Klasyfikacja nowotworw niedrobnokomrkowych puc staging of NSCLC Klasyfikacja

Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomórkowych płuc (staging of NSCLC) Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomórkowych płuca oparta jest na systemie anatomicznego zaawansowania procesu nowotworowego, na który składa się: T 1 - T 4 zajęcie kolejnych „pięter” węzłów chłonnych N 0 - N 3 obecność lub brak przerzutów odległych M 0 - M 1 § rozmiar i lokalizacja guza pierwotnego § §

Staging of NSCLC Różne kombinacje Tx Nx Mx są pogrupowane w stopnie zaawansowania procesu, które mówią nam o możliwościach terapeutycznych i rokowaniu.

Badania przesiewowe § CT: spiralne, HRCT § cytologia plwociny l l automatyczna biologia molekularna § rtg klatki piersiowej § bronchoskopia fluorescencyjna Żadne z powyższych nie spełnia kryteriów skutecznego badania przesiewowego

Badania dodatkowe A. Badanie radiologiczne: l l PA + boczne CT (TK) klatki piersiowej + nadnercza B. badanie bronchoskopowe C. badanie histopatologiczne Badania mikroskopowe = podstawa rozpoznania raka płuca • nie ma markerów o znaczeniu diagnostycznym

Badania dodatkowe w ocenie stopnia zaawansowania raka płuca § Obrazowe- rtg, TK klatki piersiowej l § § § (+ nadnercza) Bronchoskopia Mediastinoskopia Usg jamy brzusznej Podstawowe badania biochemiczne Ocena skali sprawności SCLC: l l l TK OUN, trepanobiopsja szpiku, scyntygrafia kości T N M

Staging NSCLC - Guz Pierwotny TX - guz rozpoznawany na podstawie stwierdzenia komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowopłucnej, ale nie uwidoczniony radiologicznie ani bronchoskopowo, albo każdy guz, którego nie można ocenić. TIS - carcinoma in situ

Staging NSCLC - Guz pierwotny T 1 - guz < 3 cm w największym wymiarze otoczony przez płuco lub opłucną - bronchoskopowo nie stwierdza się nacieku proksymalnie od oskrzela płatowego T 2 - guz posiadający jedną z poniższych cech: • • wielkość >3 cm w największym wymiarze nacieka oskrzele główne >2 cm od ostrogi głównej zajmuje opłucną powoduje niedodmę lub stan zapalny płuca spowodowany obturacją oskrzeli sięgający wnęki jednak nie obejmujący obszaru całego płuca

Staging NSCLC - T 3 Guz każdej wielkości zajmujący jedna ze struktur: l l l ścianę klatki piersiowej (także guz szczytu płuca) przeponę opłucną sródpiersiową osierdzie oskrzele główne <2 cm od ostrogi głównej powodujący niedodmę lub stan zapalny całego płuca

Staging NSCLC - T 4 Guz każdej wielkości zajmujący jedną ze struktur: l l l l sródpiersie serce, duże naczynia tchawicę, ostrogę główną przełyk trzon kręgu komórki nowotworowe stwierdza się w wysięku opłucnej lub osierdzia guzek satelitarny w płacie, z którego wychodzi guz pierwotny

Staging NSCLC zajęcie węzłów chłonnych N 0 - nie stwierdza się przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N 1 - obecność przerzutów do węzłów chłonnych okolooskrzelowych i wnękowych po stronie chorej - zajęcie węzłów chłonnych wewnątrzpłucnych przez bezpośredni wzrost guza

Staging NSCLC - N 2 l l przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia po stronie chorej przerzuty do węzłów chłonnych podostrogowych

Staging NSCLC - N 3 l l l przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia po stronie przeciwnej przerzuty do węzłów chłonnych wnęki po stronie przeciwnej przerzuty do węzłów chłonnych okolicy mięśni pochyłych lub nadobojczykowej po chorej lub przeciwnej stronie

IA T 1 N 0 M 0 § 13% guzów niedrobnokomórkowych § leczenie operacyjne resekcja radykalna § rokowanie: przeżycie 5 letnie ok. 6080%

IB T 2 N 0 M 0 § 23% NSCLC § leczenie operacyjne - resekcja radykalna § rokowanie: przeżycie 5 - letnie ok. 50 -60%

II A T 1 N 1 M 0 § 1 % NSCLC § leczenie operacyjne (ew. terapia adjuwantowa w przypadku niekompletnej resekcji) § rokowanie: przeżycie 5 -letnie ok. 40 -50%

II B T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 § 7% NSCLC § leczenie opracyjne (terapia adiuwantowa przy nieradykalnym zabiegu) § rokowanie: przeżycie 5 –letnie ok. 30 -40%

III A T 3 N 1 M 0 T 1 -3 N 2 M 0 § 10% NSCLC § resekcja + przedoperacyjna chemioterapia + miejscowa radioterapia § rokowanie: przeżycie 5 -letnie ok. 20%

