KKPMT III 12 ICD MORBIDITY CODING PENGKODEAN MORBIDITAS

KKPMT III 12 ICD MORBIDITY CODING (PENGKODEAN MORBIDITAS) (Petikan dari ICD-10 Volume 2, Ed. 2010) Disusun oleh dr Mayang Anggraini Naga (Revisi 2016) 1

DESKRIPSI • ICD-10 Volume 2 memuat Rules yang diakui WHA (World Health Assembly) terkait cara seleksi kondisi penyebab tunggal (single cause of condition) bagi kebutuhan tabulasi rutin rekam morbiditas, disertai panduan tentang aplikasi Rules-nya serta pengkodean kondisi yang diseleksi bagi kepentingan tabulasi. 2

Kompetensi Mampu: Menentukan diagnosis utama (primer) yang diderita pasien. Menerapkan MB Rules yang tersedia untuk menyeleksi/atau menentukan kode primernya bila dokter tidak menaati runtunan penulisannya. Menentukan kode bagi diagnosis primer yang disandang pasien terkait 3

Tujuan Khusus 4. 4. 1 Menjelaskan tentang perekaman informasi diagnostik bagi analisis data kondisi tunggal morbiditas. 4. 4. 2 Mengenalkan panduan pengkodean “main condition” dan “other conditions” 4. 4. 3 Menjelaskan Rules untuk menyeleksi apabila kondisi utama (main condition) terekam salah. 4. 4. 4 Kekhususan masing Bab yang ada di Volume 1 ICD-10. 4

4. 4. MORBIDITY (Petikan dari ICD-10 (2010) Vol. 2 halaman 122 -146) • Sejak 1948, ICD revisi-6, WHO, yang mulanya hanya diaplikasikan untuk informasi Mortalitas, kemudian direvisi dan disusun untuk mampu memenuhi kepentingan informasi Morbiditas. Pada setiap revisi, klasifikasi senantiasa diperluas Ini untuk menjawab pemanfaatan data morbiditas di bidang kesehatan yang cenderung terus meningkat. 5

(Lanjutan-1) • Data morbiditas secara meningkat dimanfaatkan untuk: - memformulasikan kebijakan dan program, hasil manajemennya, - monitoring dan evaluasi epidemiologisnya, - mengidentifikasi populasi berisiko dan - reset klinis, meliputi studi timbulnya penyakit pada grup sosioekonomik yang berbeda. 6

(Lanjutan-2) • Kondisi (diagnose) pasien yang digunakan untuk Analisis Morbiditas Kondisi Tunggal = kondisi utama yang diobati/diterapi/ diinvestigasi pada episode asuhan kesehatan terkait = kondisi yang menjadi penyebab utama pasien terkait memerlukan pemeriksaan dan terapi. Standard Pelayanan Medis (Clinical Pathway) 7

4. 4 Morbiditas (Lanjutan-1) • Apabila ada > 1 kondisi satu kondisi yang paling bertanggungjawab terhadap penggunaan sumber daya yang terbesar, yang harus dipilih. DRGs – CASE-MIX ( INA-CBG) Bila tidak ada diagnose dapat ditegakkan simtom utama/penemuan abnormal/masalah kesehatan dipilih sebagai kondisi utama. 8

4. 4 Morbiditas (Lanjutan-2) • Sebagai tambahan, kondisi yang co-exist atau kondisi yang berkembang (timbul) pada saat episode asuhan terkait dan mempengrauhi manajemen pasiennya, sebisa mungkin juga direkam. DRGs – CASE-MIX Kondisi yang berkaitan dengan episode yang sebelumnya dan tidak berpengaruh terhadap pelayanan yang berjalan tidak perlu direkam. 9

4. 4 Morbidity (Lanjutan-3) • Pada analisis morbiditas kondisi tunggal (single cause analyses), kondisi-lain/informasi lain akan tidak muncul Direkomendasi untuk memenuhi kebutuhan rutin setempat sebisa mungkin lakukan penyandian (coding) kondisi jamak (multiple conditions coding) dan adakan: analisis tambahan guna menunjang kebutuhan rutin setempat 10

4. 4 Morbidity (Lanjutan-4) Laksanakan ini atas kebijakan setempat karena hal ini tidak diatur internasional. (Bila perlu bisa menimba pengalaman badan lain/negara lain). Di Indonesia Kem. Kes masih meminta morbiditas bagi analisis penyebab tunggal diagnosis. Masing rumah sakit/fasilitas pelayanan kesehatan silahkan menentukan kebutuhannya masing-masing (agar memenuhi INA-CBG) 11

4. 4. 1. Guidelines for Recording Diagnostic Information for Single-Condition Analysis of Morbidity Data Panduan merekam Informasi Diagnostik bagi kepentingan: Analisis Kondisi Tunggal Data Morbiditas 12

General (Umum) Praktisi asuhan kesehatan yang bertanggungjawab terhadap pengobatan pasien harus menyeleksi kondisi utama yang harus direkam berikut kondisi-kondisi lain yang ditemukan dalam satu episode asuhan terkait. Informasi tersebut hendaknya ditata sistematik berdasarkan metode standard perekaman (recording). 13

