KKPMT VI 9 ICD10 Vol 2 MORBIDITAS CODING

KKPMT VI 9 ICD-10, Vol. 2 MORBIDITAS CODING Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga (Revisi 2016) 1

KOMPETENSI MAMPU Menentukan kode Morbiditas sesuai yang di atur melalui Morbidity Coding Rules ICD-10, Vol. 2, WHO. dengan presisi, tepat dan benar. 2

4. 4. MORBIDITY (Petikan dari ICD-10 Vol. 2 halaman 96 -123 oleh dr. Mayang Anggraini Naga) • Sejak 1948, ICD revisi-6, WHO, yang mulanya hanya diaplikasikan untuk informasi Mortalitas, kemudian direvisi dan disusun untuk mampu memenuhi kepentingan informasi Morbiditas. Pada setiap revisi, klasifikasi senantiasa diperluas Ini untuk menjawab pemanfaatan data morbiditas di bidang kesehatan yang cenderung terus meningkat. 3

4. 4. MORBIDITY (Lanjutan) • Kondisi (diagnose) pasien yang digunakan untuk analisis morbiditas kondisi tunggal = kondisi utama yang diobati/diterapi/dinvestigasi pada episode asuhan kesehatan terkait = kondisi yang menjadi penyebab utama pasien terkait memerlukan pemeriksaan dan terapi. Standard Pelayanan Medis (Clinical Pathway) 4

4. 4 Morbiditas (Lanjutan-1) • Apabila ada > 1 kondisi satu kondisi yang paling bertanggungjawab terhadap penggunaan sumber daya yang terbesar, yang harus dipilih. DRGs – CASE-MIX Bila tidak ada diagnose dapat ditegakkan simtom utama/ penemuan abnormal/masalah kesehatan dipilih sebagai kondisi utama. 5

4. 4 Morbiditas (Lanjutan-2) • Sebagai tambahan, kondisi yang co-exist atau kondisi yang berkembang (timbul) pada saat episode asuhan terkait dan mempengaruhi manajemen pasiennya, sebisa mungkin juga direkam. DRGs – CASE-MIX Kondisi yang berkaitan dengan episode yang sebelumnya dan tidak berpengaruh terhadap pelayanan yang berjalan tidak perlu direkam. 6

4. 4 Morbidity (Lanjutan-3) • Pada analisis morbiditas kondisi tunggal (single cause analyses), kondisi-lain/informasi lain akan tidak muncul Direkomendasi untuk memenuhi kebutuhan rutin setempat sebisa mungkin lakukan penyandian (coding) kondisi jamak (multiple conditions coding) dan adakan analisis tambahan guna menunjang kebutuhan rutin setempat 7

4. 4 Morbidity (Lanjutan-4) Laksanakan ini atas kebijakan setempat karena hal ini tidak diatur internasional. (Bila perlu bisa menimba pengalaman badan lain/negara lain). Di Indonesia Kem. Kes masih meminta morbiditas bagi analisis penyebab tunggal diagnosis. Masing rumah sakit/fasilitas pelayanan kesehatan silahkan menentukan kebutuhannya masing-masing. 8

4. 4. 1. Guidelines for Recording Diagnostic Information for Single-Condition Analysis of Morbidity Data) (Panduan merekam Informasi Diagnostik untuk Analisis Kondisi Tunggal Data Morbiditas • General (Umum) Praktisi asuhan kesehatan yang bertanggung-jawab terhadap pengobatan pasien harus menyeleksi kondisi utama yang harus direkam berikut kondisi-kondisi lain yang ditemukan dalam satu episode asuhan terkait. 9

4. 4. 1. Guidelines … (Lanjutan-1) Informasi tersebut hendaknya ditata sistematik berdasarkan metode standard perekaman (recording). Hal tersebut perlu memperoleh perhatian khusus, apalagi bila akan mengelola dengan menggunakan IT-elektronik. User reguirenment harus digali betul! 10

4. 4. 1. Guidelines … (Lanjutan-2) Suatu rekam yang komplit adalah esensial bagi manajemen pasien yang baik dan akan merupakan sumber yang sangat berharga tentang: data epidemiologik, data statistik morbiditas lain, dan masalah asuhan kesehatan. 11

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) • Setiap pernyataan diagnostik hendaknya/ harus informatif agar kondisi yang dimaksud dapat jelas terklasifikasi ke dalam kategori khusus di ICD-10 Sebagai contoh (ICD-10, Vol. 2): • Transitional cell carcinoma of trigone of bladder 1 3 2 No: M 8120/2 see Neoplasm, in situ - blader (urinary) - - trigone D 09. 0 M 8120/2 12

