KLNK BLGLER Patent foramen ovale Foramen ovale doumdan

KLİNİK BİLGİLER Patent foramen ovale : Foramen ovale doğumdan sonra kapanır bunun kapanmaması haline denir. Bu anomaliye sahip olan çocuklarda temiz ve kirli kanın birbirine karışması sonucunda siyanosis gorülür. Bu tip çocuklar genellikle oyun oynarken spor yaparken yorulur, parmak uçlarında morarma gorülür. Emboli : Damarın çeşitli sebeplerle tıkanmasıdır (trombus , yağ , hava ) Konjesyon : Sıvı toplanmasına denir. Üfürüm : Kalp kapaklarındaki bozukluklarda normal sesin dışında duyulan sürtünme sesidir. Pericardial ağrı: sternum’un (substernal bolge) arkasında hissedilir, ağrı komşu bölgelerede yayılabilir. Pericardit: Pericardın iltahaplanmasıdır. Substernal ağrıya sebep olur ve sıklıkla cavum pericardii içinde sıvı toplanmış olabilir (Hidropericardium). Bu kesedeki sıvının aşırı birikimi sonucu kalbin çalışması zorlaşır hatta pulmoner venlere basınç artar bu olayı daha da ilerletir. Bu durumuda pericardın fibroz yapısı elastikiyetini kaybeder kalbin kasılması zorlaşır. Buna kardıak tamponat denir. Akut Pericarditte en onemli fiziksel bulgu pericardial sürtünme sesidir. Normal kimsede bu tabakaların sürtünmesini duyamayiz. Acut pericarditis’in birçok sebebi vardır. Metabolik hastalıklarlada (Üremi). Romatizmal ateş ve bacterial viral ve tuberküloz enfenksiyonlarla ilgili olabilir. Atrial septal defekt (ASD): Septum interatriale’de gorülen defektlere denir. Bunun en çok görüleni foramen ovale'nin doğumdan sonra kapanması gerekirken açık kalmasıdır.

Pulmoner kapak stenozu: Pulmoner arterin kapaklarının birbirlerine yapışık olmasi sonucunda oluşur. Bunun sonucunda kapağin çapı daralır neticede akciğerlere giden kanın miktarında azalma olur. İnfundibular pulmoner stenoz: Eğer a. pulmonalis’in infundibulumunda daralma söz konusu ise buna denir. Bu iki tip birlikte veya ayrı olabilir. Bu iki olayın sonucunda sağ ventricül hypertrofisi gorülür. Bu durum radyolojik olarak veya EKG ile teşhis edilir. Pulmoner kapak yetmezliği: Pulmoner kapakcıkların serbest kenarları incedir. Eğer hastalık sonucunda bu kenarlar kalınlaşarak sertleşirse veya tahrip olursa kapaklar tam kapanamaz. Kapağın görevini yapamaması sonucu kanın bir kısmı ventricüle geri döner. Bu durum statoskop ile üfürüm şeklinde duyulur. Tromboemboli: Bazen çeşitli kalp hastalıklarında kalp içinde kan trombüsler oluşturabilir (Sol atrium auriculasinda sıktır) eğer bu pıhtılar kopup sistemik dolaşıma katılırsa küçük veya büyük arterleri tıkayarak (Emboli) enfarktüs (beslenememe) nedeni olur.

Mitral kapak hastalıkları : Mitral yetmezlik : Bu hastalıkta kapak tam görev yapamaz bunun sonucu kanın bir kısmı geri sol atriuma döner. Neticede üfürüm duyulur. Mitral Darlık (stenoz ): Mitral kapakların ilerleyen nedbeleşmesi ve ostiumun gittikçe daralmasi sonucu oluşur. Sol atriumdaki kanın ventricüle geçişi zorlaşir. Sonuçta pulmoner konjesyon oluşur. Akciğer alveollelinde sıvı toplanır. Ayrıca sol atrium büyür. Bu durumdada üfürüm duyulur. Aort kapak hastalıkları : Aort stenozu: Aort kapakçıklarının serbest kenarlarının kaynaşması ile ortaya çıkar. Bu durum konjenital veya sonradan gelişebilir. Ürürüm alınabilir. Bu stenoz sonucu sol ventricül hypertrofisi gorülür. Aort yetmezliği: Bir hastalık sonucu aort kapaklari tahrip olursa yetmezlik ortaya çikar. Bu durumda ventricül’ün diastolu sırasında aortadaki kan geri ventricüle döner (kaçar). Bu durumdada üfürüm duyulur.

Ventricüler septal defekt: Septum interventriculare'de defektlerin (açıklıkdelik) bulunmasi sonucudur. Bütün konjenital kalp anomalilerinin % 50 sini oluşturur‚ çoğunlukla diğer anomalilerle birlikte bulunur. Defektin büyüklüğü değişkendir. Bunun tanınısı ecocardiografi ile konur. Kalp hypertrofisi : Kalp içindeki kanın basıncının artmasi ile kalp kası liflerinin büyümesine denir. Dilatasyon: Bu durum kalpte myokardın incelerek genişlemesidir. Bu durum daha çok kalp yetmezliklerinde gorülür. Anjiografi: Kateter yardımı ile kalp boşluklarına girilerek kalp içine radyoopak madde enjeksiyonu yapılır. Bu maddenin gittiği yerler gerek makinalarda izlenerek gerekse filmi çekilerek kalpteki anomali veya defektlerin tanısı konur. Buna anjiografi diyoruz. Anjiografi için ya aorttan yada v. cavalardan girilir. Anjiografi vücudun değişik bölgelerindede uygulanir (Beyin). İnfarktüs : Kalpte koroner arterde tıkanma olması sonucu tıkanan arterin beslediği bölgede beslenmenin azalması ile bu alan nekroze olur buna denir.

Koroner arteroskleroz: Damar lümenin zamanla daralması sonucunda (aterom plağı) kalbin beslenmesinin bozul ma sıdır. Bazen kollateral dolaşım bunu kısmen telafi edebilir. Buna rağmen myokard yeterli oksijeni alamazsa Myokartda iskemi oluşur. Bu durumda substernal sıkıntı veya ağrı vardır. Angina pectoris: Arteroskleroz sonucu myokardın beslenmesi zorlaşır. Neticede göğüste tipik bir ağrı ortaya çıkar. İlk zamanlarda bu ağrı 1 2 dakika dinlendikten sonra geçer. Bu durumlarda dil altına konulan dil altı tabletinin (isordil) coroner damarlari genişletmesi sonucu ağrı geçer. Koroner anjiografi : Aortadan kateterle aortun çıkışında bulunan a. coronariaların çıkış yerine ulaşılır buraya verilen radyoopak madde buradan a. coronaria’lara geçer bu sırada bu arterlerlerin röntgen ile izlenmesi veya filme alınması olayıdır. Bypass ameliyati: Anjina pectorisli veya kalp damarlarının kalbi besleyemediği durumlarda vücudun bazı yerlerinden özellikle yüzeyel venler alınır alınan bu ven görev yapmayan damara anastomoz yapılır bu şekilde kalbin beslenmesi eski durumuna getirilir bu ameliyata denir. Yansıyan ağrılar: Ağrının bulunduğu yerde değilde başka bir yerde hissedilmesine denir. Anjina pectoris ve myokard infarktüslerinin ağrısı genellikle substernal bölgededir. Bazen bu ağrıyı sol pectoral bolgede , sol omuzda veya sol kolun iç kısmında duyabiliriz. Parasentez: Pericard boşluğunda sıvı birikmesi halinde bu sıvının boşaltılmasına denir. Bunun için iğne ile sol 5. 6. İntercostal aralıkta sternum kıyısından pericard boşluğuna girilir. Bu durumlarda a. thoracica interna'yı yaralamamak gerekir. Patent ductus arteriosus (PDA): Ductus arteriosus botallinin doğumdan sonra kapanması gerekirken kapanmamasına denir. Genellikle annenin gebeliğin ilk iki ayı içinde kızamıkcık geçirmesi yavruda bu anomalinin ortaya çıkmasina sebep olur.