4. 4. 1. (Lanjutan-1) Suatu rekam yang komplit adalah esensial bagi manajemen pasien yang baik dan akan merupakan sumber yang sangat berharga tentang: data epidemiologik, data statistik morbiditas lain, dan masalah asuhan kesehatan. 14

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) • Setiap pernyataan diagnostik hendaknya/harus informatif agar kondisi yang dimaksud dapat jelas terklasifikasi ke dalam kategori khusus di ICD. Sebagai contoh (ICD-10, Vol. 2, hal. 124) : • Transitional cell carcinoma of trigone of bladder 1 [1041] 3 2 M 8120/2 see Neoplasm, in situ (405) - bladder (urinary) [439] - - trigone D 09. 0 [207] (M 8120/2) 15

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-1) Perubahan yang ada di ICD-10, 2010. • Acute appendicitis with perforation K 35. 2 [504] 2 1 (59) 3 (Di buku ICD-10 lama: K 35. 0; K 35. 1 dan K 35. 9 di ICD-ed. 2010 dihapus) Ditambah dengan: [504] K 35. 2 Acute appendicitis with generalized peritonitis K 35. 3 Acute appendicitis with localized peritonitis K 35. 8 Acute appendicitis, other and unspecified 16

(Lanjutan-1) • Diabetic cataract, insuline dependence 1 (99) E 14. 3 H 28. 0* (see also E 10 -E 14 with 4 th character. 3) Di ICD Vol. 1 [252]: The following 4 th character. . . 3 with ophthalmic complications dst. [253] E 10 Insulin-dependent DM E 10. 3 H 28. 0* 17

(Lanjutan-2) • Meningococcal pericarditis (507) A 39. 5 I 32. 0* [429] semua kode dengan I 32* (berasterisk) [115] semua A 39. 5 (berdagger) Meningococcal - carditis NOS (I 152. 0*) - endocarditis (I 39. 8*) - myocarditis (I 41. 0*) - pericarditis (I 32. 0*) 18

(Lanjutan-3) • Antenatal care for pregnancy-induced hypertension (333) Hypertension gestational (pregnancy induced)(without significant proteinuria) O 13 [648] O 13 gestational [pregnancy induced] hypertension without. . Incl: gestational. . (98) Care pregnancy – see Maternal care (414) Maternal care [992] Z 35. 8 Supervision. . (gestational hypertension) 19

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-4) • Diplopia due to allergic to antihistamine taken as prescribed (204) Diplopia No: H 53. 2 (40) Allergy drug, medicament and. . . T 88. 7 - - - specfied drug or substance - See Table of drug and chemicals Y 57. 8 (tidak bisa menemukan antihistamin. maka ambil No: Y 57. 8 other drugs and medicaments) 20

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-5) • Osteoarthritis of hip due to an old hip fracture No: M 16. 5 (490) Osteoarthritis (see also Arthrosis) M 19. 9 (65) - hip - see Coxarthrosis (160) Coxarthrosis M 16. 9 - post-traumatic (unilateral) M 16. 5 bilateral M 16. 4 [567] M 16. 5 Other post-traumatic coxarthrosis Post-traumatic coxarthrosis: . NOS . Unilateral (satu sisi badan) 21

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-6) [566] • Baca Note di bawah Arthrosis (M 15 -M 19) Note: In this block the term osteoarthritis is used as a synonym for arthrosis or osteoarthrosis. The term primary has been used with its customary clinical meaning of no underlying or determining condition identified. Excludes: osteoarthritis of spine (M 47. -) 22

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-7) • Fracture of neck of femur following a fall at home (287 -287) No: S 72. 0 [825] S 72 Fracture of femur The following subdivisions are. . 0 closed? atau 1 (open)? S 72. 0 Fracture of neck of femur Fracure of hip NOS (687) Fall, falling (accidental) W 19 (689) - same level NEC W 18 [929] W 19 unspecified fall W 18 other fall on same level maka perlu keterangan lebih rinci! 23

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-8) Kode untuk tempat kejadian, bila tidak tahu beri 9 [893] Place of occurence code The following. . W 19. X 9 Aktifitas ? Bila tidak tahu, tambah 9 [897] Activity code The following. . W 19. X 9 9 (tidak tahu sedang apa) 24

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-9) • Third degree burn of palm of hand (85) Burn (electricity) (. . . Note: - The following …. for use with catagories T 20 -25. T 29 dan T 30: 0 Unspecified degree 1 First degree (erythema) 2 Second degree (Blister, epidermal loss) 3 Third degree (Deep necrosis of …. . ) (83 87) -palm(s) T 23. 3 Burn of third degree of wrist and hand. (Palm = telapak tangan) 25

Specificity & Detail (Kekhususan dan Detail) (Lanjutan-10) [849] T 23 Burn and corrosion of wrist and hand Incl. : finger (nail); palm; thumb (nail) T 23. 3 Burn of third degree of wrist and hand Perhatikan beda T 23 dengan T 32 [853] T 32 Corrosion classified according to extent of surface involved (10%, 10 -19% dst. ) 26