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-1) • Acute appendicitis with perforation No: K 35. 0 2 1 3 • Diabetic cataract, insuline dependence No: E 14. 3! H 28. 0* 1 see also E 10 -E 14 with 4 th character. 3 ada [See page. . for subdivision] • Meningococcal pericarditis No: A 39. 5 ! I 32. 0* semua kode dengan I 32. - * semua A 39. 5 ! (dagger) • Antenatal care for pregnancy-induced hypertension No: O 13. x Gestational [pregnancy induced] hypertension without significant proteinuria. 13

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-2) • Diplopia due to allergic to antihistamine taken as prescribed No: H 53. 2 T 88. 7 No: Y 57. 8 • Osteoarthritis of hip due to an old hip fracture No: M 16. 5 • Fracture of neck of femur following a fall at home No: S 72. 0 0 closed? atau 1 (open)? No: W 19. - [See page …. ] Kode untuk tempat kejadian, bila tidak tahu beri 9 No: W 19. x 9 Aktifitas ? Bila tidak tahu, tambah 9 No: W 19. x 9 9 (tidak tahu sedang apa) 14

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-3) • Third degree burn of palm of hand ( ) dst. No: T 30. 0 Note: - The following …. for use with catagories T 20 -25. T 29 dan T 30: 0 Unspecified degree 1 First degree (erythema) 2 Second degree (Blister, epidermal loss) 3 Third degree (Deep necrosis of …. . ) No: T 23. - No: T 23. 3 Burn of third degree of wrist and hand. (Palm = telapak tangan) 15

Uncertain Diagnoses or Symptoms • Bila sampai akhir suatu episode pelayanan tidak ada diagnoses yang definitif, maka informasi yang mencakup kekhususan dan keadaan tentang kondisi yang memerlukan asuhan atau yang memerlukan investigasi harus direkam. Sebutkan saja simtom, temuan abnormal atau masalah yang ada, namun jangan menggunakan istilah: “kemungkinan” atau “suspected” atau “questionable” bila itu sudah dipertimbangkan namun belum tertegakkan. 16

Uncertain Diagnoses or Symptoms (lanjutan) Contoh: • • Hasil rongent paru kurang baik Kesemutan Mata kedutan Sakit dada Sakit perut Berdebar-debar Telinga mendengung No: No: : 17

Contact with Health Service for Reasons Other than Illness (Kontak dgn Pelayanan Kesehatan untuk Alasan bukan/di luar Sakit) • Episode asuhan kesehatan atau kontak dengan pelayanan kesehatan tidak terbatas untuk urusan pengobatan atau pemeriksaan sakit/cedera, namun bisa juga untuk keperluan orang yang pada saat terkait tidak sakit tetapi memerlukan asuhan/pelayanan terbatas; untuk ini keterangan rinci tentang lingkungan yang relevan yang akan direkam sebagai kondisi utama. 18

Contoh: • Memonitor kondisi terdahulu yang telah diobati Cari (Vol. 3, 264 -265): Examination follow-up (routine)(following) Z 09. 9 [984] Z 09. 9 Follow-up exam. after unspec. tr. for o. con. (tambah keterangan sakit yang telah diterapi untuk kebutuhan koleksi data intern) • Imunisasi (342) (see also vaccination) Z 26. 9 • KB (413) Management (of) contraceptive Z 30. 9 • Asuhan pre- dan post natal Supervision of normal pregnancy Z 34. Postpartum care Z 39. - 19

(Lanjutan) • Surveillance orang berisiko (adanya riwayat sakit keluarga) (Z 80 – Z 84) • Pemeriksaan kesehatan (Z 01 -Z 02) • Perlu nasehat medis/problem sosial (Z 55 -Z 65) • Konsultasi seksual untuk mewakili pihak ketiga (Z 70. 2) • Status jaringan dan organ tandur (Z 94) • Kondisi post tindakan bedah lain-lain (Z 98. 8) • Gemar main judi dan taruhan (Z 72. 6) Untuk ini semua tersedia nomor kode di Bab XXI: Factors Influencing Health Status & Contact with health Services (Z 00 -Z 99) 20

Kondisi Ganda (Multiple Conditions) • Apabila suatu episode asuhan kesehatan meliputi beberapa kondisi yang saling berkaitan Ump. : cedera ganda, sequelae ganda dari penyakit yang terdahulu atau cedera/mungkin juga kondisi ganda yang timbul karena penyakit virus defisiensi imunitas [HIV], satu yang terjelas paling berat dan memerlukan sumber daya pelayanan yang melebihi yang lain harus direkam sebagai kondisi utama, sedangkan yang lain direkam sebagai kondisi lain-lain. 21

