özellik yok. • Biyokimyası normal. • Tiroid fonksiyon testleri normal. • Çölyak taraması negatif.

HASTADA BİR SONRAKİ AŞAMADA HANGİ TETKİKLER İSTENMELİDİR ? ? ?

• IGF 1: 78, 9 (-2 sds) • IGFBP 3: 2668(-2 sds) • Kemik yaşı: 6 yaş ile uyumlu bulundu

BOY KISALIĞINA YAKLAŞIM

AMAÇ • Büyümenin iyi tanımlanması ve izlenmesi, • Hangi olguları takip edelim, hangi olguları ileri merkeze gönderelim? • Hangi tetkikleri yapalım?

BÜYÜMEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Hormonal faktörler Büyüme Yeterli besin Psikosoyal faktörler İntrauterin büyüme Genetik Hormonlar Uterus içi faktörler Beslenme Postnatal büyüme Genetik Hormonlar Kronik hastalıklar Psikolojik faktörler Beslenme

BOY KISALIĞI v. Belirli bir toplum için hazırlanmış standartlarda, boyun 3 persentilin (-2 standart deviasyonun) altında olması v. Büyüme hızının yaşına göre düşük olması ve persentil kaybetmesi vÖngörülen boyunun hedef boy sınırlarının altında kalması v. Kemik yaşının boyuna ve yaşına göre uyumsuz ileri olması

BÜYÜMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Yaşa ve cinse göre hazırlanmış büyüme grafikleri ve persantil eğrileri kullanılır. • Z skoru(SDS) boyun normalden ne kadar saptığını, büyüme geriliğinin şiddetini gösterir. • Ölçümlerin aynı ve güvenilir bir ölçüm cihazında mümkünse aynı kişilerce yapılması çok önemlidir.

1978 2006

NORMAL BOY UZAMASI ØO-6 ay 16 cm Ø 6 -12 ay 8 cm Ø 1 -2 yaş 10 -12 cm/yıl Ø 2 -4 yaş 7 cm/yıl Ø 4 y-puberte 5 -6 cm/yıl

Z-SKORU ( STANDART DEVİASYON SKORU ) Boy kısalığının derecesini yani boyun normalden sapma derecesini gösterir. SDS= Ölçülen boy - yaş ve cinse göre olması gereken boy O yaş için standart sapma

SDS: (-2 SDS) – (+2 SDS) arası normal çocuk (-2 SDS) – (-3 SDS) arasındaki çocuklar • Normalin varyantı boy kısalığı • Patolojik boy kısalığı (-3 SDS) ve altı çocuklar • Patolojik boy kısalığı

ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER İskelet displazileri için önemli • Kulaç boyu • Oturma yüksekliği/boy • Omuz-dirsek, dirsek-metakarp mesafesi

GÖZLEM • Dismorfik görünüm • Mental durumu • Vücut oranları • Solukluk, zayıflık • Abdominaldolgunluk • Yüz görünümü

ANAMNEZ • Tam yaşı (doğum tarihi ile hesaplanmalıdır) • Doğumkilosu ve zamanı • Prenatal ve natal öykü • İlk 2 yaş büyüme ve beslenme • Geçirilen hastalıklar • Gelişimi • Boy kısalığı ne zaman fark edilmiş, • Ergenlik bulguları • Ailede boy kısalığı öyküsü

FİZİK MUAYENE • Tam soyunuk • Sistem ve genital muayene • Boy ve ağırlık • Üst-alt oranı • Kulaç mesafesi • Anne baba boyu tarafımızdan ölçülmelidir.

