Klinische gegevens en bloedonderzoek nuttig bij herkennen van

Klinische gegevens en bloedonderzoek: nuttig bij herkennen van bacteriële infecties bij acute hoest? Jolien Teepe, Lidewij Broekhuizen, Greet Ieven, Herman Goossens, Theo Verheij NHG Wetenschapsdag 2013

Waarom?

Waarom? • Complicaties komen vaker voor bij patiënten met bacteriële infecties • Bacteriële infecties vereisen: – Tijdige behandeling met antibiotica – Actieve follow-up • Belangrijk om patiënten met een bacteriële LLWI te identificeren • Onvoldoende bewijs of en hoe een bacteriële LLWI te herkennen is LLWI = lage luchtweginfectie

Achtergrond • Incidentie LLWI: 44 per 1000 bij volwassenen 1 • Bacteriële oorzaak: 19 – 43%2, 3 Bekend uit de literatuur: • Klinische gegevens: – Twee kleine studies in de eerste lijn met tegenstrijdige resultaten 2, 3 • Biomarkers: – C-reactief proteïne (CRP)2, 3 – Procalcitonine (prohormoon van calcitonine)4 1 Macfarlane 3 JT et al. Lancet. 1993; 341(8844): 511 -4. 2 Graffelman AW et al. Br J Gen Pract. 2004; 54(498): 20 -24. Hopstaken RM et al. J Clin Epidemiol. 2005; 58(2): 175 -183. 4 Holm A et al. Br J Gen Pract. 2007; 57(540): 555 -60.

Doel De toegevoegde waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek, CRP en procalcitonine voor bacteriële LLWIs bij volwassenen met acute hoest in de eerste lijn

Methode: Onderzoeksopzet • Cross-sectioneel observationeel onderzoek • Onderdeel van de GRACE-09 studie 5: – Inclusie: 3104 patiënten – In 12 Europese landen – Van 2007 tot 2010 5 www. grace-lrti. org

Methode: Onderzoekspopulatie • Inclusie criteria: – Patiënten ≥ 18 jaar – Consulteren voor de eerste keer vanwege acute hoest • Exclusie criteria: – Zwangerschap/ lactatie – Afgenomen immuniteit

Methode: Metingen Alle patiënten ondergingen (op de dag van consultatie): Gestructureerde anamnese en CRP en procalcitonine meting lichamelijk onderzoek in veneus bloed

Methode: Referentie standaard • Kweek voor Streptococcus pneumoniae en Haemophilus spp: – Van sputum of nasopharyngeaal aspiraat – Verzameld op de dag van consultatie (pre-antibiotische therapie) • Definitie bacteriële infectie: – Aanwezigheid van Streptococcus pneumoniae of Haemophilus spp in sputum of nasopharyngeaal aspiraat

Methode: Data analyse • Multivariabele logistische regressie analyse • Achterwaartse selectie, p-waarde <0. 106 Modellen: 1: Gereduceerde ‘klinische gegevens’ 2: Gereduceerde ‘klinische gegevens’ + CRP 3: Gereduceerde ‘klinische gegevens’ + procalcitonine 6 Harrell FE Jr et al. Stat Med 1996; 15: 361 -87.

Resultaten: Patiëntkenmerken Bacteriële LLWI aanwezig N=292 Bacteriële LLWI afwezig N=2795 P-waarde Leeftijd, gemiddelde 51 50 0. 134 Mannelijk geslacht 42% 40% 0. 531 Huidig roken 30% 28% 0. 411 Comorbiditeit (long, hart, DM) 29% 28% 0. 725 Ziekteduur voor consultatie, gemiddelde 8 10 0. 001 Interferentie met dagelijkse activiteiten Antibiotica voorgeschreven 68% 63% 0. 107 46% 51% 0. 122 Pneumonie aanwezig 11% 4% <0. 001

Resultaten: Patiëntkenmerken Bacteriële LLWI aanwezig N=292 Bacteriële LLWI afwezig N=2795 P-value Leeftijd, gemiddelde 51 50 0. 134 Mannelijk geslacht 42% 40% 0. 531 Huidig roken 30% 28% 0. 411 Comorbiditeit (long, hart, DM) 29% 28% 0. 725 Ziekteduur voor consultatie, gemiddelde 8 10 0. 001 Interferentie met dagelijkse activiteiten Antibiotica voorgeschreven 68% 63% 0. 107 46% 51% 0. 122 Pneumonie aanwezig 11% 4% <0. 001

