Klinika farmakologija u posebnim populacijama ALLPPT com Free
Klinička farmakologija u posebnim populacijama ALLPPT. com _ Free Power. Point Templates, Diagrams and Charts
Vulnerabilne kategorije • • Gerijatrijski pacijenti Djeca Trudnice Dojilje
Rizici propisivanja u senijumu • Prema SZO- doba poslije 65 godina starosti • Hronološka dob i fiziološka dob! • Značajnija je fiziološka dob jer ukazuje na funkcionisanje pojedinih organskih sistema • Češće bolesti: dijabetes, hipertenzija, ateroskleroza, dehidracija (posebno ljeti) • Povećan rizik od interakcija i NRL zbog politerapije!
Rizici propisivanja u senijumu • Promjena u: farmakodinamici, farmakokokinetici lijekova, produženje T 1/2, psihičko stanje. • Veliki broj OTC preparata i herbalnih proizvoda! • Žene uzimaju veći broj lijekova! • Analgetici, KVS lijekovi, diuretici , sedativikućni uslovi
Rizici propisivanja u senijumu • Farmakokinetičke promjene Apsorpcija se smanjuje 1. atrofija zida želuca, p. H raste-mijenja se topivost nekih lijekova 2. Površina tankog crijeva se smanjuje 3. Usporeno pražnjenje želuca- usporava apsorpciju nekih lijekova, ali kod nekih dovodi (levodopa)do postizanja većih koncentracija.
Rizici propisivanja u senijumu 4. Smanjenje biološke raspoloživosti lijekova zbog prisustva hrane(doksiciklin, ampicilin, eirtromicin) ili primjene antacida (1 -2 - h prije lijekovanpr digitalistetraciklini) • Distribucija 1. Raste postotak masti a opada ukupna količina tjelesne vode i nemasnog dijela mase- porast koncntracije hidrosolubilnih lijekova i u serumu i u tkivima
Rizici propisivanja u senijumu 2. Pad koncentracije albumina –porast slobodne frakcije lijekova raste npr. oralni antikoagulansi. • Metabolizam u jetri 1. Opada minutni volumen te i protok krv kroz jetru. Mijenja se enzimski sitem citohroma P-450 i metabolizam lijekova opada za 30 -40%Individualan pristup! Metabolizam prvog prolaska kroz jetru- propranolol, verapamil itd!
Rizici propisivanja u senijumu Može doći do nakupljanja lijekovačijom biotransformacijom nastajunaktivni metaboliti ( TCA, antipsihotici, benzodiazepini)- rizik posebno kod nefropata! • Bubrežno izlučivanje Smanjuje se masa bubreg i protok krvi u bubrežnoj kori- smanjenje bubrežnog klirensa! Nivo serumskog kreatinina može biti uredan zbog smanjenja mišićne mase! Potrebno prilagođavanje doze posebno kod dehidriranih.
Rizici propisivanja u senijumu • Farmakodinamske promjene Efikasnost lijekova se mijenja starenjem- više ili manje efikasni postaju u odnosu na mlađe osobe. 1. Promjena na nivou interakcije lijeka i receptora 2. Promjena na novou postreceptorskih događanja 3. Patološke promjene pojedinih organa
Rizici propisivanja u senijumu • Pojačava se djelovanje npr varfarina, morfina, ACEI, benzodiazepina, produžava djelovanje poeroralni dugodjelujućih hipoglikemika- rizik od hipoglikemije veliki! • Smanjuje se djelovanje beta blokatora • NRL-odgovorne za 1/3 hospitalizacija Greške od strane pacijenta pri uzimanju lijekova! Promjene u farmakokinetici i farmakodinamici!
Rizici propisivanja u senijumu Racionalna farmakoterapija: Neophodnost primjene lijeka, način primjene, učestalost primjene, doziranje, metabolizam, izlučivanje, NRL, moguće interakcije, dužina primjene i funkcionalni status pacijenta. Doziranje- bolje jednokratno; ako je viškretno jasno navesti vezu sa obrokom! Oblik lijeka- Parkinson! Smanjiti broj propisanih lijekova kad god je to moguće!