Uncertain Diagnoses or Symptoms • Bila sampai akhir suatu episode pelayanan tidak ada diagnoses yang definitif, maka informasi yang mencakup kekhususan dan keadaan tentang kondisi yang memerluknan asuhan atau yang memerlukan inves-tigasi harus direkam. Sebutkan saja simtom, temuan abnormal atau masalah yang ada, namun jangan menggunakan istilah: “kemungkinan (possible)” atau “questionable” atau “suspected” bila itu sudah dipertimbangkan namun belum tertegakkan. 27

Uncertain Diagnoses or Symptoms (lanjutan) Contoh: • Hasil rongent paru kurang baik R 91 (12 -13) Abnormal radiological examination see Abnormal, diagnostic imaging lung (field) R 91 [785] R 91 Abnormal findings on diagnostic imaging of lung Incl. : coin lesion NOS lung mass NOS 28

Uncertain Diagnoses or Symptoms (lanjutan) • Kesemutan paraesthesia Di ICD-10 Vol. 3 tidak dapat ditelusuri melalui paraesthesia hanya bisa dicari melalui “tingling” (622) Tingling sensation (skin) R 20. 2 [763] R 20. 2 Paraesthesia of skin Formication Pins and needles Tingling skin Excl. : acroparaesthesia (I 73. 8) 29

Uncertain Diagnoses or Symptoms (lanjutan) • Mata kedutan Kesemutan Hyperaesthesia Twitching: R 25. Tic eyelid: F 95. 8 R 20. 0 R 20. 3 • Telinga mendengung Tinnitus (audible) (aurium) (subjective) H 93. 1 30

Uncertain Diagnoses or Symptoms (lanjutan) • Sakit dada Pain chest (495) R 07. 4 - anterior wall R 07. 3 - ischemic I 20. 9 - on breatthing R 07. 1 • Sakit perut (495) Pain abdominal R 10. 4 - lower abdomen R 10. 3 - pelvic or perineal R 10. 2 - severe R 10. 0 - upper abdomen R 10. 1 31

Uncertain Diagnoses or Symptoms (lanjutan) • Berdebar-debar (497) Palpitation (heart) R 00. 2 - psychogenic F 45. 3 [757] R 00. 2 Palpitations Awareness of heart beat (613) Tachycardia R 00. 0 [757] R 00. 0 Tachycardia, unspecified Rapid heart beat Tachycardia: - sinoauricular NOS - sinus [sinusal] NOS 32

Contact with Health Service for Reasons Other than Illness (Kontak dgn Pelayanan Kesehatan untuk Alasan bukan/di luar Sakit) • Episode asuhan kesehatan atau kontak dengan pelayanan kesehatan tidak terbatas untuk urusan pengobatan atau pemeriksaan sakit/cedra, namun bisa juga untuk keperluan orang yang pada saat terkait tidak sakit tetapi memerlukan asuhan/pelayanan terbatas; untuk ini keterangan rinci tentang lingkungan yang relevan yang akan direkam sebagai kondisi utama. 33

Contoh: • • • Memonitor kondisi terdahulu yang telah diobati Imunisasi, KB, asuhan pre- dan post natal Surveilens orang berisiko (adanya riwayat sakit keluarga) Pemeriksaan kesehatan Perlu nasehat medis/problem sosial Konsultasi untuk mewakili pihak ketiga Untuk ini semua tersedia nomor kode di Bab XXI (Factors Influencing Health Status & Contact with health Services) (Z 00 -Z 99) 34

(Lanjutan) • Memonitor kondisi terdahulu yang telah diobati (264 – 265 – 266 ) Examination - follow-up (routin)(following) Z 09. 9 [984] Z 09 Follow-up examination after treatment for conditions other than malignant neoplasm Pilih antara Z 09. 0; Z 09. 1; Z 09. 2; Z 09. 3; Z 09. 4 Z 09. 7; Z 09. 8 atau Z 09. 9 sesuai kasusnya. Z 09. 8 Follow-up examination after other treatment for other condition 35

Lanjutan • Imunisasi, KB, asuhan pre- dan post natal (342) Immunization (see also Vaccination) Z 26. 9 [989] Z 26 Need for immunization against other single infectious diseases Excl. : immunization: - against combinations of dieases (Z 27. -) - not carried out (Z 28. -) (647) Vaccination - complication or reaction – see Complications, vaccination dst. 36

(Lanjutan) • (413) Management (of) contraceptive Z 30. 9 specified NEC Z 30. 8 • [990] Contraseptive management Z 30. 0; Z 30. 1; Z 30. 2; Z 30. 3; Z 30. 4; Z 30. 5 Z 30. 8 Other contraseptive management Postvasectomy sperm count Z 30. 9 Contraceptive managment, unspecified. 37

(Lanjutan) (98) Care, well baby Z 76. 2 [1010] Z 76. 2 Health supervision and care of other. . (414 -415) Maternal care (for)(known)(suspected) -. . . (347) Infancy, infantile, infantilism – see also condition Infant(s) – see also Infancy (535) Problem (related to) (with) - feeding R 63. 3 dst. 38

Kekhususan Chapter XXI • Bab XXI terbagi dalam Blok-Blok: [979] Z 00 -Z 13 Person encountering health services for examination and investigation Z 20 -Z 29 Persons with potential health hazards related to communicable diseases Z 30 -Z 39 Persons encountering health services in circumstances related to reproduction Z 40 -Z 54 Person with potential health hazards related to socioeconomic and psychosocial circumstances dst. 39