Resultaten: Klinische gegevens Bacteriële LLWI OR univariabel aanwezig afwezig (95%CI) N=292 N=2795 Symptomen Verkleurd sputum Kortademigheid Loopneus Koorts Pijn op de borst Spierpijn Hoofdpijn Diarree 63% 62% 75% 45% 51% 56% 61% 7% 49% 56% 71% 34% 46% 50% 56% 7% 1. 77 (1. 37 -2. 28) 1. 29 (1. 01 -1. 65) 1. 22 (0. 93 -1. 61) 1. 59 (1. 25 -2. 03) 1. 20 (0. 95 -1. 53) 1. 24 (0. 98 -1. 59) 1. 24 (0. 97 -1. 59) 1. 00 (0. 63 -1. 60) Lichamelijk onderzoek Crepiteren bij auscultatie Hartslag ≥ 100/min Ademfrequentie ≥ 20/min Bloeddruk < 90/60 mm. Hg Lichaamstemperatuur ≥ 38ºC 11% 4% 24% 5% 4% 9% 4% 22% 2% 4% 1. 23 (0. 83 -1. 81) 0. 89 (0. 46 -1. 72) 1. 14 (0. 86 -1. 52) 1. 98 (1. 08 -3. 64) 0. 97 (0. 52 -1. 83)

Resultaten: Klinische gegevens Bacteriële LLWI aanwezig afwezig N=2795 N=292 OR univariaat (95%CI) Symptomen Verkleurd sputum Kortademigheid Loopneus Koorts 63% 62% 75% 49% 56% 71% 34% 1. 77 (1. 37 -2. 28) 1. 29 (1. 01 -1. 65) 1. 22 (0. 93 -1. 61) 1. 59 (1. 25 -2. 03) Pijn op de borst Spierpijn Hoofdpijn Diarree 51% 56% 61% 7% 46% 50% 56% 7% 1. 20 (0. 95 -1. 53) 1. 24 (0. 98 -1. 59) 1. 24 (0. 97 -1. 59) 1. 00 (0. 63 -1. 60) Lichamelijk onderzoek Crepiteren bij auscultatie Hartslag ≥ 100/min Ademfrequentie ≥ 20/min Bloeddruk < 90/60 mm. Hg Lichaamstemperatuur ≥ 38ºC 11% 4% 24% 5% 4% 9% 4% 22% 2% 4% 1. 23 (0. 83 -1. 81) 0. 89 (0. 46 -1. 72) 1. 14 (0. 86 -1. 52) 1. 98 (1. 08 -3. 64) 0. 97 (0. 52 -1. 83)

Resultaten: Bloedonderzoek CRP, gemiddelde CRP > 30 mg/L CRP > 50 mg/L Procalcitonine, gemiddelde Procalcitonine > 0. 25μg/L Bacteriële LLWI aanwezig N=292 Bacteriële LLWI OR univariabel afwezig (95%CI) N=2795 43 39% 28% 0. 10 3% 16 14% 8% 0. 06 1% 1. 01 (1. 01 -1. 02) 3. 98 (3. 04 -5. 20) 4. 67 (3. 45 -6. 31) 1. 06 (0. 94 -1. 21) 2. 68 (1. 15 -6. 25)

Resultaten: Multivariabele analyse Multivariabele OR (95% CI) Verkleurd sputum 1. 51 (1. 16 -1. 96) Koorts 1. 51 (1. 16 -1. 95) Bloeddruk <90/60 mm. Hg 1. 85 (0. 98 -3. 48) CRP 1. 01 (1. 01 -1. 02)

Resultaten: ROC-curve

Sterke punten en beperkingen Sterke punten: Beperkingen: - Grootste prospectieve studie in de eerste lijn over de toegevoegde waarde van klinische gegevens en bloedonderzoek voor bacteriële LLWIs - Mogelijke misclassificatie van bacteriële LLWIs - Gestandaardiseerde procedures - Inclusie van relatief milde patiënten met LLWIs

Conclusies • Diagnostische informatie van klinische gegevens is beperkt • Echter: verkleurd sputum, koorts, hypotensie kunnen tot op zekere hoogte helpen om een bacteriële oorzaak bij volwassenen met een LLWI te identificeren in de eerste lijn • CRP heeft enkele toegevoegde waarde naast klinische gegevens • Procalcitonine voegt geen klinisch relevante informatie toe in de eerste lijn

Conclusies Echter, • Gezien de beperkte toegevoegde waarde van CRP • Lage positief voorspellende waarde van CRP (28%) bij een afkappunt CRP > 50 mg/L • Suggereert dat CRP niet zinvol is bij het herkennen van een bacteriële LLWI

Bedankt voor jullie aandacht! 'Tech support says your anti-virus software did not catch the problem since it is not a virus. It's a bacterium. '