Diuretici • Tiazidi u što nižoj dozi npr. 12. 5 mg • Efikasnost jednako dobra uz manji rizk od NRL i hipo. K. • Provjeriti klirens kreatinina! Ako je manji od 15 m. L/min tiazidi nisu efikasni!
Antihipertenzivi • ACEI- oprez zbog renalne insuficijencije • Doksazosin- BHP i blaga hipertenzija • Beta blokatori- oprez kod astme HOBP i sporijim srčanim ritmom!
Antiaritmici • Neki zahtijevaju smanjenje doze- hinidin, prokain amid, lidokain • Digitalis- kod AF pratiti klirens kreatinina
Antikoagulansi • Rizik od interakcija sa NSAIL! • Krvarenje je najčešće neželjeno dejstvo kod primjene lijekova.
Hipoglikemici • Doze treba titrirati, a starije derivate sufonilureje sa produženim djelovanjem kao što su hlorpropamid i tolbutamid treba izbjegavati zbog produženog dejstva i rizika od hipoglikemije i hipo. Na.
NSAIL • Najviše korišćeni lijekovi. • Minogo OTC preparata iz ove grupe • Seletvini COX se ne preporučuju za primjenu kod starih- tromboembolijske komplikacije! • Pratiti serumski kreatini-analgetska nefropatija!
Interakcije • Po karakteristikama slične onima kod mlađih osoba, ali su ČEŠĆE I OPASNIJE. • Često se ne prepoznaju kao takve nego se identifikuju kao nove bolesti koje liječimo novim lijekovima- POLIPRAGMAZIJA! • Generalno, doze lijekova male th širine dajemo u dozi od 1/3 do 1/2 uobičajene doze. • Poseban rizik od analgetika, antparkinsonika, antihipertenziva, diuretika, hipoglikemika i psihofarmaka
Primjena lijekova u dječijem uzrastu • Klinička ispitivanja se rijetko provode u dječijoj dobnoj grupi! • Velik rizik od NRL zbog doziranja. • Potreba za prikladnim oblikom i ukusom lijeka. • Česta neodobrena (off label) i neregistrovana upotreba lijekova. • Saradnja sa roditeljima pacijenta od ključnog značaja.
Primjena lijekova u dječijem uzrastu • Farmakokinetičke razlike velike zbog razlika u funkcionalnom stanju organa. • Rani dječiji uzrast 1. apsorpcija-viši p. H želuca, sporije pražnjenje želuca, smanjena koncentracija probavnih enzima (alfa amilaza), drugačiji sastav crijevne flore 2. Distribucija- različiti procenat vode (75% novorođenčad, 85% nedonoščad- 40% je vanćelijski) hidrosolubilni lijekovi
Primjena lijekova u dječijem uzrastu Vezivanje za bjelančevine plazme- manji nivo albumina u plazmi i povećane koncentracije slobodnog lijeka. Kompeticija lijeka sa bilirubinom za mjesto vezivanja (sulfonamidi, cefalotin, salicilati) 3. Metabolizam-aktivnost CYP-450 50 -70% ododraslih; glukuronidacija doseže pun kapacitet tek u 3 -5 godine života- hloramfenikol”sy sivog djeteta”; diazepam-”sy mlitavog djeteta”
Primjena lijekova u dječijem uzrastu 4. Eliminacija preko bubrega- 5 -6% minutnog volumena u poređenju sa odraslim 15 -25%; glomerularna filtracija kod novorođenčadi iznosi 30 -40% vrijednosti odraslih- pun obim tek sa 6 -12 mjeseci. T 1/2 je produženo- furosemid
Primjena lijekova u dječijem uzrastu • Framakodinamika u dječijem uzrastu je slabo istražena -Razlike u relativnom broju receptora -razlike u aktivnosti Npr. N 2 receptori su u manjem broju u odnosu na odrasle ali su značajno osjetljiviji na djelovanje mišićnih relaksanata. ILI Opijatni receptori su značajno osjetljiviji na djelovanje opijata i dovode do duboke depresije disanja koja nije vezana samo za razlike u fk karakteristikama.