KALP Kan dolaşımını sağlayan organımız olan kalp herkesin kendi yumruğu büyüklüğüne kastan yapılmış koni şeklinde olan bir organımızdır. Kalp vücudumuzdaki kanın dolaşımını sağlayan organımızdır. Kalp kanı vücuda dağıtır, vücuda dağılmış olan kanı topladıktan sonra akciğerlere gönderir. Akciğerlerde oksijenlenen kanı aldıktan sonra tekrar vücuda dağıtır. Bu dolaşımın sonucu bütün doku ve hücrelere besin + oksijen gider. Metabolizmanın sonucu oluşan artıklar doku aralarından alınıp böbreğinde devreye girmesi ile vücuttan atılır. Bu dolaşımın sonucunda yaşamımız devam eder. Kalbin boyutları: Kalp ağırlığı erişkin erkeklerde 280 340 gram, kadınlarda 230 280 gramdır. Hacmi 250 350 cm 3 kadardır. Atriumların hacmi 100 150 cm 3 ventriküllerin hacmı 150 200 cm 3 tür. Kalbin boyu 12 cm, genişliği 8 9 cm, önden arkaya kalınlığı 6 cm dir. Kalp günde 100. 000 defa atar. Bu atışı sırasında vücuda 3, 784 litre kan pompalar. Bu kan damarların yardımı ile vücudu dolaşır.

Kalbin ekseni: Arkadan öne sağdan sola yukarıdan aşağı doğrudur. Kalp bazı şahıslarda aşağı doğru sarkık bir şekildedir buna damla kalbi denir (uzun göğüslülerde veya asthenik tiplerde). Geniş göğüslü olanlarda (piknik tiplerde) diyaphragmanın üzerine yaslı yatık olur. Kalp solunum esnasında diyaphragmanın hareketlerine bağlı olarak yer değiştirir. İnsan vücudunun orta hattından sagittal düzlemde bir kesit alırsak kalbin 1/3 kısmı sağda geri kalan 2/3 kısmı solda bulunur.

Kalbin yeri : Göğüs boşluğunda mediastinum anteriorda bulunur. Yanlardan akciğerlerle, arkada oesephagus, aortae descendens, ductus thoracicus ve columnae verebralis ile, önde sternum ve costalar'la, aşağıda diyaphragma, üstte kalpten çıkan ve kalbe giren büyük damarlar ile komşuluk yapar. Kalp yatan bir kişide 5 8, ayakta duran bir kişide 6 9 torax omuru düzeyindedir. Kalp ile sternum arasındaki bölgeye regio retrosternalis, kalp ile columnae vertebralisin arasindaki bölgeye regio retrocardiaca denir.

PERİCARDİUM Kalbe giren ve çıkan damarların kalbe yakın bolümlerini ve kalbi içine alan torba şeklindeki örtüye pericardium denir. Kalp pericadium’un içinde bulunur. YERİ: Pericardium corpus sterni’nin arkasında 2 6 kıkırdak kaburgaların arasında ve T 5 8 omurların önünde bulunur. Pericardium iki yapraktan meydana gelir. Bunun dış yaprağına Pericardium fibrosum, içerdeki seroz zar kısmına pericardium serosum denir. Dış yaprak kalbe giren ve çıkan damarların kalbe girdikleri yerlerde bu damarlara tutunarak kalbi bir torba gibi sarar. Sadece v. cava inferiora tutunmaz. Pericardium fibrosum büyük damarların adventitiası ile kaynaşır. Pericardium'un sternumla komşuluk yapan kısmına pars sternocostalis denir. Pericardı sternuma bağlayan bağa Lig. sternopericardiaca, Pericardium’un diyaphragma ile komşu olan kısmına pars diyaphragmatica denir. Burada diyaphrag maya lig. phrenicopercardiale ile tutunur. Pericardium’u omurlara bağlayan bağlara lig. pericardiovertebralis denir.

Pericardium serosum ise fibroz kısmın içinden damar dış duvarına oradanda kalbin üzerine atlar. Böylece iki kısımda incelenir. Pericardium fibrosumun içini doşeyen kısmına lamina parietalis, kalbin üzerini döşeyen kısmına lamina visceralis denir. Lamina visceralisin diğer bir adı epicardiumdur. Parmağımızı a. pulmonalis ile aortae’nın arkasından v. cava superiorun önünden geçecek şekilde sokarsak parmağimızın diğer taraftan çıktıgını görürüz burada parmağımızın önünde adı geçen damarlar, arkasında ise pericardium ve v. Cava superior bulunur. Burada bu damarlar ile perikard arasında bir geçit bulunmaktadır. Bu geçide sinus transversus pericardii denir. Eğer pericardı açılmış bir kalpte kalbin apexini kaldırıp parmağımızı kalbin arkasına sokarsak parmağımız bir yere kadar gider sonra bir çıkmazla durdurulur. Bu çıkmaza sinus obliqus pericardii (haller çikmazi) denir. Burada parmağımızın sağında v. cava inferior ve v. pulmonalis dextralar, solunda v. pulmonalis sinistralar, yukarısında bu damarların arasını birleştiren perikard bulunur. Pericardium serosum kalbin üzerini örttükten sonra yukarı doğru a. pulmonalis ve aortanın üzerinde fibröz kısmın yapışma yerine kadar yükselir. Burada adı geçen damarları sarar bu kısma vagina serosum arteriarum denir.

Pericardın beslenmesi Arterleri: a. pericardiophyrenica, a. musculophyrenica, aa. bronchiales, aa. oesophageales, a. phyrenica superior. Epicardium a. coronaria’larla beslenir. Venleri: V. pericardiophyrenica v. asygos, V. thoracica interna. Sinirleri: Pericardium serosum’un parietal yaprağı n. phyrenicus, visseral yaprağında sinir bulunmaz. Pericardial ağrılar parietal yapraktan kaynaklanır, Sternumun arkasında hissedilir. Pericardiuma N. Vagus’tan, N. phyrenicustan ve simpatik sistemden sinir gelir. Pericard’dan sıvı alınması: Sol 5. Ve 6. İntercostal aralıklardan sternum kenarından girilerek pericard sıvısı alınır.

KALBİN PROJEKSİYONU YERİ Kalbin göğüste bulunduğu yere kalbin projeksiyonu denir. Buna göre dört nokta belirleriz. 1. NOKTA Sağ 3. Kosta üst kenarı sternumdan 1 2 cm dışta 2. NOKTA Sağ 6. Kostanın sternuma bileşimi 3. NOKTA Tepe darbeleri noktası (5. İntercostal aralık median hattan 8 9 cm solda) 4. NOKTA Sol 2. Kostanın sternumdan 2 cm uzakta alt kenarındaki nokta Belirlenen bu noktaları bir çizgi ile birleştirirsek kalbin yeri ortaya çıkar.

KALBİN (COR) ANATOMİSİ Kalp koni şeklindedir. Kalbin tabanına basis cordis denir. Basis cordis'te kalbe giren çikan oluşumlar (damarlar) bulunur. Kalbin ön sol tarafa doğru yönelmiş tepesine apex cordis denir. Apex cordis’i ventriculus sinister yapar. Kalbin dört yüzü vardır. Kalbin sternum , m. transversus thoracis ve costa'larla komşu olan öndeki yüzüne facies sternocostalis (facies anterior) denir. Kalbin diyaphragma ile komşu olan arka alttaki yüzüne facies diyaphragmatica (facies inferior) denir. Kalp facies diyaphragmatica ile karaciğer, mide ile komşudur. Kalbin akciğerlerle komşu olan yandaki yüzlerinden sağdakine facies pulmonalis dextra, soldakine facies pulmonalis sinistra denir. Kalbin dört kenarı vardır. 1 Kalbin sağda bulunan kenarına margo dexter (margo acutus ) denir. Bu kenar facies anterior ve facies inferior’un sağda birleşim yeridir. 2 Kalbin solda bulunan kenarına margo aptusus denir. Bu kenar facies anterior ve facies pulmonalis sinistra’nın solda birleşim yeridir. 3 Sol ventricül’ün üst kenarı kalbin üst kenarını yapar. Bu sınır v. cavae superiorun giriş deliğinden sola çekilen bir çizgiye uyar. 4 Kalbin alt kenarı hemen horizotal yönde bulunur, apexte bir kısmını sağ bir kısmını sol ventricül yapar.