Kondisi Ganda (Multiple Conditions) • Apabila suatu episode asuhan kesehatan meliputi beberapa kondisi yang saling berkaitan Ump. : cedra ganda, sequelae ganda dari penyakit yang terdahulu atau cedra/mungkin juga kondisi ganda yang timbul karena penyakit virus defisiensi imunitas [HIV], satu yang terjelas paling berat dan memerlukan sumber daya pelayanan yang melebihi yang lain harus direkam sebagai kondisi utama, sedangkan yang lain direkam sebagai kondisi lain-lain. 40

ISTILAH “MULTIPLE” (Vol. 2 hal. 124 -125) Bila tidak ada satu yang menonjol, istilah “Multiple Fractures” “Multiple head injuries” “HIV disease resulting in multiple infections” boleh direkam sebagai kondisi utama, diikuti oleh daftar serentetan kondisi-kondisi yang lain. Bila ada kondisi ganda, dan tidak ada satu di antaranya yang predominan, istilah “Multiple injuries” “Multiple crushing injuries” harus direkam tersendiri. 41

Conditions due External Causes (Kondisi Akibat Kausa Luar) (Vol. 2 hal. 125) Apabila kondisi seperti: - cedera, - keracunan atau efek lain akibat kausa luar terekam, adalah penting bahwa hendaknya disertai penjelasan lengkap tentang bentuk asal (alami, nature) dari kondisi yang terjadi dan juga tentang keadaan lingkungan yang menimbulkan kondisi akibat cedera terkait. 42

CONTOH: • “Fracture of neck of femur caused by fall due to slipping on greasy pavement” (287) Fracture (abduction)(adduction)(avulsion) (comminuted)(compression)(dislocation) (oblique)(seperation) femur, neck S 72. 0 [825] S 72 Fracture femur The following subdivisions are. . 0 closed 1 open S 72. 0 Fracture of neck of femur Fracture of hip NOS 43

(Lanjutan-1) caused by fall due to slipping on greasy pavement (661) Section II External causes of injury. (687 -688 -689) Fall - in, on - same level NEC W 18 - - from - - - slipping, . . W 01 [927] W 01 Fall on same level from slipping, . . . [894] 4 Street and highway (pavement) W 01 4 [897] 9 During unspecified activity S 72. 0 0 W 01 4 9 44

(Lanjutan-2) • “Cerebral contusion caused when patient lost control of car, which hit a tree” (155) Contussion cerebral (diffuse) S 06. 2 - (focal) S 06. 3 [798] S 06. 3 Focal brain injury Focal: . cerebral: - contusion - laceration. Traumatic intracerebral haemorrhage 45

(Lanjutan-3) - lost control of car, which hit a tree (Lanjutan) ICD-Vol. III, Seksi II, L (697) Loss of control (transport vehicle) NEC (see also Accident, transport) V 89. 9 (664 -665) Motorcycle rider >< Fixed object V 27 [903] V 27 Motorcycle rider injured in collision with fixed stationary object. [See before V 20 for subdivision) [902] The following fourth-character subdivisions are. . . 0; . 1; . 2; . 3; . 4; . 5; . 9. S 06. 3 V 27. 1 9 atau V 27. 4 9 ? 46

(Lanjutan-4) • “Accidental poisoning – patient drank disinfectant in mistake for soft drink” (521) Poisoning (acute) (see also Table of drugs and chemical) T 65. 9 (756) Disinfectant intestinal T 37. 8 X 48 (accidental) [856] [947] [896][897] T 37. 8 X 48. 9 9 47

(Lanjutan-5) • “Severe hypothermia – patient fell in her garden in cold weather” (339) T 68 [670] T 68 Hypothermia Incl. : accidental hypothermia Excl. : frosbite. . . . 48

Treatment of Sequelae (Pengobatan Kondisi Sisa) • Apabila suatu episode asuhan adalah untuk pengobatan atau investigasi satu kondisi (gejala) sisa (sequelae) dari penyakit yang saat itu sudah tidak ada, sequelae tersebut harus dijelaskan dengan lengkap asal muasalnya disertai rincian tentang indikasi jelas bahwa penyakitnya sendiri betul-betul sudah tidak ada pada episode asuhan terkait. 49

CONTOH • “Deflected nasal septum – fracture of nose in childhood” (178) Deflection septum (acquired)(nasal)(nose) J 34. 2 [467] J 34. 2 Deviated nasal septum Deflection or deviation of septum (nasal)(acquired) (289) Fracture nasal (bone(s)) S 02. 2 Open/closed ? [795] S 02. 2 Fracture of nasal bones (in childhood) No: J 34. 2 (S 02. 2 in childhood) 50

(Lanjutan-1) • “Contracture of Achilles tendon – late effect of injury to tendon” (154) [586] (394) (575) (576) Achilles tendon M 67. 0 Short Achilles tendon (acquired) Late effect(s) – see Sequelae injury tendon limb lower T 93. 5 Sequelae tendon and muscle injury – see Sequelae, muscle injury (575 576) - limb lower T 93. 5 [830] S 86. 0 injury of Achilles tendon M 67. 0 T 93. 5 51