ISTILAH “MULTIPLE” Bila tidak ada satu yang menonjol, istilah “Multiple Fractures” “Multiple head injuries” “HIV disease resulting in multiple infections” boleh direkam sebagai kondisi utama, diikuti oleh daftar serentetan kondisi-kondisi yang lain. Bila ada kondisi ganda, dan tidak ada satu di antaranya yang predominan, istilah “Multiple injuries” “Multiple crushing injuries” harus direkam tersendiri. 22

Conditions due External Causes (Kondisi Akibat Kausa Luar) Apabila kondisi seperti: - cedera, - keracunan atau - efek lain akibat kausa luar terekam, adalah penting bahwa hendaknya disertai penjelasan lengkap tentang bentuk asal (alami, nature) dari kondisi yang terjadi dan juga tentang keadaan lingkungan yang menimbulkan kondisi akibat cedera terkait. 23

CONTOH: • “Fracture of neck of femur caused by fall due to slipping on greasy pavement” No: • “Cerebral contusion caused when patient lost control of car, which hit a tree” No: • “Accidental poisoning – patient drank disinfectant in mistake for soft drink No: • “Severe hypothermia – patient fell in her garden in cold weather” No; 24

Treatment of Sequelae (Pengobatan Kondisi Sisa) • Apabila suatu episode asuhan adalah untuk pengobatan atau investigasi satu kondisi (gejala) sisa (sequelae) dari penyakit yang saat itu sudah tidak ada, sequelae tersebut harus dijelaskan dengan lengkap asal muasalnya disertai rincian tentang indikasi jelas bahwa penyakitnya sendiri betul-betul sudah tidak ada pada episode asuhan terkait. 25

CONTOH • “Deflected nasal septum – frature of nose in chilhood” No: • “Contracture of Achilles tendon – late effect of injuryto tendon” No: • “Infertility due to tubal obstruction – from old tuberculosis” No: 26

(Lanjutan) • Apabila ada sequelae ganda sedangkan terapi/investigasi tidak predominan langsung tertuju ke salah satu sequelae terkait, maka pernyataan: “sequelae dari CVA” atau “sequelae dari cedera ganda” bisa diterima 27

4. 4. 2. GUIDELINES FOR CODING “MAIN CONDITION” &“OTHER CONDITIONS” (PANDUAN PENYANDIAN “KONDISI UTAMA” & “KONDISI LAIN-LAIN”) • GENERAL (UMUM) Penentuan kondisi utama & kondisi lain-lain yang berkaitan dengan satu episode asuhan, hendaknya direkam oleh para praktisi dokter yang memberi asuhan ini akan memudahkan pemberian kode ICD-nya, oleh karena keputusan tentang kondisi utama harus diterima dan dikode serta diproses oleh petugas penyandi (coder) kecuali bila panduan (ICD) tidak diikuti oleh para praktisi dokter. Sebisa mungkin bila ada rekaman kondisi utama yang jelas tidak konsisten dan salah, harus dikembalikan ke dokter terkait untuk klarifikasi. 28

4. 4. 2 (Lanjutan-1) Apabila klarifikasi tidak dapat terlaksana Rules MB 1, MB 2, MB 3, MB 4 dan MB 5 di halaman 106 -107 ICD Vol. 2 dapat diterapkan Ini membantu penyandi (coder) menyelesaikan sebagian sebab-sebab umum kesalahan rekam. Panduan yang tertera di bawah ini dapat digunakan bila penyandi mengalami kesulitan dalam proses coding. 29

4. 4. 2 (Lanjutan-2) • Direkomendasikan bahwa kondisi lain-lain yang berkaitan dengan suatu episode asuhan harus direkam sebagai kondisi tambahan terhadap kondisi utama, juga pada analisis penyebab tunggal, karena informasi tersebut dapat membantu penentuan ketepatan pilihan kode ICD yang benar bagi kondisi utama. • Putusan para praktisi dokter tidak boleh diubah di luar izin/sepengetahuan dari yang bersangkutan ! MB RULES 30

Optional Additional Codes (Kode Tambahan Pilihan) Pada panduan di bawah ini, untuk lebih informatif, kode untuk kondisi utama terkadang dijelaskan dengan adanya kode tambahan (additional code) yang “optional”. Kode pilihan bagi kondisi utama “main condition” diperlukan pada analisis kondisi tunggal, sedangkan kode tambahan bisa disertakan pada analisis penyebab ganda. 31