Primjena lijekova u dječijem uzrastu - Tetraciklini su kontraindikovani kod djece – vezuju se za kalcijum. - Kortikosteroidi- usporen rast - Beta agonisti su slabo djelotvorni do 18 mjeseci
Primjena lijekova u dječijem uzrastu • Klinička ispitivanja- nedostatak rezultat iz kontrolisanih ispitivanja. • Samo na bolesnoj djeci i na pedijatrijskim odjelima • Što manje invazivnih intervencija i vađenja krvi za fk. • 5 starosnih grupa: nedonošče, novorođenče, mlo dijete i adolescent
Primjena lijekova u dječijem uzrastu • Doziranje lijekova Young-ovo pravilo u odnosu na starost djeteta doza=doza za odrasle x dob (u godinama) / dob+12 Clark-ovo pravilo u odnosu na tjelesnu masu djeteta Doza= doza za odrasle x tjelesna masau kg/70 Prema površini tijela Doza= doza za odrasle x tjelesna površina djeteta/1. 73 Iznimke- gentamicin, ceftazidim, klindamicin, digoksin
Primjena lijekova u trudnoći • Lijekovi mogu da oštete plod tokom cijele trudnoć. • Osim klasičnih lijekova, i primjena OTC preparata može da napravi štetu. • U toku trudnoće propisivanje lijekova treba biti veoma restriktivno!
Primjena lijekova u trudnoć • Teratogeni efekti lijekova-izazivaju manje ili veće kongenitalne malformacije ili smrt ploda • Talidomidska katastrofa 1961! • Maternica nije zaštita plodu od materija koje uzima majka Blastogeneza (14 dana od oplodnje)-sve ili ništa Organogeneza (18 -60 od oplodnje)- malformacije ili smrt 33. i 45. dan od poslednje menstruacije-NAJKRITIČNIJI! Stadij rasta i razvoja ploda-oštećenje razvoja i funkcije ploda (CNS, polni organi, imunološki i koštani sistem)
Primjena lijekova u trudnoći • Broj lijekova stalno raste i za oko 1000 je utvrđen teratogeni potencijal ali za svega 30 ak je dokazano definitivno teratogeno djelovanje. • Neki lijekovi pokazuju teratogeni potencijal samo u određenom periodu razvoja ploda.
Primjena lijekova u trudnoći • Pri terapijskoj primjeni lijekova u trudnoći treba voditi računa o fiziološkim promjenam u tijelu trudnice jer one mogu dovesti do fk izmjena u karakteristikama lijekova. • Ove fiziološke izmjene mogu dovesti i do potrebe za primjenom nekih lijekova npr. digoksina zbog razvoja srčane insuficijencije jer je povećan volumen tečnosti u tijelu ILI potrebe za inzulinom radi kontrole dijabetesa razvijenog u trudnoći (trudnički dijabetes).
Primjena lijekova u trudnoći FK promjene mogu nastati zbog promjene u: 1. apsorpciji- usporen motilitet probavnog trakta 2. Distribucija-V tjelesne tečnosti raste pa je povećan prostor za raspodjelu hidrosolubilnih lijekova, a povećanje tjelesne masnoće za oko 4 kg povećava rezerovoar za lijekove topive u mastima. 3. Metabolizam u jetri- porast aktivnosti jetrenih enzima (povećan klirens fenitoina i teofilina) 4. Eliminacija bubrezima-gotovo 2 x veći protok krvi kroz bubrege i povećana eliminacija lijekova.
Primjena lijekova u trudnoći • Kliničko farmakološko savjetovanje • Korist vs rizik procjena! • Za hronične bolesti kao epilepsija, dijabetes, hipertenzija itd. , procjenu treba napraviti prije začeća, radi odabira najefikasnijeg a njmanje po plod štetnog lijeka. • Većina trudnoća je NEPLANIRANA! • Većina savjeta vezanih za primjenu lijeka se dešava kad trudnica nije znala za trudnoću a uzela je lijek.