(Lanjutan-2) • “Infertility due to tubal obstruction – from old tuberculosis” (358) Infertility female associated fallopian tube disease or anomaly N 97. 1 [638] N 97. 1 Female infertility of tubal origin Tubal: block; occlusion; stenosis. (576) Sequelae TB genitourinaria B 90. 1 [161] B 90. 1 Sequelae of genitourinaria tuberculosis No: N 97. 1 B 90. 1 52

4. 4. 2. GUIDELINES FOR CODING “MAIN CONDITION” &“OTHER CONDITIONS” (PANDUAN PENYANDIAN “KONDISI UTAMA” & “KONDISI LAIN-LAIN”) • GENERAL (UMUM) Penentuan kondisi utama & kondisi lain-lain yang berkaitan dengan satu episode asuhan, hendaknya direkam oleh para praktisi dokter yang memberi asuhan ini akan memudahkan pemberian kode ICD-nya, oleh karena keputusan tentang kondisi utama harus diterima dan dikode serta diproses oleh petugas penyandi (coder) kecuali bila panduan (ICD) tidak diikuti oleh para praktisi dokter. Sebisa mungkin bila ada rekaman kondisi utama yang jelas tidak konsisten dan salah, harus dikembalikan ke dokter terkait untuk klarifikasi. 53

4. 4. 2 (Lanjutan-1) Apabila klarifikasi tidak dapat terlaksana Rules MB 1, MB 2, MB 3, MB 4 dan MB 5 di halaman 106 -107 ICD Vol. 2 dapat diterapkan Ini membantu penyandi (coder) menyelesaikan sebagian sebab-sebab umum kesalahan rekam. Panduan yang tertera di bawah ini dapat digunakan bila penyandi mengalami kesulitan dalam proses coding. 54

4. 4. 2 (Lanjutan-2) • Direkomendasikan bahwa kondisi lain-lain yang berkaitan dengan suatu episode asuhan harus direkam sebagai kondisi tambahan terhadap kondisi utama, juga pada analisis penyebab tunggal, karena informasi tersebut dapat membantu penentuan ketepatan pilihan kode ICD yang benar bagi kondisi utama. • Putusan para praktisi dokter tidak boleh diubah di luar izin/sepengetahuan dari yang bersangkutan ! MB RULES 55

Optional Additional Codes (Kode Tambahan Pilihan) Pada panduan di bawah ini, untuk lebih informatif, kode untuk kondisi utama terkadang dijelaskan dengan adanya kode tambahan (additional code) yang “optional”. Kode pilihan bagi kondisi utama “main condition” diperlukan pada analisis kondisi tunggal, sedangkan kode tambahan bisa disertakan pada analisis penyebab ganda. 56

Optional Additional Codes (Lanjutan-1) Menyandi dengan Sistem Sangkur-Bintang ( & * ) Bila bisa diaplikasikan: Kedua kode ber ( ) & (*) harus digunakan untuk kode kondisi utama, karena mereka menunjukkan kondisi tunggal yang mempunyai dua jalur penjelasan. Contoh: Measle pneumonia Tuberculosis pericarditis Lyme disease arthritis B 05. 2 J 17. 1* A 18. 8 I 32. 0* A 69. 2 M 01. 2* 57

Coding of Suspected Conditions, Symptoms & Abnormal Finding & Non Illness Situations) • Bila episode asuhan adalah asuhan rawat inap, maka penyandi harus berhati-hati dalam mengklasifikasikan kondisi utama ke dalam Bab XVIII atau Bab XXI. Bila tidak ada diagnosis yang lebih spesifik yang ditegakkan pada akhir episode terkait, atau memang benar-benar tidak ada sakit atau cedera yang dapat dikode, maka gunakanlah kode yang ada pada kedua Bab-bab (Bab XVIII, XXI) tersebut di atas Baca Rules MB 3 dan MB 5 di ICD Vol. 2. Kategori-kategori di Bab-bab tersebut dapat digunakan secara normal untuk episode-episode kontak dengan pelayanan kesehatan. 58

Coding of Suspected Conditions (Lanjutan) Apabila setelah suatu episode asuhan kesehatan, kondisi utamanya masih direkam sebagai “suspected” atau “questionable” dsb. dan tidak ditemukan informasi atau klarifikasi lebih lanjut “suspected diagnosis” diberi kode sebagai kondisi utama. 59

Coding for suspected conditions, symptoms and abnormal findings and non-illness situations • Manakala periode perawatan adalah bagi pasien rawat inap, maka pengkode hendaknya berhati-hati untuk mengklasiifkasi kondisi utama ke Bab XVIII atau Bab XXI. Apabila diagnosis spesifiknya belum ditegakkan sampai saat pasien dipulangkan, dan tidak ditemukan kondisi lain yang bisa dikode, maka bisa menggunakan kode di kedua Bab di atas. Baca MB 3 dan MB 5 (ICD-10, Vol. 2) 60

Coding for suspected conditions, symptoms and abnormal findings and non-illness situations (Lanjutan-1) Category Z 03 • Z 03 dapat untuk mengkode kondisi suspected yang gugur setelah investigasi Contoh: (lihat di ICD Vol. 2) • Suspected acute cholecystitis beri kode Acute cholecystitis (K 81. 0) • Admitted for investigation of suspected malignant neoplasm of cervix uteri – ruled out beri kode Observation for suspected malignant neoplasm (Z 03. 1) 61

