Koagulation STundervisning 2017 Blodets koagulation Primr hemostas vasokontriktion

Koagulation ST-undervisning 2017

Blodets koagulation • Primär hemostas • -vasokontriktion • -trombocytplugg • Plasmakoagulation • -initieringsfas • -förstärkningsfas • Fibrinolys

Initeringsfas TF binder FVIIa-TF aktiverar FIX och FX FXa aktiverar FV Komplexet FXa-FVa binds till skadade cellytan och aktiverar protrombin till fritt trombin

Förstärkningsfas Trombin vid initieringen aktiverar FV, FVIII, FXI och trombocyter i anslutning till kärlskadan Aktiverade trombocyter har neg laddning. reaktionsyta för koagulationsfaktorer FVIIIa/FIXa aktiverar FVa/FXa kraftig konvertering av protrombin = trombinpuls Fibronogen lösligt fibrin FXIII stabilt nätverk

Fibrinolys • Plasminogen bildas i levern • Cirkulerar fritt i plasma • Binder till fibrin och aktiveras på ytan av koaglet • Fritt plasmin hämmas av antiplasmin

Antitrombin

Protein C hämmar FVa + FVIIIa

Massive transfusion (MTP) >10 E blod/ 24 h > 4 E blod/h > 50% av TBV ersätts på 3 h (gäller även barn) Trauma, obstetrik, stor kirurgi

Uträkning. TBV (ml/kg) Patient övervikt normal Man 60 70 Kvinna 55 65 Barn 0 -9 kg 85 Barn 10 -24 kg 75 Barn 25 -49 kg 70 Ungdom >50 kg Som vuxen

koagulopati vid stor blödning Multifaktoriell Utspädning Aktivering av inflamatoriska mediatorer Hyperfribrinolys Trombocytdysfunktion Metabola (hypotermi, hypocalcemi, acidos)

Trauma–induced coagulopathy (TIC) Ses hos 25 -50% hos patienter med svåra traumatiska skador inom 30 min Hypoperfusion Aktiverat protein C & ökning katekolaminer Konsumtion av koagulationsfaktorer Fibrinolys Endotelskada- skadat glycocalix

Damage control resuscitation(DCR) Minimera mängden kristalloid Permissive hypotension (SBT 80 -100) ”Balanserad” blodtransfusion dvs 4: 4: 1 (RBK: FFP: TPK) Goal-directed therapy (POC/viskoelastiska tester) för individualiserad korrektion av koagulationsstörningen

Kristalloid och kolloid Utspädning (dilutional coagulopathy) Syntetiska kolloider trombocytdysfunktion, hämmar fibrinpolymeriseringen Ökat transfusionsbehov Försämrad mikrocirkulation & ödembildning ARDS &MOF Ökad mortalitet

Plasma Högre ratio plasma : RBK ökar överlevnaden 4: 4: 1 Ju tidigare desto bättre! Men tar tid att tina ”Snabbplasma”

Studier Borgman et al. 2007 retrospektiv, militärt trauma, 3 grupper Plasma: RBK (1: 8) (1: 2, 5) (1: 1, 4) Mortalitet tot. 65%, 34%, 19% Mortalitet pga blödning 93%, 78%, 37%

Studier PROMMT (2013) multicenter, prospektiv , cevila trauma tidig given hög ratio plasma och trombocyter mot RBK ökade överlevnaden PROPPR (2015) randomiserad, kontrollerad Plasma: trp: RBK 1: 1: 1 vs 1: 1: 2 Ingen skillnad i 24 h eller 30 dagars mortalitet Signifikant mindre blödning och mindre mortalitet pga blödning i 1: 1: 1 -gruppen

Varför? Volymskorrigering Tillförsel av koagulationsfaktorer Minskad utspädning Reparerar endotelskadan i glycocalix

Negativa effekter av plasma Transfusion overload TRALI Infektioner Goal-directed therapy med faktorkoncentrat hellre än plasma

PCC Innehåller FVII, FII(protrombin), FIX, FX 25 ggr högre koncentration än plasma Reversering av Waran-effekt Reversering av NOAK Trauma & stor blödning?

Fibrinogen Låga fibrinogen-nivåer predictor för mortalitet FFP innehåller inte tillräcklig mängd fibrinogen Rekommenderad dos fibrinogen: 3 -4 g Målvärde 2 g/L & fib-TEM A 10 >10 mm

Tranexamsyra cyklokapron Fibrinolyshämmare Hämmar plasminogen Anti-inflamatoriska egenskaper Hyperfibrinolys tidig mekanism vid TIC CRASH-2, MATTER minskad mortalitet vid trauma Ges inom 3 h från skadetillfället Dos: 1 g på 10 min och därefter infusion 1 g under 8 h

Fibrinolys vid trauma 3 phenotyper? 1. Hyperfibrinolys (18%), högst mortalitet 34% 2. Fibrinolysis shutdown (46%)mortalitet 22% 3. Fysiologiskt (36%) mortalitet 14% Moore et al. (J. Am Coll Surg, 2016) Analys med TEG

Recobinant factor VIIa Off-label use vid MTP när man optimerat alla andra faktorer Dåligt vetenskapligt stöd Måste optimera fibrinogen och trombocyter Ökad trombosrisk Ökad mortalitet vid TBI Dos? 120 ug/kg , upp till 3 doser

FXIII Stabiliserar koaglet Brist kan bidra till fibrinolys Dos: 1250 E?

Övriga faktorer att optimera Anemi -RBK bidrar till adhesionen av trombocyter och aktivering (ADP) - Mål: Hb >90 Acidos (p. H <7, 2) försämrar koagulationsfaktorernas funktion, trombinbildning, adhesion & aggregation av trombocyter, ökar fibrinolys Hypocalcemi- Calcium nödvändigt för normal trombocytfunktion och ”bridging effect” K-vitaminberoende faktorer och phosphlipider -Mål: >1 mmol/L

Optimera forts. Hypotermi (<36°C) –försämrad trombocytfunktion & minskad tissue factor aktivitet, ökar fibrinolys -varma vätskor -värmetäcke /värmetak

MTP Utan att invänta provsvar ges: Optimera Hb >90 g/L E-konc: FFP: tpk 4: 4: 1 TPK > 100 x 109/L Fibrinogen 2 -4 g Fibrinogen>2 -2, 5 g/L Tranexamsyra 2 g iv PK(INR) <1, 5 p. H>7, 2 Fritt Ca++>1 mmol/L