Primjena lijekova u trudnoći • Farmakološka anamneza (šta i koliko je lijak uzela) • Tačno vrijeme kad je došlo do izalaganja ploda lijeku • Precizno utvrditi vrijeme gestacije (tokom organogenez ili van nje) • Utvrditi na osnovu literature klasifikacuju lijeka na osnovu teratogenog potencijala. • Ako postoji rizik od malformacije uraditi bar 2 UZV pregleda u periodu između 18. i 22. nedelje gestacije.
Primjena lijekova u trudnoći • FDA kategorizacija lijekova prema teratogenom potencijalu • ABCDX • A su sigurni za primjenu a X su dokazani teratogeni i oni se nikad ne primjenjuju u trudnoći. • Evropski registar antepileptičkih lijekova i trudnoće (EURAP)- sigurnost primjene u trudnoći.
Primjena lijekova u periodu laktacije • Eidemiološki podaci o posljedicama uzimanja lijekova u toku dojenja su veoma oskudni. • Generalno, rizik od ozbiljnih neželjenih reakcija na lijekove u dojenčadi je NIZAK. • Većina lijekova se identifikuje u majčinom mlijeku ali obično u niskim koncentracijama. • Lijek može kočiti laktaciju, praviti inhibiciju refleksa sisanja ili izazvati neželjene reakcije u dojenčeta. • Neki lijekovi i u minimalni količinama mogu izazvati reakcije preosjetljivosti.
Primjena lijekova u periodu laktacije • Nepotrebnu i neracionalnu primjenu lijekova treba izbjegavati kod dojilja. • Generalno, većina lijekova koji se smiju primjnejivati u trudnoći, bezbjedni su i tokom dojenja. • Ako je lijek relativno neškodljiv, treba ga uzeti 3060 min nakon dojenja i 3 -4 h prije sljedećeg podoja. • Koristiti kod majke lijekove za koje imamo podatke kako lijek djeluje na dojenče, nikako NOVE molekule!
Primjena lijekova u periodu laktacije • Lijekovi za koje nemamo sigurne podatke o neškodljivosti ne treba primjenjivati tokom dojenja ili treba privremeno prekinutu sa dojenjem (pokušati održati laktaciju redovnim izmuzanjem mlijeka !) • U mlijeko više prelaze lijekovi sljedećih osobina: nedisocirani, nevezani za bjelančevine, male molekulske mase, liposolubilni i slabe baze. • Majčino mlijeko ima niži p. H od p. H plazme i višu konc. masti pa se alkalna i liposolubilna jedinjenja mogu nakupljati u višim koncentracijam u majčinom mlijeku.
Primjena lijekova u periodu laktacije • Treba birati lijekove kratkog T 1/2, lijekove koji se vežu u visokom procentu za bjelančevine plazme, koji imaju slabu peroralnu biološku raspoloživost i veliku molekularnu masu. • Konačno za procjenu rizika po doječe je presudan tzv. nivo izloženosti dojenčeta lijeku. • On je proporcionala vremenu izloženosti i odnosu koncentracije lijeka u mlijeku i plazmi, a obrnuto proporcionalan klirensu lijeka kod djeteta.
Primjena lijekova u periodu laktacije • Najčešće indikacije u kojima se propisuju lijekovi u toku dojenja su: infekcija, depresija, bol, kontracepcija, smanjne produkcija mlijeka i alergije. • Kod većine lijekova ukupna dnevna doza koju unese dojenče iznosi oko 1%majčine doze. Neki lijekovi pokazuju veće vrijednosti npr. 10% pa su tu moguća neželjena dejstva kod dojenčeta.
Primjena lijekova u periodu laktacije • Većina lijekova se može primjenjivati tokom dojenja. Ako je lijek siguran za primjenu kod novorođenčeta onda je siguran i za primjenu tokom dojenja. • Samo je mali broj lijekova kontraindikovan tokom dojenja. • Treba procijenti korist i rizik od propisivanj svakog lijeka kod dojilje. • Treba birati lijekove kratkog T 1/2, lijekove koji se vežu u visokom procentu za bjelančevine plazme, koji imaju slabu peroralnu biološku raspoloživost i veliku molekularnu masu.
- Slides: 46