Coding for suspected conditions, symptoms and abnormal findings and non-illness situations (Lanjutan-2) • Ruled out myocarditis infarction beri kode Observation for suspected myocardial infarction (Z 03. 4) • Severe epistaxis, (no procedures or investigation reported). beri kode Epistaxis (R 04. 0) (walau masuk rawat emergensi ternyata hanya untuk mengatasi perdarahan hidungnya saja, belum ditemukan sebabnya) 62

RULE MB 1 • Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama” (main condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai “kondisi lain” (other condition) Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh. pilih: Kondisi yang relevan sebagai “Kondisi utama” Contoh: K. ut. Dyspepsi Kondisi lain: Acute appendicitis Acute abdominal pain Prosedur: Appendectomy Spesialis: Bedah digestif Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi utama. 63

Coding Multiple Condtions (Menyandi Kondisi Ganda) • Apabila kondisi ganda terekam dalam suatu kategori dengan sebutan “Multiple …” dan tidak ada kondisi tunggal yang predominan, kode untuk kategori “Multiple. . ” harus digunakan sebagai kode yang dipilih, sedangkan kode tambahan lain-lain yang optional boleh ditambahkan kepada kondisi individu yang ada. • Cara menyandi (coding) tersebut ini biasa sering dilaksanakan untuk kondisi yang berhubungan dengan penyakit HIV, cedera dan sequelae. 64

Contoh: • HIV resulting in multiple infection B 20. 7 • Multiple malignant neoplasm, resulting from HIV disease B 21. 7 • Diabetes mellitus with multiple complication E 14. 7 • Multiple fracture of upper arm S 42. 7 • Wound sequelae of multiple body regions T 94. 0 • Burn sequelae of multiple body regions T 95. 8 65

Latihan Soal-Soal Morbiditas I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Dehydrasi akibat GE eltor Ascariasis dengan komplikasi sumbatan usus Anemia akibat infeksi Malaria vivax kronis Demam menggigil karena para typhoid Katarak mata akibat NIDDM Pneumonia akibat campak Pleuritis tuberculosis Mitral insufiensi akibat demam rematik Sirosis hepatis, alkolohism Splenomegali, leukemia Orchitis pada parotitis epidemika Hematemesis pada sirosis hepatis Lumpuh layuh akibat poliomyelitis 2 tahun yll. Poliomyelitis akut, virus import dari Sudan Flu burung, virus teridentifikasi No: No: No; No: No: No: 66

Jawaban Soal Morbiditas I 1. GE Eltor 2 1 (249) Eltor cholera A 00. 1 (296) Gastroenteritis (acute) (see also Enteritis) A 09. 9 “ infectious (see also Enteritis, infectious) A 09. 0 [100] A 00 Cholera A 00. 0 (biovar cholerae) A 00. 1 (biovar eltor) A 00. 9 (cholera unspecified) 67

(Lanjutan-1) • Ascariasis dengan komplikasi sumbatan usus (65) Ascariasis, ascaridosis, ascaridiasis B 77. 9 - with - - complication NEC B 77. 8 - - intestinal complications B 77. 0 K 93. 8* [157] B 77 Ascariasis B 77. 0 Ascariasis with intestinal complications tidak nampak ada dagger atau asterisk maka harus lihat di ICD Vol. 3 ICD Vol. 1 jangan langsung cari di Volume 1 68

(Lanjutan-2) 3. Anemia akibat infeksi Malaria vivax kronis (44 – 46) Anemia - malarial (see also Malaria) B 54 D 63. 8* (409) Malaria, malarial (fever) B 54 - Plasmodium - vivax NEC B 51. 9 [150] B 51. 9 Pl. vivax malaria without complication B 51. 8 Plasmodium vivax malaria with other complication. Kode Diagnoses: B 51. 8 D 63. 8* Pembangian kode malaria tidak mengenal akut atau kronik. 69

(Lanjutan-3) • 4. Demam menggigil karena para typhoid 2 1 (503) Paratyphoid (fever) – see Fever, paratyphoid (273 – 274) Fever paratyphoid A 01. 4 A A 01. 1 B A 01. 2 C A 01. 3 [100] A 01. 4 Paratyphoid fever, unspecified. (104) Chill(s) with fever R 50. 8 Kode Diagnosis: A 01. 4 R 50. 8 70

(Lanjutan-4) 5. Katarak mata akibat NIDDM (99) Cataract - diabetic ( see also E 10 -E 14 with fourth charater. 3) E 14. 3 H 28. 0* NIDDM (non-insuline-dependent DM) [252 -253] NIDDM E 10 Kode Diagnosis: E 10. 3 H 28. 0* 6. Pneumonia akibat campak (416) Measle with pneumonia B 05. 2 J 17. 1* (427) Morbilli – see Measles [137] B 05. 2 (J 17. 1*) 71

(Lanjutan-5) 7. Pleuritis tuberculosis (516) Pleurisy ( ). . - tuberculosis (with effusion)(non primary) A 16. 5 - - with bacteriological and. . (A 15. 6) - - primary (progressive) (A 16. 7) - - - with bacteriological and. . . (A 15. 7) Nomor kodenya? Perlu ditunjang keterangan rinci yang ada di RM pasien, atau minta confirmasi dokter terkait! 72

