Kobieta w ciy z zaburzeniami rytmu serca czy

Kobieta w ciąży z zaburzeniami rytmu serca – czy strach ma wielkie oczy? dr n. med. Katarzyna Mitręga Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Czy płeć odgrywa rolę w arytmologii ?

Gender w arytmologii Kobiety cechuje. . . Podstawowa czynność serca Czas powrotu rytmu zatokowego (SNRT) Zespół LQT, indukowany lekami Td. P QTc SCD Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT)

Zmiany adaptacyjne towarzyszące ciąży Ciąża – zmiany hemodynamiczne Objętość krążącej krwi (40%) 2 x Stężenie katecholamin Wrażliwość receptorów adrenergicznych rzut serca Objętości końcowoskurczowe Naprężenie mięśniówki komór/przedsionków

Gender w arytmologii ? HORMONY? ? ?

Zmiany adaptacyjne towarzyszące ciąży Ciąża – zmiany hormonalne Estrogen β-gonadotropina kosmówkowa Zmiana aktywności kanałów jonowych (Ca i Na)

PP EKG w ciąży PQ QRS QT

EKG w ciąży Rotacja serca Rozciągnięcie ścian/katecholaminy (powiększona macica) Zmiana osi QRS (lewogram) Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe i komorowe

Czy ciążą jest pro-arytmiczna? Prawdopodobnie TAK, ale Objawy Nasilenie (objawowość? ) niegroźnych arytmii Objawowości w WPW (? ), AVNRT (? ), RVOT (? )

Objawy arytmii u ciężarnych • Kołatanie serca/palpitacje • • Osłabienie Niepokój Duszność Zawroty głowy Bóle w klatce piersiowej Zasłabnięcie Utrata przytomności

Objawy arytmii u ciężarnych Kołatanie serca – jedna z najczęstszych przyczyn wizyty u lekarza 110 objawowych 52 kontrola ciężarnych SVPDs/24 h >50 VPDs/h 56% 59% 3. 200 22% 58% 50% 678 2% Tylko 10% objawowych epizodów było skorelowanych z obecnością arytmii w holterze (w większości sinus tachy) Shotan A, Am. JCardiol 1997

Diagnostyka arytmii u ciężarnych • Objawowość ? (skala EHRA) • Rodzaj arytmii? • Obecność/stopień uszkodzenia/wada serca?

Diagnostyka arytmii u ciężarnych • • Wywiad (rodzaj, nasilenie objawów), bad fizykalne EKG (WPW, QT, Brugada, inne) UKG (morfologia/funkcja serca) Holter EKG, 12 -odpr Holter, 7 -dniowy Holter, event-Holter Implantable-loop recorder? Test wysiłkowy ? (mały wysiłek, monitorowanie HR płodu) Inwazyjne EPS? (inwazyjne, promieniowanie)

Leczenie ciężarnych z arytmią Obserwacja Farmakoterapia Inwazyjne

Leczenie ciężarnych z arytmią Obserwacja – zdecydowana większość • Upewnienie ciężarnej o braku zagrożenia • Unikanie stymulantów (kofeina, alkohol, nikotyna) • Manewry wzmagające napięcie n. X (SVT - WPW/AVNRT)

Leczenie ciężarnych z arytmią Farmakoterapia Większość leków przeciwskazana!!!!

Leczenie ciężarnych z arytmią Farmakoterapia Znajdują zastosowanie: BBA (Propranolol, Metoprolol, Sotalol), Digoxin, Adenozyna, Lidokaina, Flekainid

Leczenie ciężarnych z arytmią Farmakoterapia – jeśli nie można jej uniknąć: • włącz lek najpóźniej jak się da (największa teratogenność - pierwsze 8 tygodni) • stosuj najmniejszą efektywną dawkę • monitoruj często EKG i stężenie leku • w ciąży na stężenie w osoczu wpływa: • wzrost ukrwienia nerek/klirensu nerkowego • zwiększenie objętości krwi krążącej • szybszy metabolizm wątrobowy • zwiększona reabsorpcja jelitowa

Leczenie ciężarnych z arytmią Ablacja • Ablacje SVT wykonać przed ciążą • Kazuistyka w ciąży • Jedynie w bardzo objawowych/ niestabilnych, nawracających, opornych na leki arytmiach • Jeżeli ablacja niezbędna – wykonać w II trymestrze • Stosować pulsowe promieniowanie RTG z osłonami na brzuch