Optional Additional Codes (Lanjutan-1) Menyandi dengan Sistem Sangkur-Bintang ( & * ) Bila bisa diaplikasikan: Kedua kode ber ( ) & (*) harus digunakan untuk kode kondisi utama, karena mereka menunjukkan kondisi tunggal yang mempunyai dua jalur penjelasan. Contoh: Measle pneumonia Tuberculosis pericarditis Lyme disease arthritis B 05. 2 J 17. 1* A 18. 8 I 32. 0* A 69. 2 M 01. 2* 32

Coding of Suspected Conditions, Symptoms & Abnormal Finding & Non Illness Situations) • Bila episode asuhan adalah asuhan rawat inap, maka penyandi harus berhati-hati dalam mengklasifikasikan kondisi utama ke dalam Bab XVIII atau Bab XXI. Bila tidak ada diagnosis yang lebih spesifik yang ditegakkan pada akhir episode terkait, atau memang benar-benar tidak ada sakit atau cedera yang dapat dikode, maka gunakanlah kode yang ada pada kedua Bab-bab (Bab XVIII, XXI) tersebut di atas Baca Rules MB 3 dan MB 5 di ICD Vol. 2. Kategori-kategori di Bab-bab tersebut dapat digunakan secara normal untuk episode-episode kontak dengan pelayanan kesehatan. 33

Coding of Suspected Conditions (Lanjutan) Apabila setelah suatu episode asuhan kesehatan, kondisi utamanya masih direkam sebagai “suspected” atau “questionable” dsb. dan tidak ditemukan informasi atau klarifikasi lebih lanjut “suspected diagnosis” diberi kode sebagai kondisi utama. 34

Coding for suspected conditions, symptoms and abnormal findings and non-illness situations • Manakala periode perawatan adalah bagi pasien rawat inap, maka pengkode hendaknya berhati-hati untuk mengklasiifkasi kondisi utama ke Bab XVIII atau Bab XXI. Apabila diagnosis spesifiknya belum ditegakkan sampai saat pasien dipulangkan, dan tidak ditemukan kondisi lain yang bisa dikode, maka bisa menggunakan kode di kedua Bab di atas. Baca MB 3 dan MB 5 (ICD-10, Vol. 2) !!! 35

Coding for suspected conditions, symptoms and abnormal findings and non-illness situations (Lanjutan-1) Category Z 03 • Z 03 dapat untuk mengkode kondisi suspected yang gugur setelah investigasi Contoh: (lihat di ICD Vol. 2) • Suspected acute cholecystitis beri kode Acute cholecystitis (K 81. 0) • Admitted for investigation of suspected malignant neoplasm of cervix uteri – ruled out beri kode Observation for suspected malignant neoplasm (Z 03. 1) 36

Coding for suspected conditions, symptoms and abnormal findings and non-illness situations (Lanjutan-2) • Ruled out myocarditis infarction beri kode Observation for suspected myocardial infarction (Z 03. 4) • Severe epistaxis, (no procedures or investigation reported). beri kode Epistaxis (R 04. 0) (walau masuk rawat emergensi ternyata hanya untuk mengatasi perdarahan hidungnya saja, belum ditemukan sebabnya) 37

RULE MB 1 • Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama” (main condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai “kondisi lain” (other condition) Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh. pilih: Kondisi yang relevan sebagai “Kondisi utama” Contoh: K. ut. Dyspepsi Kondisi lain: Acute appendicitis Acute abdominal pain Prosedur: Appendectomy Spesialis: Bedah digestif Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi utama. 38

Coding Multiple Condtions (Menyandi Kondisi Ganda) • Apabila kondisi ganda terekam dalam suatu kategori dengan sebutan “Multiple …” dan tidak ada kondisi tunggal yang predominan, kode untuk kategori “Multiple. . ” harus digunakan sebagai kode yang dipilih, sedangkan kode tambahan lain-lain yang optional boleh ditambahkan kepada kondisi individu yang ada. • Cara menyandi (coding) tersebut ini biasa sering dilaksanakan untuk kondisi yang berhubungan dengan penyakit HIV, cedera dan sequelae. 39

Contoh: • HIV resulting in multiple infection B 20. 7 • Multiple malignant neoplasm, resulting from HIV disease B 21. 7 • Diabetes mellitus with multiple complication E 14. 7 • Multiple fracture of upper arm S 42. 7 • Wound sequelae of multiple body regions T 94. 0 • Burn sequelae of multiple body regions T 95. 8 40