(Lanjutan-6) 8. Mitral insufiensi akibat demam rematik (378) Insufficiency mitral rheumatic I 05. 1 Tidak dapat ditelusuri melalui Fever, atupun Rheumatic. [419] I 05 Rheumatic mitral valve diseases Incl. : . . Excl: . . I 05. 1 Rheumatic mitral insufficiency Rheumatic mitral incompetence - regurgitation Kode Diagnosis: I 05. 1 73

(Lanjutan-7) 9. Sirosis hepatis, alkolohism (108) Cirrhosis, cirrhotic (hepatic) K 74. 6 - alcoholic K 70. 3 [518] K 70. 3 Alcoholic cirrhosis of liver Alchoholic cirrhosis NOS Tidak dapat (sulit) untuk ditelusuri melalui alcoholism. Kode diagnosis: K 70. 3 74

(Lanjutan-8) 10. Splenomegali, leukemia (584) Tidak dapat ditelusuri melalui splenomegaly Splenomegaly R 16. 1 [762] R 16. 1 Splenomegaly, NEC Splenomegaly NOS (397 -399) Leukemia Tidak dapat menemukan splenomegaly. Leukemia C 95. 9 [202] C 95. 9 Leukaemia, unspecified. Kode diagnoses: C 95. 9 R 16. 1 75

(Lanjutan-9) 11. Orchitis pada parotitis epidemika (489) Orchitis mumps B 26. 0 N 51. 1* (429) Mumps (parotitis) B 26. 9 (504) Parotitis epidemic (see also Mumps) B 26. 9 [142] B 26 Mumps Incl: parotitis epidemic parotitis infectious Kode diagnoses: B 26. 0 Mumps Orchitis (N 51. 1*) 76

(Lanjutan-10) 12 Hematemesis pada sirosis hepatis (307) (108) [521] [529] Hematemesis K 92. 0 Cirrhosis (hepatic) K 74. 6 Other and unspecified cirrh. of liver K 92. 0 Haematemesis Kode diagnoses: K 74. 6 K 92. 0 77

(Lanjutan-11) 13. Lumpuh layuh akibat poliomyelitis 2 th. Yll. (503) Paraplegia (lower) flaccid G 82. 0 (576) Sequelae poliomyelitis B 91 [161] B 91 Sequelae of poliomyelitis Kode diagnoses: G 82. 0 B 91 14. Poliomyelitis akut, virus import dari Sudan (521) Poliomyelitis (acute) paralytic with virus imported A 80. 1) [130] A 80. 1 Acute paralytic poliomyelitis, with virus imported Kode diagnosis: A 80. 1 78

(Lanjutan-12) • 15. Flu burung, virus teridentifikasi (363 -364) Influenza virus identified J 10. 1 [460] J 10. 1 Influenza with other repsiratory manifestation, other influenza virus identified. (460) Influenza avian (flu burung) J 09 [459] J 09 Influenza due to identified avian influenza virus Note: . . . Ada Excl. : . . . Incl: . . . Use additional code, . . 79

4. 4. 3 Peraturan untuk Re-seleksi Kondisi Utama yang Salah Rekam ICD-10 Vol. 2 Hanya dokter yang berwenang menentukan kondisi utama pasien. Pada keadaan tertentu atau ada informasi lain yang dapat menunjukkan bahwa dokter telah tidak mengikuti prosedur cara penulisan yang benar (ICD), bila coder tidak mungkin menghubungi dokter terkait, dapat menerapkan salah satu dari Rules yang tersedia untuk mereseleksi kondisi utama. 80

MB RULES Peraturan reseleksi diatur di dalam ICD-Volume 2 dalam 5 rules: MB 1, MB 2, MB 3, MB 4, MB 5 disertai catatan khusus untuk Bab-bab tertentu (4. 4. 4 ICD-10, Vol. 2) 81

RULE MB 1 Kondisi minor direkam sebagai “main condition” (kondisi utama), padahal ada kondisi yang lebih significant direkam sebagai “ other condition” (kondisi lain-lain). Kondisi minor atau kondisi kronik atau masalah insidentl diekam sebagai kondisi utama, dalam rekam medis ada pernyataan lain yang lebih menonjol yang menyebabkan pasien tersebut memperoleh asuhan dan rawatan direkam sebagai kondisi lain-lain. Maka pilih kondisi lain tersebut sebagai kondisi utama. 82

CONTOH 1. Kondisi utama: Sinusitis akut Kondisi lain-lain: Endocerviks carcinoma Hypertensi Pasien dirawat 3 minggu Prosedur: Total hysterctomy Spesialis: Ginekologist Maka pilih: Endoserviks carcinoma C 53. 0 Baca contoh lain di ICD-10, Vol. 2 83

(Lanjutan) 2. Kondisi utama: Gagal jantung kongestif Fraktur leher femur akibat jatuh dari ranjang di rumah sakit Pasien dirawat 4 minggu Prosdure terapi: Internal fixation of fracture Spesialty Penyakit dalam: 1 minggu kemudian ditransfer ke Bedah Orhtopaedik untuk mengatasi frakturnya. Reseleksi Fraktur leher femur sebagai kondisi utama. S 72. 0 tambah 0 atau 1? 84