TERİMLER HEDEF BOY (MPH) TAHMİNİ ERİŞKİN BOY(PAH) FİNAL BOY • Kız: anne+baba boy/2 -6, 5 • Erkek: anne+bab boy/2+6, 5 • O anki boy ve kemik yaşına göre hesaplanıyor • Epifizler kapanmış, yıllık 1 cmden az uzama

İSTENECEK TETKİKLER • Kemik yaşı • Tam kan sayımı • Sedimentasyon • Tam idrar tahlili • Gayta tetkiki • Tam biyokimya • TSH ve s. T 4 • IGF 1, IGFBP 3 (hipotiroidi, malnutrisyonda, kr onik hastalıklarda düşük çıkabilir. • Ant, -TTG -Ig. A • Karyotip • BHUT • İSKELET GRAFİLERİ

KEMİK YAŞI • Bir çocuğun kemik maturasyonunun ne kadarını tamamladığını ve bundan sonra ne kadar büyüyeceğini göstererek, büyüme potansiyeli hakkında bilgi verir. • Greulich-Pyle atlası (Amerikan)*** • Tanner-Whitehouse atlası (İngiliz) • Sol el bilek grafisi

KEMİK YAŞI Bebek 19 yaş

Kemik Yaşının Normal Sınırları Takvim Yaşı Erkek Kız 0 -1 yaş 3 -4 yaş 2 -3 yaş 7 -11 yaş 6 -10 yaş 13 -14 yaş 12 -13 yaş Ortalama sapma 3 -6 ay 1 -1, 5 yıl 2 yıl

KEMİK YAŞINA GÖRE AYIRICI TANI Ky geri Ky=ty • Genetik • Ailevi • • Hipotiroidi Nutrisyonel GH eksikliği KBG Ky ileri • Puberte precox • Hiperandrojenizm • hiperestrojenizm

SINIFLANDIRMA BOY KISALIĞI %20 %80 NORMALİN VARYANTI OLANLAR Θ Konstitüsyonel boy kısalığı Θ Genetik (ailevi) boy kısalığı PATOLOJİK OLANLAR *Orantısız - İskelet displazileri - Rezistan rahitisler - Işınlamalar *Orantılı - Kromozom anomalileri - Dismorfik sendromlar - Endokrin patoloji - Malnitrüsyon - Kronik hastalık - Sevgi yoksunluğu

GENETİK (AİLEVİ) BOY KISALIĞI • Doğum boy ve kilo normal • Kronik hastalık tetkikleri normal • 2 -3 yaş arası büyüme yavaşlar ve 3. p altına düşer • -2. 5 SDS altına pek inmez • Anne baba kısa, MPH düşük • Kemik yaşı geri değildir • Puberte zamanındabaşlar • Parsiyel büyüme hormonu rezistansı • Kısmi büyüme hormonu yetersizliği • Hipokondroplaziler Seçilmiş olgularda büyüme hormonu tedavisi

KONSTİTÜSYONEL BÜYÜME GECİKMESİ (YAPISAL BOY KISALIĞI) • Fizyolojik yavaşlama • Esas olarak erkeklerin sorunu • 3 -6 ay/2 -3 yaş arası belirgin yavaşlama • Tartı alımı da az • Kemik yası geri (2 -4 yıl) • Çoğu genetik potansiyelinin altında kalır • Geç puberte • Ailede benzerlik (%60 -90)

ENDOKRİN NEDENLER • Büyüme hormonu eksikliği; - Hipotalamus ve hipofiz organik hasar • *Klinik: başladığı yaşa ve nedene bağlı travma, Eksikliğin tümör, infiltratif hast, damarsal sorun, cerrahi, ışın, değişir otoimmun organik, ve %75 idyopatik - • %25 Hipotalamus hipofizin gelişim kusurları • *1/3500 -4000 anensefali, holoporansefali, septaoptik displazi, arka hipofiz ektopisi, emti sella olgular 3 -6 ay arası normal • Konjenital -2 -5 Hormon sentez ve salgı kusurları yaş arası farkedilirler *OR BHoranları eks (tip 1) Vücut normal (gövde karında yağlanma) *OD BH eks (tip 2)infantil, dişler geç çıkar Yüz görünümü *X bağlı BH eks (tip 3) Tırnak uzaması yavaş *Kombine hipofizer hormon yetersizlikleri Kemik yaşı geriliği boy yaşı ile orantılı -Erken Büyüme duyarsızlığı (primer/segonder) süt hormonu çocukluğunda hipoglisemi -Uyarı Primer IGF eksikliği testlerinde < 10 ng/dl - IGF -1 duyarsızlığı