Leczenie ciężarnych z arytmią Implantowalny defibrylator-kardiowerter (ICD) Rozrusznik serca • Kazuistyka w ciąży • Jedynie w złośliwych (zagrażających życiu) arytmiach komorowych/zaburzeniach przewodnictwa • Jeżeli implantacja niezbędna – wykonać w II trymestrze • Stosować pulsowe promieniowanie RTG z osłonami na brzuch (implantacja elektrod pod kontrolą UKG? )

Pacjentka z ICD/PM planuje zajść/zachodzi w ciążę • ICD lub rozrusznik serca NIE stanowią przeciwskazania do zajścia w ciążę!!! • ICD lub rozrusznik serca NIE stanowią przeciwskazania do PSN!!! • ICD – PSN – kontrola, nie przeprogramowywać • cięcie cesarskie – wyłączyć detekcję arytmii, terapie antyarytmiczne (kardiomonitor, kardiolog) • PM u zależnych od stymulacji PSN – kontrola, nie przeprogramowywać cięcie cesarskie – tryb asynchroniczny

Najczęstsze rodzaje arytmii

SVT (AVNRT/WPW) • Występowanie w ciąży? • Ciąża może nasilać objawy Tawan et al, Am J Card 1993: • 34% wzrost ryzyka SVT de novo • 29% zaostrzenie epizodów SVT

SVT (AVNRT/WPW) Postępowanie • Zabiegi wzmagające napięcie n. X • Adenozyna i. v. (bezpieczna w II i III trym brak danych w I trym) • Propranonol lub Metoprolol i. v. (Verapamil • Kardiowersja BP)

SVT (AVNRT/WPW) Postępowanie przewlekle • Obserwacja, chyba że epizody SVT • bardzo częste • bardzo źle tolerowane • niestabilne hemodynamicznie • B-bloker, Digoxin • Ablacja RF Sotalol, Flekainid, Propafenon Jawna prekscytacja

Trzepotanie/migotanie przedsionków • Rzadko występuje w ciąży • Zwykle u pacjentek z: • wrodzoną wadą serca • hypertyreoidyzmem • wadą zastawkową

Trzepotanie/migotanie przedsionków Postępowanie • B-Bloker lub Digoxin w celu kontroli częstości • Kontrola rytmu – kardiowersja (ale wtedy do 48 h) • Jeśli antykoagulacja – Heparyna (UHF/LMWH) • VKA – teratogenne (zwłaszcza do 13 tyg) krwawienia do OUN płodu (INR płodu może być INR matki)

Arytmie komorowe • Zwykle idiopatyczne i łagodne • Jeżeli złośliwe, zwykle u pacjentek z: • Kardiomiopatią okołoporodową • Kardiomiopatią przerostową • Chorobą wieńcową • Chorobą reumatyczną (stenoza aortalna) • Wrodzoną wadą serca • LQT, ARVD UKG (strukturalnie zdrowe serce? ) EKG (choroba „elektryczna”? )

Arytmie komorowe Łagodne arytmie komorowe • Najczęściej RVOT (LBBB+oś w dół)

Arytmie komorowe Łagodne arytmie komorowe RVOT – postępowanie • Zwykle nie leczymy • Jeśli bardzo częste i bardzo objawowe – B-bloker, Werapamil

Arytmie komorowe Złośliwe arytmie komorowe Postępowanie • Kardiowersja (50 -100 J NIESTABILNE/STABILNE 360 -400 J) – • Sotalol i. v. – STABILNE (ew. Procainamid, Ajmalina) • Nie używamy Cordarone!!! (chyba że nie ma innej możliwości) • Profilaktyka – B-bloker Propafenon Sotalol, Flekainid, • Implantacja ICD !!!! (jeśli brak odwracalnej przyczyny)

Czy faktycznie, strach ma wielkie oczy?

Wnioski • Palpitacje są częstą dolegliwością w ciąży, ale zwykle nie są związane z istotną arytmią • Ciąża predysponuje do nasilenia pewnych typów arytmii • Zdecydowana większość z nich jest łagodna i nie wymaga terapii • Większość leków jest przeciwskazana w ciąży (najbezpieczniejsze – B-bloker, Digoxin) • Groźne arytmie występują skrajnie rzadko – ale po ich stwierdzeniu nie można zaniechać terapii!!!!

Dziękuję za uwagę