Kalbin üzerinde üç tane oluk bulunur. Kalbin facies anterior’unda bulunan oluğa sulcus interventricularis anterior denir. Burada a. coronaria sinistra’nın ramus interventricularis anterior dalı ve v. cardiaca (v. cordis) mağna’nın v. interventricularis anterior dalı bulunur. Kalbin facies posterior’unda bulunan oluğa sulcus interventricularis posterior denir. Burada a. coronaria dextranın ramus interventricularis posterior dalı ve v. cardiaca media (v. cordis media)’nın v. interventricularis posterior dalı bulunur. Kalpte atriumlar ile ventricülleri birbirinde ayıran oluğa sulcus coronarius denir. Bu oluk truncus pulmonalis’in üzerinde oluk şeklinde değildir. Arkada bu oluk’ta sinus coronarius bulunur.

Sulcus interventricularis anterior ve sulcus interventricularis posterior’un Ön ve arka yüzde sağda kalan kısmına venrtriculus dexter, solda kalan kısmına ventriculus sinister denir. Ön yüzün 2/3 kısmını venrtriculus dexter, 1/3 kısmını ventriculus sinister yapar, arka yüzde bu durum tam tersidir. Kalbin margo dexter’inin tepeye yakın kısımda bulunan çentiğe İncissura apicis cordis denir. Bu çentik sulcus interventricularis anterior ve sulcus interventricularis posterior’un tepede birleşim yeridir.

Kalp dört gözlüdür. Bunlara atrium cordis dextrum, atrium cordis sinistrum, ventriculus cordis dexter ve ventriculus cordis sinister denir. İki atrium’u birbirinden ayıran bölmeye septum interatriale, iki ventricül’ü birbirindan ayıran bölmeye septum interventriculare denir. Atrium ve ventriculus’ları birbirindan ayıran bölmeye septum atrioventriculare denir. Atrium’ların öndeki uzantılarına auricula atrii denir. Bulardan atrium dextrum’un uzantısına auricula dextra, atrium sinistrumun uzantısına auricula sinistra denir.

Septum interventriculare’ nin septum atrioventriculare’ye yakın olan üst kısmına pars membranacea denir, altta kalan kastan oluşan kısmına pars muscularis denir. Atriumların içindeki kas kabartılarına Mm. pectinati denir, Ventricüllerdeki kas kabartıları daha kalın olduğu için bunlara trabeculae carneae denir. Trabeculae carneae’ ların üç tipi vardır bunların en büyükleri olan üçüncü tipine Mm. papillaris denir. M. papillarisler ventricül’lerdeki kapakları ventricül duvarına bağlarlar. Kalbin tepesinde (apex cordis ) kas liflerinin birbirlerine girdikleri yere vortex cordis denir. Kalbin tepesi (apex cordis) Linea mediana anteriordan sol tarafta 5. İntercostal aralikta 7 9 cm gidildiğinde bulunan noktadadır.

KALBİN İÇİNDEKİ BOŞLUKLARIN YAPISI Kalp dört gözlüdür. Bunlar: Atrium dextrum, atrium sinistrum, ventriculus dexter ve ventriculus sinister. ATRİUM’LARIN GENEL YAPISI Atrium’lar damarlardan (venler) gelen kanın ventricül’lere geçmesini sağlayan kalbin boşluklarıdır. Kalbin tabaninda bulunan atriumlar atrium dextrum ve sinistrum olmak üzere iki tanedirler. Atriumlar venlerle aldıkları kirli kanı ventricüllere nakletmeye yararlar. Bu nedenle fazla bir dirençle karşılaşmadıklarından dolayı duvarı ventritricül'lerin duvarından incedir. Atriumların öne doğru uzantılarına auricula denir. Auricula’nın sağ atrium’dakine auricula dextra, sol atriumdakine auricula sinistra denir. Auriculaların içindeki kas kabartilarina Mm. pectinati denir. Atrium dextrumu ventriculus dextere birleştiren deliğe ostium atrioventriculare dextra denir. Atrium sinistrumu ventriculus sinistere birleştiren deliğe ostium atrioventriculare sinistra denir. İki atriumu birbirinden ayıran bolmeye septum interatriale denir. Bunun Üzerinde embryonal donemde bir delik bulunur bu deliğe foramen ovale denir. Bu delik doğumdan sonra kapanır. Eğer kapanma olmazsa doğumdan sonrada iki atriumu birbirine bağlayarak vücutta karışık kan dolaşımını sağlar. Bu duruma patent foramen ovale denir. Teşhisinden sonra ameliyatla tedavisi gerekir.

ATRİUM DEXTRUM’UN YAPISI Bu atrium v. cava superior ile üst tarafın v. cava inferior ile alt tarafın ve ostium sinus coronarii ile kalbin kendi kirli kanı toplar. Bu kanı ostium atrioventriculare dextra ile sağ ventrikül’e gönderir. v. cava superior bu atriuma yukarıdan v. cava inferior ise aşağıdan girer. Atrium dextrum’un arkasındaki v. cava inferiorun sağından yukari doğru yükselen oluğa sulcus terminalis atrii dextri denir bunun sağ atrium içindeki kismina crista terminalis atrii dextri denir. Bu oluk veya krista sağ atriumun asıl atrium parçası ile atriuma dokülen venlerin bulunduğu kısım arasındaki sınırin embryonal kalıntısıdır. Sağ atrimun arka duvarının iç yüzünde v. cavaların arasindaki kabartıya torus intervenosus denir. Sağ atriumun öne doğru uzantisina auricula dextra denir. Bunun içindeki kas kabartilarina Mm. pectinati denir. V. cava inferior’un sağ atriuma açıldığı yerdeki çapi 3 3. 5 cm dir. Bunun açılma yerinde tam olmayan bir kapak bulunur bu kapağa valvula venae cavae inferioris denir. Sinus coronarius’un sağ atrium’a açıldığı yere ostium sinus coronarii denir. Burada bulunan tam olmayan kapağa valva sinus coronarii (thebesii) denir. Sağ atrium’un üst duvarina giren v. cavae superior'un açılma yerinde kapak bulunmaz. Sağ atrium’un sağ ventrikül’e açıldığı yerdeki deliğe ostium atrioventriculare dextra denir. Burada valvula tricuspidalis denilen (Üçlü kapak) kapak bulunur. Bu delikten sağ atriumdaki kan sağ ventriküle geçer.

ATRİUM SİNİSTRUM'UN YAPISI Sağ atriumun önden büyük kısmı görülürken sol atriumun sadece auricula sinistra'sı gorülür. Sol atrium kalbin arkasında yeralmaktadir. Buranın öne doğru olan uzantısına auricula sinistra denir. Bu atriumdaki kas kabartılarına Mm. pectinati denir. V. pulmonalisler akciğerlerde oksijene olmuş kanı buraya getirirler. Bu venler sağda ve solda genellikle iki tanedirler. Bu atrium ile sol ventrikül arasında bulunan deliğe ostium atrioventriculare sinistra denir. Burada bulunan kapağa mitral kapak (valva mitralis) denir. Bu atrium’u sağ atriumdan ayıran bölmenin (septum interatriale) üzerinde bulunan foramen ovalenin artığına falx septi denir.

VENTRİKÜLLERİN YAPISI (VENTRİCULİ CORDİS) Ventriküller kalbin sulcus coronarius’tan apex cordise kadar olan kısmını meydana getirirler. Sağ ve sol olmak üzere iki tanedir (Ventriculus dexter sinister). İki ventrikülü birbirinden ayıran bölmeye septum interventriculare denir. Septum interventriculare'nin kalp tepesinde kalan kısmı kalındır buraya Pars muscularis denir, atriumlara doğru yükseldikçe incelen kısmına pars membranacea denir. Ventrikül’ lerin içerisinde kaslarin meydana getirdiği kabartılar bulunur. Bunlara trabecula carnea ve m. papillaris denir. Sağ ventrikül kanı akciğerlere sol ventrikül kanı tüm vücuda pompalar bu nedenle sol ventrikülün myokard tabakasi sağdakinden kalındır. Ventriküllerin arasında önde bulunan oluğa sulcus interventricularis anterior, arkadaki oluğa sulcus interventricularis posterior denir. Bunların kalp tepesinde birleştiği yerdeki çentiğe incissura apicis cordis denir. Her ventrikül’de iki kısım ayırt edilir. Bunlardan birisi kanın giriş yolu diğeri ise kanın çıkış yoludur. Sağ ventriküldeki kanın çıkış yoluna conus arteriosus denir.