BÜYÜME FAKTÖRLERİ Büyüme Hormonu -Postnatal büyümeyi etkileyen en önemli hormon -Polipeptit -İskelet ve organ büyümesi -Hücre içi aminoasit ve protein sent -Yağ dokusundan mobilizasyon -Anti-insulin etki

BÜYÜME FAKTÖRLERİ Büyüme Hormonu Salgılatıcı Hormon -Hipotalamus arkuat nukleus Somatostatin -Esas baskılayıcı Büyüme hormonu hedef organlarındaki etkilerini çoğu karaciğerde sentezlenen IGF ve IGFBP ler aracılığı ile gerçekleştirir.

BÜYÜME FAKTÖRLERİ IGF-1 -Peptit hormon -%80 karaciğerde sentez -Direkt büyüme kıkırdağına etki IGF-BP 3 -Postnatal yaşamda en önemli bağlayıcı protein -Serbest IGF lerin IGF reseptörü ile etkileşimini sağlar -Serumda IGF-1, IGF-BP 3, ALS (Asit labil subunit) kompleks halinde bulunur

• Büyüme hormonu daha çok gece uykuda salınan ve salınımı pulsatil olan bir hormondur. Ölçüm yapmak bu nedenle zordur. • Bu nedenle büyüme hormonu uyarı testleri tanı amacı ile kullanılır.

BH eks Laron

DİĞER ENDOKRİN NEDENLER • Hipotiroidi • Glukokortikoid fazlalığı • Psödohipoparatiroidi • Kötü kontrollü DM • Erken puberte

KRONİK HASTALIKLARA BAĞLI BOY KISALIĞI • Malabsorbsiyon ve GİS hast • Böbrek hast • Kronik karaciğer hast • Akciğer hast • Hematolojik hast • Kronik enfeksiyon • Metabolik hast

MALNUTRİSYON • Tartıları düşük, deri altı yağ dokusu ve kas kitleleri az • IGF-1, IGF-BP 3 düşük, BH yüksek/normal olabilir (segonder büyüme hormonu direnci) • Çinko, demir, B ve A vit eksikliği İştah ve tat duyusunda azalma Çinko tedavisi ile IGF-1 yükselir ve büyüme hızı artar • Anoreksiya nervoza; IGF-1, IGF-BP 3 düşük

HASTANIN 3 YILLIK İZLEMİ yaş 8 yaş 9 ay 9 yaş 9 ay 10 yaş 6 ay 11 yaş 7 ay Boy SDS -2, 67 -3, 06 -3, 14 -2, 99 -3, 2 Tartı SDS -2, 25 -2, 29 -1, 86 -1, 97 Kemik yaşı Yıllık uzama hızı 6 YAŞ - 6, 5 YAŞ 7 YAŞ 3, 3 cm 3, 1 cm 4, 5 cm

BÜYÜME HORMONU UYARI TESTİ (BHUT) GROWTH Hormon 11. 09. 2012 Klonidin 19. 02. 2013 Ldopa 10 YAS 10 AY 11 YAS 3 AY 09. 07. 2013 (priming sonrası test) 11 YAS 7 AY 0 dk 0, 675 0, 19 9, 6 30 dk 3, 64 0, 68 2, 22 60 dk 3, 89 0, 22 16, 5 90 dk 4, 25 2, 85 14, 4