III B T 1 -3 N 3 M 0 T 4 N 0 -3 M 0 § 20% NSCLC § leczenie paliatywne (chemio + radioterapia) § rokowanie: przeżycie 5 lat - 5% średnie przeżycie ok. 10 -14 miesięcy

IV każde. T każde. N M 1 § 30 -50% NSCLC § leczenie paliatywne § przeżycie 5 -letnie ok. 1%

Klasyfikacja nowotworu drobnokomórkowego płuc - SCLC Postać ograniczona (LD) § choroba ograniczona do jednej polowy klatki piersiowej § 30% SCLC § przerzuty do węzłów chłonnych: l wnęki po tej samej stronie l nadobojczykowych i środpiersia po tej samej lub przeciwnej stronie l może być płyn w opłucnej

Klasyfikacja nowotworu drobnokomórkowego płuc - SCLC Postać rozsiana (ED) § 70 % SCLC § przerzuty do drugiego płuca § przerzuty odległe (OUN, kości, mózg, wątroba, nadnercza) § obecność komórek nowotworowych w wysięku opłucnowym

Leczenie guzów płuca „Myśl o tym, że za 30 lat umrze, nie odbiera radości człowiekowi. 30 lat, 3 dni. . . to tylko sprawa perspektywy. ” „Pilot wojenny” Antoine de Saint Exupery

Rak płuca- czynniki rokownicze 1. typ histologiczny guza 2. stopień zaawansowania I-IV 3. stan sprawności chorego. . . . 4. inne

Leczenie raka niedrobnokomórkowego płuc § Operacyjne radykalne (I A, I B, II A, IIB) • wycięcie doszczętne guza w obrębie zdrowych tkanek • usuniecie zajętych węzłów chłonnych § Resekcja radykalna poprzedzona chemioterapią (leczenie neoadiuwantowe) III A + ew. radioterapia § Chemioterapia + radioterapia (III B, IV) odpowiedź na leczenie ok. 15% § Miejscowe (wewnątrzoskrzelowe) leczenie paliatywne średnie przeżycie ok. 6 miesięcy § Opieka terminalna (leczenie objawowe, walka z bólem)

Leczenie operacyjne - kwalifikacja do zabiegu (ocena stopnia ryzyka) Badania: Wyniki: § spirometria § FEV 1 przedoperacyje > 2 l lub > 80% N § pojemność dyfuzyjna CO § scyntygrafia perfuzyjna § test wysiłkowy z oceną maksymalnego zużycia tlenu § gazometria § § DLCOprzedoperacyjne > 60% FEV 1 pooperacyjne > 40% N DLCOpooperacyjne > 40% VO 2 max > 35% N > 10 ml/kg/min

Leczenie operacyjne - kwalifikacja do zabiegu (skala sprawności) Skala Karnofsky`ego § 100 - zdrowy, bez objawów § 80 - prawidłowa aktywność, występują dolegliwości § 60 - wymaga okresowej pomocy § 50 - wymaga opieki medycznej § 30 - wymaga hospitalizacji § 10 - umierajacy § Skala Zubroda (WHO) § 0 - normalna aktywność § 1 § 2 § 3 § 4 -obłożnie chory

Leczenie operacyjne rodzaje zabiegów § Pneumonektomia (1/4) § Bilobektomia (5%) § Lobektomia (2/3) § Lobektomia mankietowa § Segmentektomia § Wycięcie klinowe § Resekcja laserowa

Leczenie guzów płuca: Radioterapia § Skuteczność radioterapii zależy od: • wrażliwości na promieniowanie komórek guza • wielkości guza • wrażliwości tkanki otaczającej guz § Zastosowanie: • przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia (III A) • guz < 4 cm, gdy nie można wykonać operacji • guz wewnątrzoskrzelowy - otwarcie oskrzela, poprawa wentylacji, możliwość wyleczenia stanu zapalnego, hemostaza • ogniska meta w OUN - ustąpienie objawów neurologicznych • meta do kości - zmniejszenie ucisku na rdzeń kręgowy, zapobieganie złamaniom, umożliwienie powstania zrostu kostnego • leczenie zespołu żyły głównej górnej

Leczenie raka drobnokomórkowego płuca § chemioterapia wielolekowa rutynowo w postaci rozsianej (ED) najczęściej cisplatyna + etopozyd § leczenie skojarzone - chemio + radioterapia rutynowo w ograniczonej postaci (LD) § leczenie operacyjne małych guzów (5 -8%SCLC) tylko w ograniczonej postaci § profilaktyczna radioterapia mózgu? ew. u pacjentów z ograniczoną postacią w całk. remisji

Rodzaje leków stosowanych w chemioterapii raka płuca § związki alkilujące i pochodne platyny l cyklfosfamid (CTX), ifosfamid (IFX), cisplatyna (DDP), (CBDCA) § leki antracyklinowe l doksorubicyna (DOX ) § podofilotoksyny l etopozyd (V 0 P 16) i tenipozyd (VM 26) § alkaloidy vinka l vinkrystyna, vinblastyna § taksany l paklitaksen, docetaksel § inhibitory HER 1/EGFR karboplatyna