VENTRİCULUS DEXTER: Bu ventrikül kalbin facies sternocostalisinin büyük bolümünü (2/3) meydana getirir. Bu ventrikülün içindeki trabecula carnealardan bir tanesi büyüktür. Bu yapı septum interatriale’den kalp tepesine doğru uzandıktan sonra buradan ventrikülün dış duvarına atlar buna trabacula septomarginalis (moderator bant) denir. Bunun içinde his huzmesi denilen kalbin iletim sistemi bulunur. Bu ventrikülde ostium atrioventriculare dextra ile conus arterosus arasında ibik şeklinde bir kas kabartısı bulunur. Buna crista supraventricularis denir. Bu ventrikül ile sağ atrium arasında ostium atrioventriculare dextra bulunur burada valva tricuspidalis (tricuspidüçlü kapak) denilen bir kapak bulunur. Bu ventrikülden a. pulmonalis’in çıktığı yerde bulunan deliğe ostium trunci pulmonale denir. Burada valvula semilunaris denilen yarımay şeklinde kapaklar (Valva trunci pulmonalis) bulunur. A. pulmonalis’in başlangıç kısmındaki genişliğe bulbus a. pulmonalis denir.

VENTRİCULUS SİNİSTER: Bu ventrikül kalbin margo optusus’u ile facies sternocostalis’inin az bir kismini (1/3) ve facies diyaphragmaticanın büyük bir kısmını meydana getirir. Apex cordis sol ventrikül tarafindan meydana getirilmiştir. Bu ventrikül ile sol atrium arasında bulunan deliğe ostium atrioventriculare sinistra denir burada valva bicuspidalis (mitral ikili kapak) denilen bir kapak bulunur. Bu ventrikülden aortae'nın çıktığı yerde bulunan deliğe ostium aortae denir. Burada Üç tane valvula semilunaris denilen yarimay şeklinde kapak (Valva aortae) bulunur. Aortanın başlangıç kısmındaki genişliğe bulbus aortae denir Mitral ve tricuspid kapağın yapısı: Bu kapaklar atriumlar ile ventriküllerin arasında bulunurlar, kanın atriumdan ventriküle geçmesini atriuma geri dönmemesini sağlarlar. Bu kapakların her birine cuspis denir. Sağ atrium ile sağ ventricülün arasındaki delik olan ostium atrioventriculare dextra’da bulunan valva tricuspidalis denilen kapak üç tanedir. Bunların öndekine cuspis anterior, arkadakine cuspis posterior, septum interventriculare tarafındakine cuspis septalis denir.

Sol atrium ile sol ventricülün arasındaki delik olan ostium atrioventriculare sinistra’da bulunan valva bicuspidalis denilen kapak iki tanedir. Bunların öndekine cuspis anterior, arkadakine cuspis posterior denir. Cuspisler yelken şeklindedir. Bunlar ventricüldeki m. papillaris denilen kas kabartılarına chorda tendinea denilen yapılarla bağlıdırlar. Bu kapaklar atrium tarafından gelen kanın ventriküle geçmesine müsade ederler fakat ventriküldeki kanın atriuma dönmesine engel olurlar. Bu işi yaparken bunlarin serbest yüzeyleri birbirlerine yapışırlar. Chorda tendinea'ler ise m. papillarislerin kasılması ile kapağın geri ters dönmesini engeller. Eğer m. papillaris'ler ile chorda tendinae’ler olmasaydı bu kapaklar ventrikülde sistol esnasında basıncın artmasi ile serbest uçlari atrium tarafına dönerlerdi.

Yarımay (semilunar) kapaklarin yapısı: Bu kapaklar ventriküldeki kanın atar damarlara geçmesini ve geri kalbe dönmemesini sağlar. Bunlar aortae ve a. pulmonalis’in kalpten çıktıkları ostium trunci pulmonale ve ostium aortae'de bulunurlar. Her iki delikte üçer tanedirler. Kuş yuvası şeklinde olan bu kapakların serbest kenarları damarın lümenine doğrudur. Bu serbest kenarlarındaki kabartıya nodulus valvula semilunaris denir. Bu kapaklar serbest kenarlarının birbirlerine değmesi ile kapanır. Ventrikülde sistol sırasındaki basıncın artmasi ile serbest kenarlar birbirinden uzaklaşır. Böylece kan ventrikülden aortaya veya a. pulmonalise geçer. Ventrikülün diastolünde ise kapağın serbest kenarları birbirine değerek deliği kapatır böylece atardamara geçen kan geri donemez. Bu kapakların iç kısmındaki boşluk (sinus) güvercin yuvasına benzediği için sinus valsalvae denir. Ostium trunci pulmonalede valvula semilunaris'lerin öndekine valvula semilunaris anterior, sağdakine valvula semilunaris dextra, soldakine valvula semilunaris sinistra denir. Ostium aortae'deki valvula semilunaris'’erin arkadakine valvula semilunaris posterior, sağdakine valvula semilunaris dextra, soldakine valvula semilunaris sinistra denir. NOT: Kalpte bulunan kapaklarin hepsi kalbin iskeletine (trigonum fibrosum) tutunurlar. Bu iskeletin kapaklarin çevresinde yaptığı halkaya anulus fibrosus denir.

KALPTEKİ KAPAKLARIN PROJEKSİYONLARI KAPAK BULUNDUĞU YER Pulmoner kapak Sol 3. Kaburganın sternuma bileşim yeri Mitral kapak Sol 4. Kaburganın sternuma bileşim yeri Ostium aortae Sol 3. İntercostal aralığın sternuma bileşim yerinden sternumun ortasına 1 2 cm gidip biraz aşağı inildiğinde bulunan nokta Tricuspid kapak Sağ sol 5. Kostaları birleştiren çizginin ortası KAPAKLARIN DİNLEME NOKTALARI (Kapakların sesi bulundukları yerin dışında başka yelerde dinlenir). KAPAK DİNLEME YERİ Aort kapağı Sağ 3. Kosta üst kenarı sternumdan 1 2 cm dışta Tricuspid kapak Sağ 6. Kostanın sternuma bileşimi Mitral kapak Tepe darbeleri noktası (5. İntercostal aralık median hattan 8 9 cm solda) Pulmoner kapak Sol 2. Kostanın sternumdan 2 cm uzakta alt kenarı NOT: Sol atrium arkada oesophagus ile komşudur bu nedenle oesophagus’tan girilen bir balon ile sol atrium’un çalışması kayıt edilebilir.

KALBİN FİBRÖZ İSKELETİ Kalbin tabanında atriumlar ile ventriküllerin arasına bulunan deliklerin ve damarların çıkış deliklerinin çevresinde fibröz doku bulunur. Bu fibröz dokuya kalbin iskeleti denir. Kalbin kas lifleri bu fibröz dokudan başlayıp bu dokuda sonlanır. Bu iskelet iki kısımda incelenir. Fibröz iskeletin deliklerin ve damarların çevresini saran kısmına annuli fibrosi denir Sağdakine trigonum fibrosum dextrum denir: Tricuspid mitral aort deliğini çevreleyen parçasıdır. Soldakine trigonum fibrosum sinistrum denir: Aorta mitral kapağı çevreleyen parçasıdır.

RADYOLOJİK GÖĞÜS FİLMLERİNİ OKUMA Radyolojik göğüs filmlerinde (AP) kalp göğüs boşluğu içinde koyu olarak gorülür. Bu koyuluğun içinde sternumun ve columnae vertebralis’inde izi bulunur. Filmdeki kalbe ait olan bu koyuluğu sağda I III , sol da ise I II IV rakamlari ile gosteririz. Sağdaki I: V. cava superiorun ve aortanin izidir, III: Atrium dextrum'un izidir. Soldaki I: Aorta descendens'e, II: Truncus pulmonalis'e, III: Auricula sinistra'ya, IV: Ventriculus sinister'e aittir. Bunların aralarındaki çentikler Bu sayılan yapıların sınırlarını gösterir.

