KLL Behandling Fortbildningsdagarna Varberg 2019 Karin Karlsson verlkare

  • Slides: 29
Download presentation
KLL – Behandling Fortbildningsdagarna, Varberg 2019 Karin Karlsson, överläkare Skånes Universitetssjukhus

KLL – Behandling Fortbildningsdagarna, Varberg 2019 Karin Karlsson, överläkare Skånes Universitetssjukhus

Disclosures • Janssen, Abbvie – Advisory Board • Janssen - Föreläsare

Disclosures • Janssen, Abbvie – Advisory Board • Janssen - Föreläsare

Observerad och relativ överlevnad vid KLL yngre eller äldre än 65 år Från diagnos

Observerad och relativ överlevnad vid KLL yngre eller äldre än 65 år Från diagnos Från behandlingsstart OS (5år) < 65 år OS (5år) >= 65 år Rapport KLL, diagnosår 2007 -2016 78 % 41 %

KLL behandling i Sverige Behandling (%) per år för start av behandling. Rapport KLL,

KLL behandling i Sverige Behandling (%) per år för start av behandling. Rapport KLL, diagnosår 2007 -2016

Resultat av primärbehandling med kemoimmunoterapi vid KLL Primärbehandling Median PFS månader FCR (CLL 10)*

Resultat av primärbehandling med kemoimmunoterapi vid KLL Primärbehandling Median PFS månader FCR (CLL 10)* 55 BR (CLL 10)* 42 KLB + Obi (CLL 11)** 31 *Hallek M Lancet Oncol 2016; 17: 928 -942 **Goede V N Engl J Med 2014; 370: 1101 -1110

Behandlingsmål vid KLL • Heterogen sjukdom där medianöverlevnad efter behandling kan variera mellan 5

Behandlingsmål vid KLL • Heterogen sjukdom där medianöverlevnad efter behandling kan variera mellan 5 -15 år. • Kurativ behandling? – FCR vid IGHV-M – Allogen SCT – Alternativen möjliga bara för en minoritet • Primärbehandling – Djup remission, lång symtomfrihet, återbehandla vb – Sjukdomskontroll med pågående långtidsbehandling • Relaps/Refraktär sjukdom – Sjukdomskontroll

Angreppspunkter för KLL-behandling • Cytostatika • Antikroppar – Komplementberoende cytotoxicitet (CDC) – Antikroppsberoende cellullär

Angreppspunkter för KLL-behandling • Cytostatika • Antikroppar – Komplementberoende cytotoxicitet (CDC) – Antikroppsberoende cellullär cytotoxicitet (ADCC) – Direkt celldöd • B-cellreceptorsignalhämmare – BTK-hämmare – PI 3 K-hämmare • BCL 2 -hämmare – Aktivering av apoptos

Primärbehandlingsstudier (ASH 2018) ECOG-ACRIN Median F-U 33 mån ALLIANCE 32 mån i. LLUMINATE 31

Primärbehandlingsstudier (ASH 2018) ECOG-ACRIN Median F-U 33 mån ALLIANCE 32 mån i. LLUMINATE 31 mån Ålder <=70 fit for FCR Ålder 65 + Ålder 65+ eller yngre unfit I+R vs FCR (2: 1) I vs I+R vs BR I+Obi vs KLBObi PFS: I+R bättre PFS: I och I+R bättre än BR (HR 0. 35) OS: I bättre (HR 0. 17) (HR 0. 39 o 0. 38) PFS: I+OBI bättre I vs I+R ns (HR 0. 231) OS: ns (HR ej rapp. ) (HR 0. 921)

ECOG-ACRIN

ECOG-ACRIN

ALLIANCE

ALLIANCE

i. LLUMINATE

i. LLUMINATE

Primärbehandlingsstudier med ibrutinib (ECOG-ACRIN, ALLIANCE, i. LLUMINATE) • Ibrutinib jämförd mot – FCR, BR

Primärbehandlingsstudier med ibrutinib (ECOG-ACRIN, ALLIANCE, i. LLUMINATE) • Ibrutinib jämförd mot – FCR, BR resp KLB+Obinutuzumab • PFS signifikant till ibrutinibs fördel i samtliga studier • Den förbättrade effekten sågs främst hos de med IGHV-UM • Ibrutinib + rituximab var inte bättre än ibrutinib ensamt (ALLIANCE-studien) • Signifikant förbättrad överlevnad med ibrutinib jämfört med FCR (ECOG-ACRIN-studien). Emellertid få dödsfall och kort uppföljning

Biverkningar vid ibrutinibbehandling • • • Förmaksflimmer, ventrikulära arytmier? Hypertension Blödning Ledbesvär/Muskelkramper Diarré Hudutslag,

Biverkningar vid ibrutinibbehandling • • • Förmaksflimmer, ventrikulära arytmier? Hypertension Blödning Ledbesvär/Muskelkramper Diarré Hudutslag, panniculiter

N Engl J Med 2019; 380: 2225 -36 Primärt effektmått PFS venetoclax + obinutuzumab

N Engl J Med 2019; 380: 2225 -36 Primärt effektmått PFS venetoclax + obinutuzumab vs Venetoklax + klorambucil HR 0. 33 (95 % CI 0. 22 -0. 51)

Biverkningar venetoklax • Risk för tumörlyssyndrom – Gradvis upptrappning av läkemedlet under övervakning krävs

Biverkningar venetoklax • Risk för tumörlyssyndrom – Gradvis upptrappning av läkemedlet under övervakning krävs • Neutropeni • Gastrointestinala besvär