Leczenie SCLC rokowanie § Odpowiedź na leczenie • LD 70 - 90 % • ED 50 - 75 % § Całkowita remisja • LD 50 - 60 % • ED 20 - 25 % § Średnie przeżycie • LD 14 -20 m-cy • ED 7 -10 m-cy § Przeżycie 5 -cioletnie • LD 5 -20% • ED < 1 %

Leczenie guzów płuca miejscowe leczenie paliatywne § Brachyterapia - radioterapia wewnątrzoskrzelowa udrożnienie oskrzela, powstrzymanie krwawień efekt powolny ( dni, tygodnie) § Laseroterapia - YAG - efekt działania natychmiastowy – gdy zmiana ma < 4 cm długości – poza zmianą znajduje się funkcjonalna tkanka płucna – guz nie nacieka chrząstki § Stenty - mechaniczne utrzymanie drożności oskrzela

Pojedynczy obwodowy guzek płuca (Solitary pulmonary nodule, SPN) § Guzek zdefiniowany radiologicznie <3 cm średnicy otoczony tkanka płucną Łagodne Zmiany zapalne (ziarniniaki) Zmiany naczyniowe Nowotwory łagodne (Odpryskowiak) Węzły chłonne wewnątrzpłucne Zawały płuca /Niedodma Złośliwe: Pierwotny rak płuca Przerzuty

Pojedynczy obwodowy guzek płuca W ocenie prawdopodobieństwa iż guzek jest łagodny / złośliwy uwzględnia się : dane kliniczne (wiek, palenie, wcześniej rozpoznany nowotwór) wielkość guzka (im większy, tym wyższe prawdopodobieństwo, że jest złośliwy) granice guzka (gładkie, zrazikowe, nieregularne, szpiczaste) charakter guzka ( wysycenie jednorodne, pseudokawitacje, objaw oskrzelowy, inne) § Radiologiczne kryterium łagodności guzka uwzględnia: obecność zwapnienia (całkowite, centralne, warstwowe, pop-corn) obecność tłuszczu wewnątrz guzka (odpryskowiak) brak wzrostu guzka dłużej niż 2 lata ujemny wynik PET/ dynamicznego CT

Przypadek 1. § 74 -letni mężczyzna, ex-smoker ( >40 paczkolat) przyjęty do szpitala z powodu utrzymującego się mimo leczenia prawostronnego zapalenia płuc § Dodatkowo w wywiadach: osłabienie , poty nocne od ok. roku, utrata masy ciała (>5 kg/rok), cukrzyca typu 2, rozedma płuc § Przedmiotowo: stan ogólny średni, temp. 37, 4 st. C, tachykardia, powiększony pojedynczy węzeł nadobojczykowy prawy, nad płucami: osłabienie drżenia piersiowego, stłumienie odgłosu opukowego i ściszenie szmeru pęcherzykowego nad polem dolnym płuca prawego; poza tym bez innych odchyleń w badaniu

Przypadek 1. § Rak płaskonabłonkowy § T 2 N 3 M 0 IIIB § Leczenie paliatywne

Przypadek 2 § 62 -letnia kobieta , paliła (ok. 60 paczkolat), od 2 lat nie pali § W wywiadach: ch. niedokrwienna serca, stan po CABG, cukrzyca typu 2 § RTG wykonane przypadkowo (do sanatorium) § Bez żadnych objawów klinicznych ze strony układu oddechowego § W badaniu przedmiotowym bez nieprawidłowości § W podstawowych badaniach lab. bez nieprawidłowości § FEV 1 1, 94 (93%N), FVC 2, 52 (93% N)

Przypadek 2 § TTNA: Adenocarcinoma § T 1 N 0 M 0 § IA § Resekcja (lobektomia górna prawa)

Przypadek 3. § 66 -letni mężczyzna, palący ( >50 paczkolat) z kaszlem od ok. 3 miesięcy i przemijającym krwiopluciem § W badaniu przedmiotowym bez nieprawidłowości § Spirometria , gazometria prawidłowe

Przypadek 3. § CT klp: masa w płucu lewym ok. 4 - 5 cm średnicy bez powiększenia węzłów chłonnych § Bronchoskopowo: Krtań, tchawica –prawidłowe. Ostroga główna prosta. Ostra. Oskrzela płuca prawego – bez nieprawidłowości. Po stronie lewej: Niewielkie poszerzenie ostrogi do płata górnego i dolnego (pobrano wycinki i TBNA) , poza tym bez zmian. § USG j. brzusznej - prawidłowe

Przypadek 3. § Ca planoepitheliale § Klinicznie T 2 N 0 M 0 (1 B) vs chirurgicznie/ histologicznie T 2 N 2 M 0 (IIIA) § Pneumonektomia + radioterapia § Badania czynnościowe Przed operacją Po operacji FVC 3, 36 (92%) 2, 09 (56%) FEV 1 2, 20 (86%) 1, 43 (55%)