KALBİN KAS TABAKASI (MYOCARDİUM) Kalp dıştan içe 1. epicardium 2. myocardium 3. endocardium olmak üzere üç tabakada incelenir. Bunların özellikleri histolojide anlatılacaktır fakat myocardium’un kas yapısı kalbin çalışması ile ilgili olduğu için bahsetmeden geçemeyiceğiz. Kalp kasının lifleri kalbin iskeletinden başlar ve iskelette sonlanır. Atriumların kas tabakasi: Atriumların kasları iki tabakalıdır. Dış tabaka iki atriumu sarar iç tabaka ise atriumları ayrı sarar. Ventriküllerin kas tabakası: Sol ventrikülün kas tabakası sağdan daha kalındır. Bu kaslar annulus fibrosus ve trigonum fibrosumdan başlar tekrar burada sonlanır. Buranın kasları üç tabakalıdır. Dış tabakadaki lifler kalp tabanından oblik (eğri) olarak tepeye doğru uzanırlar, tepede kıvrılarak vertex cordis'i meydana getirirler. Tepede içe derine dalarak sirküler tabakayi (orta tabaka) meydana getirirler. Sirküler tabaka lifleri daha derine dalarak en içteki longitudinal kas tabakasını meydana getirirler. Daha sonra bu kas lifleri tekrar fibroz iskelette sonlanırlar. Bu tabakalardan dıştaki tabaka iki ventnrikülü birden sararken diğer iki tabaka (orta ve iç ) her ventrikülü ayrı sarar.

KALPTE UYARTI MERKEZLERİ Kalp otonom sistemin etkisi altında çalışır fakat bu sistemin devreden çıkması durumunda yine çalışmasına devam eder bu çalışmada normal fonksiyon yapmaz ama kalbin kendini uyaran bir sistemi bulunur. Bu sistem kalp kasının meydana getirdiği uyartıyı yayan bir sistemdir. Bu sistem his huzmesi ve purkinje liflerinden meydana gelmiştir. Uyartı sağ atriumda bulunan bir gangliondan meydana gelir. Bu ganlionun yeri v. cava superiorun atrium dextruma girdiği yerde önde bulunur bir bacağı arkaya sulcus terminalis atrii dextri içindedir diğer bacağı ise septum inter atrialede öne doğru uzanır. Bu düğüme Keith - Flack düğümü veya nodus sinuatrialis denir. Bu düğüm dakikada 60 80 uyartı oluşturur. Bu uyartı diğer düğüme iletilir. İletim için özel bir sistem yoktur yine myocard lifleri bu işi yaparlar.

Aschof - Tavara düğümü = Nodus atrioventricularis. Bu düğüm trigonum fibrosum dextrumun üzerinde septum interatriale’nin yakınındadır. Bu düğüm öne doğru uzanarak septum interventriculare’nin tabanına gelir. Burada ikiye ayrılır sağdakine crus dextrum denir. Bu bacak Septum interventriculare'nin sağında aşağı doğru iner sonra trabecula septomarginalis üzerinden karşı tarafa geçerek gittiği yerlerdeki kaslara ve m. papillarislere dağılır. Soldakine crus sinistrum denir, septum interventricularenin solunda yelpaze gibi yayılarak dağılır buradaki m. papillarislere ve buranın kaslarına uyartıyı iletir. Kalbin atım hızı dakikada 60 90 cıvarındadır, küçük çocuklarda bu sayı 90 140, yaşlılarda 70 80 dir. Eğer nodus atrioventricularis çalışmazsa nodus atrioventricularis dakikada 40 uyartı oluşturur kalpte dakikada 40 defa sistol yapar. eğer iki düğümü birleştiren sistem bozulursa o zaman atrium dakikada 60 80 sistol yapar ventricül ise 40 sistol yapar. Klinikte rastlanan böyle vakalara kalp blokajı denir. Birinci düğümde oluşan uyartı ikinci düğüme geçer. İkinci düğüm aldığı uyartıyı hemen ventricüle vermeyip biraz bekletir. eğer bu bekleme olmasaydı ventricüllerde titreme (fibrilasyon) meydana gelir ve kişi hemen ölürdü.

KALBİN İLETİM SİSTEMİ 1 Nodus sinuatrialis (Keith flack ) 2 Nodus atrioventricularis (Aschoff Tavara ) 3 Fasiculus atrioventricularis: Atriumdan ventriküle giden lifler 4 Purkinje lifleri: Ventrikül içinde yayılan lifler KALBİN SİNİRLERİ Kalp sympatik ve paracympatik sistemden sinirler alır. Sympatikler boyun sympatik ganglionlarından gelirler (Ganglion cervicale superius, medium ve cervicothoracicum ). Sağda ve solda üçer tanedirler (1 4 Cervical sympatik ganglionlardan gelir). Bundan başka göğüsteki ilk beş sympatik ganglionlardanda dal alır. Sympatikler kalbin çalışmasını artırırlar. Paracympatikler sağ ve sol vagustan genellikle üçer dal halinde gelirler (Rami cardiaci cervicales superiores, inferiores ve thoacici). Bunlar kalbin çalışmasını yavaşlatırlar. Bu sinirler kalpe iki plexus meydana getirirler.

Plexus cardiacus superficialis: Bu plexus arcus aortae ile a. pulmonalis’in çatallanma yeri arasındadır. Burada küçük ganglionlar bulunur bazende bunlar birleşerek büyük bir ganglion yaparlar buna ganglia cardiaca Wirsbergi denir. Plexus cardiacus profundus: Arcus aortaenin arkası ile buffircatio tracheanın önü arasında bulunur. Bu plexuslardan çıkan sinirler kalpteki koroner damarların çevre sın de plexus coronariu’su meydana getirirler. Bunlardan çıkan sinirler kalp kasında dağılır.

YANSIYAN AĞRI Kalbin ağrı duyusu sempatik sinirlerin içinde orta ve alt boyun segmentleri ile T 1 T 4 Thoracal segmentlere gider. Bunun sonucu olarak kalbin ağrısı bu bölgelerin duyusunu getiren sinirlerin getirdikleri duyu ile karışır. Kalbin ağrısını özellikle sol kol içyüzü sol omuzda bazende sağ omuz ve kolda hissederiz. Buna kalbin yansıyan ağrısı diyoruz.

BÜYÜK VE KÜÇÜK DOLAŞIM Sağ atriuma v. cava superior inferior ve sinus coronarius ile kirli kan gelir bu kan sağ atriumdan sağ ventriküle geçer buradan a. pulmonalis ile akciğerlere gider oksijene olur. Akciğerlerden kalbe geri döner bu dolaşıma küçük dolaşım denir. Sol atriuma v. pulmonalis'lerle akciğerden kan gelir gelen kan sol ventriküle geçer buradan aortae ile vücuda dağılır sonra venlerle tekrar sağ atrium’a döner bu dolaşıma büyük dolaşım denir.

KALBİN BESLENMESİ Koroner arterler. Kalbi besleyen damarların sulcus coronariusta bulunmaları sebebi ile coroner arterler denir. Bunlar aortanın başlangıcında bulunan kapakların içinden çıkarlar. Valvula semilunaris dextra’dan çıkan artere a. coronaria dextra valvula semilunaris sinistra’dan çıkan artere a. coronaria sinistra denir. A. coronaria cordis sinistra: Bu arter yukarıda söylenen yerden çıkıp a. pulmonalis’in arkasından geçer auricula sinistranın önünde iki ana dala ayrılır. Birisi a. pulmonalis ve auricula sinistra arasında öne doğru gelir sulcus interventricularis anteriorda seyreder. Buna ramus interventricularis anterior denir. Bu arter incissura apicis cordis’i geçerek arkaya geçer Burada ramus interventricularis posterior ile anastomoz yapar. Bu dal aortayı, truncus pulmonalis’i, auricula sinistra'yı, kalbin facies sternocostalis’inin 2/3 sol kısmını besler. A. coronaria dextra’nın ikinci dalı ramus circumflexus adını alır. Sulcus coronarius'tan dolanarak sola ve arkaya geçer. Burada sol ventricül’ün arka yüzünde dağılır diğer arterin dalları ile anastomozlar yapar. A. coronaria sinistra’nın dalları. 1 R. interventricularis anterior 2 R. coni arteriosi 3 R. interventricularis 4 R. circumflexus