Latihan Soal-Soal Morbiditas I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Dehydrasi akibat GE eltor Ascariasis dengan komplikasi sumbatan usus Anemia akibat infeksi Malaria vivax kronis Demam menggigil karena para typhoid Katarak mata akibat NIDDM Pneumonia akibat campak Pleuritis tuberculosis Mitral insufiensi akibat demam rematik Sirosis hepatis, alkolohism Splenomegali, leukemia Orchitis pada parotitis epidemika Hematemesis pada sirosis hepatis Lumpuh layuh akibat poliomyelitis 2 tahun yll. Poliomyelitis akut, virus import dari Sudan Flu burung, virus teridentifikasi No: No: No; No: No: No: 41

4. 4. 3 Peraturan untuk Re-seleksi Kondisi Utama yang Salah Rekam ICD-10 Vol. 2 Hanya dokter yang berwenang menentukan kondisi utama pasien. Pada keadaan tertentu atau ada informasi lain yang dapat menunjukkan bahwa dokter telah tidak mengikuti prosedur cara penulisan yang benar (ICD), bila coder tidak mungkin menghubungi dokter terkait, dapat menerapkan salah satu dari Rules yang tersedia mereseleksi kondisi utama. 42

MB RULES Peraturan reseleksi diatur di dalam ICD-Volume 2 dalam 5 rules: MB 1, MB 2, MB 3, MB 4, MB 5 disertai catatan khusus untuk Bab-bab tertentu (4. 4. 4 ICD-10, Vol. 2) 43

RULE MB 1 Kondisi minor direkam sebagai “main condition” (kondisi utama), padahal ada kondisi yang lebih significant direkam sebagai “ other condition” (kondisi lain-lain). Kondisi minor atau kondisi kronik atau masalah insidentl direkam sebagai kondisi utama, dalam rekam medis ada pernyataan lain yang lebih menonjol yang menyebabkan pasien tersebut memperoleh asuhan dan rawatan direkam sebagai kondisi lain-lain. Maka pilih kondisi lain tersebut sebagai kondisi utama. 44

CONTOH Kondisi utama: Sinusitis akut Kondisi lain-lain: Endocerviks carcinoma Hypertensi Pasien dirawat 3 minggu Prosedur: Total hysterctomy Spesialis: Ginekologist Maka pilih: Endoserviks carcinoma C 53. 0 Baca contoh lain di ICD-10, Vol. 2 !!! 45

RULE MB 2 Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama. Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat dicode bersama dan direkam semua sebagai kondisi utama, dan salah satu kondisi lain pada rekaman menunjuk sebagai kondisi utama, pilih ini sebagai kondisi utama bila tidak ada maka pilih yang pertama disebut. 46

CONTOH 1. K. Ut. Osteoporosis Candida bronchopneumonia Rheumatism K. lain: Bidang spesialisasi: Peny. Paru Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia 2. K. Ut. KPD, letak lintang dan anemia K. lain: Partus spontan Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane Baca contoh lain di ICD-10, Vol. 2 47

RULE MB 3 Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat suatu diagnose atau kondisi yang ditangani. Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII (R. -), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan Reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai kondisi utama. 48

CONTOH K. ut. Hematemesis K. lain: Varices esophagus Cirrhosis hepatis Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada cirrhosis hepatis (K 74. -! I 98. 2*) Baca contoh lain di ICD-10, Vol. 2 49

RULE MB 4 Spesialisitas Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah Istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi, Reseleksi kondisi terakhir sebagai kondisi utama. 50

CONTOH (1) Kondisi Utama: CVA Kondisi lain-lain: Stroke Hemiplegia Cerebral haemorrhage Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage (2) Kondisi Utama: DM tanpa terapi insulin Kondisi lain-lain: Cataract mata bilateral Spesialisasi: Ophthalmologist Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract. Baca contoh lain di ICD-10 Vol. 2. 51

RULE MB 5 Alternatif diagnoses utama Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi kondisi terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain. Reseleksi gejala tersebut sebagai “kondisi utama”. Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, Pilih yang Pertama Disebut. 52

CONTOH: (1) Kondisi Utama: Sakit kepala mungkin karena sinusitis atau stres. Reseleksi: Sakit kepala (2) Kondisi Utama: kolekistitis akut atau pankreatitis akut Reseleksi: kolekistitis akut (3) Kondisi Utama: Gastroenteritis karena infeksi atau keracuan makanan Reseleksi: gastroenteritis infeksi. Baca contoh di ICD-10, Vol. 2. 53