PATOLOJİK BOY KISALIKLARI

İSKELET DİSPLAZİLERİ • Avrupa Çocuk Radyolojisi Derneği’nin 1977’deki toplantısında, kemik hastalıklarının tanımı ortaya konulmuştur. Bu tanım ve klasifikasyon gözden geçirilerek, şu an kullanılmakta Aile öyküsü olan şeklini almıştır. Bu klasifikasyon ile, iskelet sistemi. OY/boy anomalileri 5 ana gruba ayrılmaktadır. Kulaçya uzunluğu 1. Ostekondrodisplazi: Kıkırdak da kemik gelişimi anomalileri Ekstremite ölçümleri 2. Dizostozis: Kemiklerin tek başınasorunlar ya da grup halinde oluşan Ortapedik Görme işitme sorunları malformasyonları 3. İdiopatik Osteolizis: Kemiklerin multifokal rezorbsiyon anomalileri Genetik, biyokimyasal ve radyolojik 4. Krozomal malformasyonlarla ilişkili olanlar tanı mümkün 5. Primer metabolik hastalıklar • Yaşamın erken döneminden başlayarak yavaş lineer büyüme • Vücut oranları bozuk • Prenatal tanı

AKONDROPLA Zİ Hipokondroplazi aliz n a tik nu e n e o G y s : ı a • En sık görülen isk. disp. (1/26000) tan n m • ut. Vücut oranlarında hafif bozulma n i Kes R 3 ge • OD, %90 yeni mutasyon • Klinik değişken FGF • Ekstremitelerde proksimal • Anne baba oranları yardımcı (rizomelik) kısalık • Baş çevresi normal • Süt çocukluğunda kifoz-yürüme sonrası lordoz hi • Baş çevresi büyük, frontal çıkıntı a r isi r v e a belirgin C vi: nu ted lmeli a d • Zeka normal Te ormo e edi h in b e • Uyku apne-sık otit m m üyü i ile ko B • Erişkin boy ah r r e c E: 135 cm K: 125 cm

İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİ • SGA < 10. p IUBG < 3. p • Simetrik/asimetrik BH tedavisi düşünülebilir • Genetik nedenler, konjenital infeksiyon, fötal Tip 2 diabet oluşumuna alkol send gibi nedenlere bağlı isedikkat postnatal büyüme yetersiz • %40 6 ay içinde, %25 3 yaşından önce, %20 3 yaşından sonra normali yakalar, %15 hiçbir zaman normali yakalayamaz

DİSMORFİK SENDROMLAR Kromozomal anomaliler • Noonan sendromu • Russell-Silver • Turner • Down • SHOX sendromu • Aarskog sendromu • Williams sendromu • Prader Willi sendromu • Seckel sendromu

Turner sendromu

• Noonan o OD, 12. kromozom o 1/1000 -5000 o Hipertelorizm, burun kökü basıklığı o antimongoloid palpebral yarık o kalkan göğüs, yele boyun, pitoz o düşük ense saç çizgisi o kifoskolyoz o mikrofallus, kriptorşidi o sağ kalp anomalileri

• Russell-silver o o IUBG, konjenital hemihipertrofi Büyük kafa, üçgen yüz, klinodaktili erken puberte Kemik yaşları geridir

• Aarskog o X bağlı, resesif o Hipertelorizm, geniş burun kemeri o Küçük burun, uzun filtrum o Yuvarlak yüz, klinodaktili o Parmaklar arası perde o Pektus ekskavutus o İnmemiş testis, kasık fıtığı, şal skrotum o Doğum tartı N o >4 y 3. p altında kalır

• Williams o 4 q, OD, çoğu yeni gen mutasyonu o büyük, açık ağız o kalın ve dolgun dudak o geniş alın, uzun filtrum o burun kökü basık, yıldızvari iris o diş ve tırnaklarda hipoplazi o supravalvuler aort stenozu o IQ 40 -70, İnfantil hiperkalsemi

• Prader-willi o 15. krom, çoğu yeni mutasyon, 1/15000 o İU hareket az, infantil hipotoni>2 y tartı alımı, obezite o Hipogonadizm, hipoplazik skrotum, mikropenis, yüksek damak o Zeka geriliği, DM, erken ateskleroz, yaşam kısa

TEŞEKKÜRLER….