A. coronaria dextra: Valvula semilunaris dextradan çıkar. sulcus coronariusta ilerler. sol kenarı dolandıktan sonra arkaya geçer burada ramus interventricularis posterior adını alır. Bu arter sağ auriculayı, conus arteriousus, marga acutus’u tepeye kadar, sulcus interventricularis posterior ve çevresini besler. A. Coronaria dextra’nın dalları 1 R. interventricularis posterior 2 R. marginalis dexter 3 R. atrialis 4 R. atrioventricularis 5 R. coni arteriosi Kalbin ön yüzünün 2/3 ünü a. coronaria sinistra, 1/3 ünü a. coronaria dextra besler. Aka yüzdeki beslenme bunun tersidir. Coroner arterler seyirleri sırasında kıvrım yaparlar. Bunun sonucu kalbin yaptığı hareketler kolayca uyum sağlarlar. Koroner anjiografi: Kalbin damarlarnın normal çalışıp çalışmadığını anlamak için A. femoralis’ten kateterle girilir. Kalpteki aort kapaklarına kadar kateter sokulur. Burada kateterle verilen radyoopak madde koroner damarlara gider. Böylece koroner dolaşımın yapısı incelenmiş olur. Bu işleme koroner anjiyografi denir. Kalp damarlarının besleme bozukluğunun sonucu kalpte ağrılar olur buna angina pectoris denir.

KORONER VENLER: Kalbin venleri sinus coronarius denilen 3 4 cm uzunluğundaki sinusa açılirlar. Bu sinus kalbin arkasında sulcus coronarius'ta yerleşir. Bunun atrium dextruma açılma yerinde valvula sinus coronarii denilen bir yarimay kapak bulunur. V. cardiaca magna (V. interventricularis anterior): Kalbin en büyük venidir. Sulcus interventricularis anterior’da yukarı doğru yükselir, sol kenarı dolanarak arkaya geçer, Burada v. posterior ventriculi sinistri'yi alır, sinus koronarius’a katilir. Bu birleşme yerinde v. obligi atrii sinistri buna açılır. Bu ven embryonal dönemdeki sol v. cava superior’un kalıntısıdır. Bu ven bazen atrofi olmayıp kalırsa v. cava superior’u meydana getirir. O zaman v. cava superior sinus coronariusa açılır. V. cardiaca media (V. interventricularis posterior): Sulcus interventricularis posteriorda tepeden sinus coronariusa doğru devam ederek sonunda sinusa açılır. Her iki ventricül’ün arkasının kanını toplar. Bu venin sinusa açılma yerinde v. cordis parva ile birleşir. V. cardiaca parva: Bu ven kalbin sağinda auricula dextranın arkasında sulcus coronarius’ta ilerleyip bu bölgenin kanını alır ve sonunda v. cardiaca media ile birleşir.

Sinus coronarius Kalbin arkasında sulcus coronarius’ta bulunan kalbin venlerinin geldiği boşluktur. Aslında venin genişlemesi ile meydana gelmiştir. Bu sinus kalbin kanının % 60 ını atrium dextruma getirir. Bunun dışında doğrudan kalp boşluklarına dökülen venlerde bulunur, bunlara v. cordis minimae denir. Bunların kalbin onünden atrium dextruma dokülenlerine vv. cordis anterior denir. Bazılarıda atrium sinistruma açılırlar. Ventricüllere dökülenleri azdır. Bunların kalbe girdikleri deliklere foramina tebesii denir. Kalbin venleri: 1 V. Cardiaca magna (V. İnterventricularis anterior) 2 V. Cardiaca parva 3 V. Cardiaca medius (V. İnterventricularis posterior) 4 V. Ventriculi sinistri posterior 5 V. Obliqua atrii sinistri 6 V. Cordis anterior 7 V. Cordis minimae

ARTERLER AORTA (AORTAE): Bu damar sol ventriküle akciğerden gelen kanı vücuda dağıtan ana damardır. Aorta; • aorta ascendens, • arcus aorta ve • aorta descendens olmak üzere üç kısımda incelenir.

I-Ascendens aortae: Aortae’nin İlk kısmına aortae ascendens denir. Kalpten çıkan bu kısım ortalama 5 cm uzunluğundadır. Valvae aortae’den başlayarak angulus starniye kadar uzanır. Başlangıç kısmındaki genişlemeye bulbus aortae denir. Solunda a. pulmonalis, sağında auricula dextra ve v. Cavae superior, arkasında a. pulmonalis dextra bulunur. Ascendens aortae’den ilk çıkan arterler koroner arterlerdir. Bunlar valvula semilunaris dextra ve sinistradan çıkar. A. coronaria dextra: Valvula semilunaris dextradan çıkar. sulcus coronariusta ilerler. sol kenarı dolandıktan sonra arkaya geçer burada ramus interventricularis posterior adını alır. Bu arter sağ auriculayı, conus arteriousus, marga acutus’u tepeye kadar, sulcus interventricularis posterior ve çevresini besler A. coronaria dextra’nın dalları 1 R. interventricularis posterior 2 R. marginalis dexter 3 R. atrialis 4 R. atrioventricularis 5 R. coni arteriosi

A. coronaria cordis sinistra: Valvula semilunaris sinistra’dan çıkar. a. pulmonalis’in arkasından geçer auricula sinistranın önünde iki ana dala ayrılır. Birisi a. pulmonalis ve auricula sinistra arasında öne doğru gelir sulcus interventricularis anteriorda seyreder. Buna ramus interventricularis anterior denir. Bu arter incissura apicis cordis’i geçerek arkaya geçer Burada ramus interventricularis posterior ile anastomoz yapar. Bu dal aortayı, truncus p pulmonalis’i, auricula sinistra'yı, kalbin facies sternocostalis’inin 2/3 sol kısmını besler. A. coronaria dextra'nın ikinci dalı ramus circumflexus adını alır. Sulcus coronarius'tan dolanarak sola ve arkaya geçer. Burada sol ventricül’ün arka yüzünde dağılr, diğer arterin dalları ile anastomozlar yapar. A. coronaria sinistra’nın dalları. 1 R. interventricularis anterior 2 R. coni arteriosi 3 R. interventricularis 4 R. circumflexus

II-Arcus aortae a)Truncus brachiocephalicus 1 A. carotis communis dextra A. carotis interna A. carotis externa 2 A. subclavia dextra b) 1 A. carotis communis sinistra A. carotis interna A. carotis externa c)A. subclavia sinistra

III-Descendens aortae Aortae thoracica Aortae abdominalis A. iliaca communis dextra A. iliaca interna dextra A. iliaca externa dextra A. Femoralis A. İliaca communis sinistra A. iliaca interna sinistra A. iliaca externa sinistra A. femoralis

A. CAROTİS EXTERNA 1 A. thyroidea superior a R. infrahyodei b R. sternocleidomastoidea c A. laryngea süperior d R. cricothyroideus R. glandulares anterior, posterior ve laterales 2 A. pharyngea ascendens a Rr. pharyrngeales b A. tympanica inferior c A. meningea posterior 3 A. Lingualis a R. suprahyoideus b R. dorsalis linguae c A. sublingualis d A. profunda linguae 4 A. facialis a A. palatina ascendens b R. tonsillares c R. glandulares d A. submentalis e A. labialis inferior f A. labialis superior (r. septi nasi) g A. angularis 5 A. occipitalis a Rr. sternocleidomastoidei b R. mastoideus c R. auricularis d Rr. muscularis e R. meningeus f R. descendens g Rr. occipitalis 6 A. auricularis posterior a A. stylomastoidea b R. Auricularis c R. occipitalis d R. parotideus e A. tympanica posterior 7 A. Temporalis superficialis a R. parotideus b R. transversa faciei c Rr. auriclaris anterior d A. zygomaticoorbitalis e A. temporalis media f R. frontalis g R. parietalis 8 A. MAXİLLARİS PARS MANDİBULARİS a A. auricularis profunda b A. tympanica anterior c A. meningea media d A. alveolaris inferior PARS PTERYGOİDEA a A. pterygomeningea b A. temporalis profunda ant ve post c A. massetterica d A. Buccalis PARS PTERYGOPALATİNA a A. alveolaris superior posterior b A. infraorbitalis c A. palatina descendens d A. canalis pterygoidei e A. sphenopalatina