Primärbehandling KLL • Förekomst av del(17)p/TP 53 mut – Ibrutinib • Avsaknad av del(17)p/TP

Primärbehandling KLL • Förekomst av del(17)p/TP 53 mut – Ibrutinib • Avsaknad av del(17)p/TP 53 mut Intensitet av kemoimmunoterapi väljs efter ålder och samsjuklighet – FCR – BR – KLB + CD 20 -antikropp TLV-godkännande för ibrutinib saknas i denna patientkategori KLL Nationellt Vårdprogram V 4. 0

Relapsbehandling KLL • Värdera förekomst av del(17 p)/TP 53 mut • Behandlingsalternativ – Klinisk

Relapsbehandling KLL • Värdera förekomst av del(17 p)/TP 53 mut • Behandlingsalternativ – Klinisk studie – Ibrutinib – Vid lång responsduration på föregående behandling, återupprepa behandling – tag ställning till dosreduktion – Vid intolerans mot ibrutinib • Venetoklax – Vid svikt på ibrutinib • Venetoklax KLL Nationellt Vårdprogram V 4. 0

Venetoklax + Rituximab vs BR PFS HR 0. 17 (95 % CI 0. 11

Venetoklax + Rituximab vs BR PFS HR 0. 17 (95 % CI 0. 11 -0. 25)

Betydelse av MRD vid behandlingsavslut venetoklax + rituximab (Murano-studien) Medianuppföljning efter avslutad behandling 9,

Betydelse av MRD vid behandlingsavslut venetoklax + rituximab (Murano-studien) Medianuppföljning efter avslutad behandling 9, 9 månader Status off therapy Progressionsfri n(%) PD, n(%) u. MRD n=83 Låg MRD+ n=23 Hög MRD+ N=14 Saknas n=10 81(97. 6) 20(87. 0) 3(21. 4) 10(100) 2 (2. 4) 3(13. 0) 11(78. 6) 0(0)

Ibrutinib FÖRDELAR NACKDELAR • Effektiv behandling • Oral • Ej behov av täta kontroller/sjukhusvård

Ibrutinib FÖRDELAR NACKDELAR • Effektiv behandling • Oral • Ej behov av täta kontroller/sjukhusvård • Tillsvidarebehandling – – Compliance Långtidstoxicitet Resistensutveckling Kostnad • Biverkningar – Blödningsrisk – Förmaksflimmer, ventrikulära arytmier? • Interaktioner – CYP 3 A 4 -hämmare

Venetoklax FÖRDELAR • • Effektiv behandling Oral Tidsbegränsad behandling Möjlighet att upprepa behandlingen NACKDELAR

Venetoklax FÖRDELAR • • Effektiv behandling Oral Tidsbegränsad behandling Möjlighet att upprepa behandlingen NACKDELAR • Risk för tumörlys – Under upptrappning stort kontrollbehov och ev. hospitalisering – Kan vara begränsande för patienter med t ex svår hjärtsvikt, njursvikt • Biverkningar – Neutropeni (övergående) – Gastrointestinala besvär • Interaktioner – CYP 3 A 4 -hämmare

Att tänka på vid ibrutinibbehandling • Gör uppehåll i samband med operativa ingrepp •

Att tänka på vid ibrutinibbehandling • Gör uppehåll i samband med operativa ingrepp • Ge inte tillsammans med warfarin • Vid förmaksflimmer – bedöm riskerna med samtidig antikoagulantiabehandling – samråd med kardiolog • OBS interaktion med CYP 3 A 4 -hämmare • Kombinera inte med rituximab – Tilläggseffekt hittills inte visad i kliniska studier • Vid misstänkt progress sluta inte med ibrutinib förrän ny terapi startar

Transplantation vid KLL • För följande grupper bör allo-SCT diskuteras – Patienter med svikt

Transplantation vid KLL • För följande grupper bör allo-SCT diskuteras – Patienter med svikt på ibrutinib och/eller idelalisib – Patienter med del(17 p)/TP 53 -mutation under behandling med B-cellsreceptorhämmare eller bcl 2 -hämmare KLL Nationellt Vårdprogram V 4. 0

Transplantation vid KLL i Sverige Allogen transplantation inom ramen för nationell prospektiv studie (N=29)

Transplantation vid KLL i Sverige Allogen transplantation inom ramen för nationell prospektiv studie (N=29) Jan-Erik Johansson, pers. komm.

Riskfaktorer vid allogen SCT för KLL • Negativa prognosfaktorer för utfall vid SCT –

Riskfaktorer vid allogen SCT för KLL • Negativa prognosfaktorer för utfall vid SCT – Högre ålder – Nedsatt performance status – Ogynnsam köns mismatch Schetelig J et al BMT 2017; 52: 552

Sammanfattning • Vid val av behandling ta hänsyn till – Sjukdomens biologi – Samsjuklighet

Sammanfattning • Vid val av behandling ta hänsyn till – Sjukdomens biologi – Samsjuklighet – Patientönskemål • Ibrutinib och venetoclax är båda effektiva läkemedel • Rituximab har hittills ingen påvisad tilläggseffekt till ibrutinib • Behandling med tillgängliga PI 3 K-hämmare begränsas av biverkningar • Val mellan kontinuerlig eller tidsbegränsad behandling

Sammanfattning • Studier pågår – Jämförelser olika BTKi – Kombinationsbehandlingar av BTKi/Bcl 2 hämmare/antikropp

Sammanfattning • Studier pågår – Jämförelser olika BTKi – Kombinationsbehandlingar av BTKi/Bcl 2 hämmare/antikropp • Förändring av KLL-behandling är att förvänta