A. CAROTİS İNTERNA A-Pars cervicalis B-Pars petrosa a Aa. caroticotympanicae b A. canalis pterygoidei C-Pars Cavernosa a R. basalis tentorii b R. marginalis tentorii c R. meningeus d R. sinus cavernosi e A. hypophysealis inferior f R. ganglionares trigemini h. Rr. nervarum D-Pars cerebralis a A. hypophysealis superior b R. clivales c A. ophtalmica c 1 A. centralis retinae c 2 A. lacrimalis c 3 Aa. ciliares posterior (longi breves) c 4 A. supraorbitalis c 5 A. ethmoidales posterior c 6 A. ethmoidales anterior c 7 R. meningeus anterior c 8 Aa. palpebralis medialis c 9 A. supratrochlearis c 10 A. dorsalis nasi c 11 R. meningeus recurrens c 12 A. musculares d A. cerebri anterior (A. comminicans anterior) e A. cerebri media f A. comminicans posterior g A. coroidea anterior h A. uncales ı R. meningeus

A. SUBCLAVIA 1 -A. VERTEBRALIS a R. spinales (Radiculares) b R. musculares c R. meningei d A. inferior posterior cerebelli e A. spinales anterior posterior f R. medullares mediales laterales g A. cerebelli inferior posterior h A. basillaris 1 A. inferior anterior cerebelli 2 A. pontis 3 Aa. mesencephalica 4 A. superior Cerebelli 5 A. cerebri posterior

2 -A. THORACİCA İNTERNA Bu arter a. subclavia’dan çıktıktan sonra göğüs içinde sternum’un her iki yanında aşağıdaki dallarını verdikten 6. Kıkırdak kosta seviyesinde uç dalı olan a. epigastrica superio’ru vererek sonlanır. a-A. pericardiophyrenica: Pericardın iki yanında n. phyrenicus ile birlikte seyreder. Pericardium’u, pleurayı ve diyaphragmayı besler. b-Rr. mediastinales: Mediastinum anteriustaki bağ doku vs. besler. c-Rr. thymici: Thymus artıklarını besler. d-A. intercostalis anterior: İlk beş altı intercostal aralıkta dağlır. A. İntercostalis posteriorlarla anastomozlar yapar. e-Rr. sternales: M. Transversus thoracis ve sternumun arkasında dağılır. f-Rr. perforantes: İlk 5, 6 intercostal aralıktan göğüs dış yüzüne çıkarlar buradaki kasları deriyi memeyi beslerler. g-A. musculophyrenica: 6. Kıkırdak kaburganın hizasında a. thoracica internadan ayrılır. 7 10 intercostal aralığı ve diyaphragmayı besler a. intercostalis posteriorlarla anastomoz yapar. h-A. epigastrica superior : Diyaphragmanin sternal ve costal bölümlerinin arasından geçerek karın boşluğuna geçer burada rectus kılıfının içinde göbek hizasına kadar gelir burada a. epigastrica inferior ile anastomoz yapar.

3 -TRUNCUS THYROCERVİCALİS a A. thyroidea inferior b A. cervicalis ascendens c A. transversa colli (a. transversa cervicalis) d A. suprascapularis e A. dorsalis scapulae 4 -TRUNCUS COSTOCERVİCALİS a-A. intercostalis suprema: Buradan 2 tane a. intercostalis posterior çıkar. İlk iki intercostal aralığı besler. Diğer intercostaller aortae thoracicae den cıkar. b-A. cervicalis profunda

A. AXİLLARİS a Rr. subscapulares b A. thoracica superior c A. thoracoacromiales d A. thoracica lateralis e A. subscapulares f A. circumflexa humeri anterior g A. circumflexa humeri posterior

A. BRACHIALIS a A. profunda brachii b A. collateralis ulnaris superior c A. collateralis ulnaris inferior d-A. radialis d 1 Aa. recurrens radialis d 2 R. carpalis palmaris d 3 R. palmaris superficialis d 4 R. carpalis dorsalis d 5 R. princeps pollicis d 6 A. radialis indicis d 7 Arcus palmaris pronfundus e-A. ulnaris e 1 A. recurrens ulnaris e 2 Rete articularis cubuti e 3 A. interossea communis e 4 R. carpalis palmaris e 5 R. carpalis dorsalis e 6 R. palmaris profundus e 7 Arcus palmaris superficialis

AORTAE THORACİCAE Visceral dalları a Rami bronchiales b Rr. oesophageales c R. pericardiaci d Rr. mediastinales Parietal dalları a Aa. intercostales posteriores. Bunlar 9 tanedir. A. intercosralis ant ile anastomoz yaparlar b A. subcostales c Aa. phyrenica superiores

AORTE ABDOMİNALİS Visceral dalları : a)Truncus coeliacus A. gastrica sinistra A. hepatica communis A. lienalis b)A. mesenterica superior c)A. suprarenalis media d)A. Renalis e)A. Testicularis / Ovarica f)A. Mesenterica inferior Parietal dallar g)A. phyrenica inferior h)Aa. lumbales ı)A. sacralis mediana Terminal dalı j)A. iliaca communis

A. İLİACA COMMUNİS a)A. iliaca externa b)A. iliaca interna A. İLİACA İNTERNA a)A. iliolumbalis b)A. sacralis lateralis c)A. obturatoria d)A. glutea superior e)A. glutea inferior f)A. umbilicalis g)A. vesicalis inferior. h)A. uterina ı)A. vaginalis j)A. rectalis media k)A. pudenda interna k 1 A. rectalis inferior k 2 A. perineales k 3 A. urethreales k 4 A. bulbi / Vestibuli penis k 5 A. profunda penis clitoridis k 6 A. dorsalis penis Clitoridis

A. İLİACA EXTERNA a)A. epigastrica inferior b)A. circumflexa ileum profunda c)A. femoralis A. FEMORALIS a)A. epigastrica superficialis b)A. circuflexa ilium superficialis c)Aa. pudenda externa superficialis profunda d)A. descendens genus e)A. profunda femoris e 1 A. circuflexa femoris medialis e 2 A. circumflexa femoris lateralis e 3 A. perforantes

A. POPLİTEA a)A. superior lateralis genus b)A. superior medialis genus c)A. media genus d)Aa. Surales e)A. inferior lateralis – medialis genus f)rete articulare genus g)Rete patellare ı)A. tibialis anterior ı 1 -A. recurrens tibialis anterior ı 2 -A. recurrens tibialis posterior ı 3 -A. malleolaris anterior lateralis ı 4 -A. malleolaris anterior medialis ı 5 -A. rete malleolaris mediale ı 6 -A. rete malleolaris laterale ı 7 -A. dorsalis pedis i)A. tibialis posterior 1 -A. circumflexus fibularis 2 -A. malleolaris medialis 3 -R. calcanei 4 -A. plantaris medialis 5 -A. plantaris lateralis j)A. fibularis 1 -R. perforantes 2 -R. comminicans 3 -R. malleolaris lateralis

VENLER (Baş boyunun dışındakiler) ÜST EXTREMİTE VENLERİ YÜZEYEL VENLER 1 Rete venosum dorsale manus. 2 V. Cephalica 3 V. Basilica 4 V. Mediana antebrachii 5 V. Medana cubuti. DERİN VENLER 1 Arcus venosus palmaris profundus 2 Arcus venosus palmaris superficialis 3 Vv. Radiales 4 Vv. Ulnares 5 Vv. İnterosseae anteriores 6 Vv. İnteroseae posteriores 7 Vv. Brachiales V. AXİLLARİS V. SUBCLAVİA

GÖĞÜS BOŞLUĞU VENLERİ 1 V. Cava superior 2 V. Asygos a V. İntercostalis posteriores b V. Hemiasygos c V. Hemiasygos accessoria d Vv. Bronchiales 3 V. Brachiocephalica sinistra 4 V. Brachiocephalica dextra 5 V. Thoracica interna 6 V. Thyroidea inferior 7 V. İntercostalis superior 8 Vv. Columnae vertebralis

KARIN VENLERİ V. CAVA İNFERİOR 1 V. Lumbales 2 V. Testicularis ovarica dextra 3 Vv. Renales 4 V. Suprarenales dextra 5 Vv. Phyrenica inferiores 6 Vv. Hepaticae 7 V. İliaca communis V. PORTAE HEPATİS 1 V. Splenica a V. Mesenterica inferior 2 V. Mesenterica superior 3 V. Gastrica sinistra 4 V. Gastrica dextra 5 Vv. Paraumbilicales 6 V. Cystica

PELVİS VE PERİNE VENLERİ V. İliaca communis V. İliaca interna V. İliaca externa V. İLİACA İNTERNA 1 V. Gluteales superior 2 V. Gluteales inferior 3 V. Pudentales interna 4 V. Obduratoriae 5 V. Sacrales laterales 6 Vv. Rectales media 7 V. Drsalis profunda penis 8 Vv. Vesicales 9 Vv. Uterinae (bayanlarda) 10 Vv. Vaginales (bayanlarda) V. İLİACA EXTERNA 1 V. Epigastrica inferior 2 V. Circumflexa iliaca profunda 3 V. Pubica

ALT EXTREMİTE VENLERİ YÜZEYEL 1 V. saphena magna 2 V. saphena parva DERİN 1 Ayak venleri 2 V. Tibiales anteriores 3 V. Tibiales posteriores 4 V. Poplitea 5 V. Femoralis

Plevranın Anatomisi; Her iki plevral kavite de, primitif barsak (çölom) epitelinin intraembryonik türevleridir. Primitif çölom, her iki taraftaki lateral mezodermal yaprakların splankik (iç organlar) ve somatik yapraklara farklılaşması ile oluşur. Bu çift kavite, daha sonra 3 ayrı altgruba ayrılır: Perikard kavitesi, plevral kavite ve periton kavitesi. Bu kavitelerin birbirinden ayrılmasını, tek olan septum transversum, her iki tarafta olan plöroperitoneal ve plöroperikardial katlar sağlar. Plöroperitoneal katların gelişimi ile, diğer iki kavite olan, perikard ve periton boşluklarından ayrılma sağlanır. Gelişimin 4. haftasında, laringotrakeal oluşum, farinksin tabanından itibaren görülmeye başlar. 5. haftada, her iki plevral boşluk içinde, akciğerin ilk filizlenmesi görülür. Patten’e göre (1968), akciğer, kendi kavitesine doğru büyüyerek, doldurmak üzere hareket eder. Akciğerlerin büyümesi ile, kalbin her iki tarafında, plöroperikardial membran ile akciğer karşılaşır ve plöroperitoneal kat ise, oluşmaya başlayan diafragmaların bir parçası haline dönüşür. Akciğerlerin bu ekspansiyonu ile, splankik mezoderm, mezenkim ile paketlenmiş bronş ağacının üzerine örterek dışarı doğru itilir. Böylece, splankik mezoderm, plevranın mezotelial katını oluşturacak şekilde incelir ve mezenkimal doku, plevranın altındaki bağ dokusunu oluşturur. Bu nedenle, splankik mezoderm, viseral plevranın, somatik mezoderm ise, parietal plevranın büyük bir bölümünü oluşturan yapılardır.

Genel Anatomik Özellikler: Viseral plevra, akciğeri, hilustan başlayarak dışa doğru örter. Viseral plevra, minör ve major fissürler boyunca da döşelidir ve minör fissür bireylerin %50’sinde inkomplettir ya da yoktur. Ayrıca, eğer bulunur ise, bazı aksesuar lobların üzerini de örter. Pulmoner ligaman, hilustan diyafragmaya doğru uzanan, viseral ve splankik plevraların karşılaşması ile oluşan bir yapıdır ve sonunda parietal plevra ile devamlılık gösterir. Viseral plevra, akciğer parenkimine yapışıktır. Bir doğal ayrım (klivaj) planı yoktur. Eğer, viseral plevra, akciğerden ayrılırsa, sayısız hava kaçağı ve kanama odakları bulunan bir yüzey oluşur.

Parietal plevra, göğüs duvarını, mediastini, diyafragm’ı ve akciğerin cupulası ve toraks girişini (thoracic inlet) her iki tarfta da örter. Mediastinal plevra, ventralden sternumdan, dorsalde toraks vertebra spina’larına kadar uzanarak, mediastinal yapıları ve perikardı örter. Diyafragma üzerindeki plevra, diyafragm yapılarına sıkıca yapışıktır ve bu iki yapı arasında doğal bir ayrım planı (klivaj planı) yoktur. Benzer olarak, mediastinal plevra, perikarda yapışıktır. Buna karşın, mediastinal plevranın geri kalan kısmı; cupula’nın ve gögüs duvarının plevrası, altındaki dokulardan kolaylıkla diseke edilebilir. Ayrıldığı doku olan endotorasik fasya, altındaki göğüs duvarının kemik, kas ve damarsal yapılarına yapışık bulunmaktadır.

Topografik olarak, plevranın sınırları, kaburgaların, mediastinal ve diafragmatik plevra ile devamlılık gösterir. Plevranın anterior sınırı, önde kostaların ve mediastinal plevranın birleştiği yerde keskin bir sınırdır. İnferior sınır ise, kostal ve diyafragmatik plevranın bir çizgi halinde karşılaşıp birleştiği yerdedir. Posterior sınır ise, parietal plevranın torasik vertebraların yakınında mediastinal plevra ile karşılaştığı yerdir. Mediastinal ve kostal plevralar, önde, plevral bir kese oluşturarak meydana gelir. Benzer olarak, kostal ve diyafragmatik plevralar, karşılaşarak, bazalde kostadiyafragmatik resesi oluşturur. Plevranın, topografik olarak, inferior, anterior ve posterior sınırları kişiden kişiye bir miktar farklılık gösterir. Akciğerin kupulasındaki anterior plevral sınır, boynun tabanında viseral organlar tarfından ayrılır. Buradan, medial olarak sternumun arkasından aşağı doğru inerken, diğer tarafın plevrası ile karşıya gelip birleşerek, PA grafilerde görülebilen anterior mediastinal çizgiyi oluşturur. Sağ anterior sınır, aşağı doğru orta hatta iner. Sternum cisminin alt sınırlarına doğru, 6. ya da 7. kostal kartilajda, tekrar iki tarafa ayrılarak, inferior plevral sınırları oluşturur. Sol anterior plevra sınırı da aynı yolu izleyebilir, fakat genellikle, 4. kostal kartilaj düzeyinde ayrılır, 5. nin sternal kenarını takip eder, altıncının lateralini izler ve 7. kostal kartilajda giderek daha çok açılarak ayrılır. Sol anterir plevra sınırının 4 ila 6. interkostal aralıklarda yer değiştirmesi ile kalp çentiği oluşur (kardiak incisura). Latereal radyografide, akciğer, kalp ve bunlara bitişik yağ dokusu tarafından oluşturulan yumuşak doku gölgesi görülür. Bu karşılaşma Whalen ve ark. Tarafından retrosternal çizgi olarak adlandırılmıştır.

Her iki plevral boşluğun inferior sınırları, 7. kostal kıkırdak civarında ayrılır ve 8. , 9. ve 10. kostaları çaprazlarlar. En alt seviyelerine, orta aksiller hat hizasında 11. kostada ulaşırlar. Bu noktadan itibaren hemen yatay bir şekilde ilerleyerek, plevranın posterior sınırına 11. torasik vertebra düzeyinde ulaşırlar. Posterior plevra sınırları, torasik vertebranın önünde beraber olarak kupulaya kadar uzanırlar, burada ayrılırlar. İnferior ve anterior sınırların tersine, künt bir şekilde kavis çizerler. Sağ ve sol posterior plevra sınırları, vertebra cisimleri önünde birbirlerine yakın seyrederler. Bu oluşuma bitişik olarak, özofagusun arkasında ve aorta, hemiazigos venlerinin önünde, ince bir retroözofageal boşluklar oluşur. Bu boşluklar nedeni ile, PA göğüs grafisinde iyi görünebilen mediastinal çizgiler bulunur. Bu çizgilere, azigoözofageal reses ve superior özofageal reses denir. Vertebral cismin üzerinden aort üzerine doğru uzanan, sol paraspinal çizgi de, genellikle grafilerde görülür.