RULE MB 2 Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama. Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat dicode bersama dan direkam semua sebagai kondisi utama, dan salah satu kondisi lain pada rekaman menunjuk sebagai kondisi utama, pilih ini sebagai kondisi utama bila tidak ada maka pilih yang pertama disebut. 85

CONTOH 1. K. Ut. Osteoporosis Candida bronchopneumonia Rheumatism K. lain: Bidang spesialisasi: Peny. Paru Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia 2. K. Ut. KPD, letak lintang dan anemia K. lain: Partus spontan Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane Baca contoh lain di ICD-10, Vol. 2 86

RULE MB 3 Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat suatu diagnose atau kondisi yang ditangani. Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII (R. -), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai kondisi utama. 87

CONTOH 1. K. ut. Hematemesis K. lain: Varices esophagus Cirrhosis hepatis Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada cirrhosis hepatis (K 74. - I 98. 2*) Baca contoh lain di ICD-10, Vol. 2 88

(Lanjutan) 2. Kondisi utama: Kondisi lain-lain: Prosedur Spesialis : : Hematuria Varicose vena-vena tungkai bawah Papilomata dinding posterior vesica urinaria diathermy eksisi papilomata Bedah urologi Reseleksi: papilomata dinding posterior v. Urinaria sebagai kondisi utama: D 14. 4 89

RULE MB 4 Spesialisitas Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah Istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi, Reseleksi kondisi terakhir sebagai kondisi utama. 90

CONTOH (1) Kondisi Utama: CVA Kondisi lain-lain: Stroke Hemiplegia Cerebral haemorrhage Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage (2) Kondisi Utama: DM tanpa terapi insulin Kondisi lain-lain: Cataract mata bilateral Spesialisasi: Ophthalmologist Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract. Baca contoh lain di ICD-10 Vol. 2. 91

RULE MB 5 Alternatif diagnoses utama Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi kondisi terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain. Reseleksi gejala tersebut sebagai “kondisi utama”. Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, Pilih yang Pertama Disebut. 92

CONTOH: (1) Kondisi Utama: Sakit kepala mungkin karena sinusitis atau stres. Reseleksi: Sakit kepala (2) Kondisi Utama: kolekistitis akut atau pankreatitis akut Reseleksi: kolekistitis akut (3) Kondisi Utama: Gastroenteritis karena infeksi atau keracuan makanan Reseleksi: gastroenteritis infeksi. Baca contoh di ICD-10, Vol. 2. 93

Penyakit Apa Sebutan Diagnoses di bawah ini? EBOLA (Ebola virus disease) (244) A 98. 4 [134] A 98. 4 MERS (Middle East respiratory syndrome) (605) [1024] U 04. 9 ? (157) Coronavirus, as cause of disease classified elsewhere B 97. 2) [163] B 97. 2 Coronavirus, as cause of disease classified to other chapters SARS (Severe acute respiratory syndrome) (605) [1024] U 04. 9 94

4. 4. 4 Chapter-specific notes Panduan khusus bagi pemilihan kode main-condition pada masalah di Bab-Bab khusus. (apabila penerapan rules menjumpai Note yang ada di Chapter yang terkait, baca dengan teliti apa yang diatur pada chapter tersebut) 95

Bab I: Certain infectious and parasitic diseases • B 20 -B 24 Human immunodeficiency virus [HIV] disease Pasien HIV bisa dirawat untuk terapi lebih dari satu jenis penyakit. Maka disediakan kategori dan subkategori di Block HIV. Beri kode subkategori yang telah disediakan sebagai “kondisi utama”-nya. Contoh: Kondisi utama: HIV dan Kaposi sarcoma Kondisi lain-lain: [140] B 21. 0 96

Sequelqe of Infectious and Parasitic diseases [161] • B 90 -B 94 kode kelompok ini tidak digunakan untuk kode “main condition”, apabila sifat alamiah kondisi residualnya terrekam. Apabila mengkode kondisi residual, B 90 -B 94 bisa digunakan sebagai kode tambahan yang optional. Baca kembali Seksi 4. 4. 2. (hal. 129, Vol. 2): Coding of sequelae of certain conditions. 97

Bacterial, viral and other infectious agents [161 -163] • B 95 -B 97: Kelompok kode ini tidak untuk digunakan sebagai kode “main condition”. Kategori disediakan untuk digunakan optional sebagai kode tambahan untuk mengidentifikasi agen infeksinya atau organisme pada penyakit yang terklasifikasi di luar Bab I. Infectious of unspecified site due to theses agents are classified elsewhere in Chapter I. 98

(Lanjutan) Contoh: Kondisi utama: Acute cystitis due to E. coli Kondisi lain: Kode: N 30. 0 B 96. 2 Contoh: Kondisi utama: Infeksi bakterial Kondisi lain: Kode: A 49. 9 (tidak menggunakan kode kelompok B 95 -B 97). 99

Bab II Neoplasms [165 -167] Baca dengan cermat penjelasan di Notes pada Bab II volume 1 dan Vol. 3 tentang cara penentuan kode dan penggunaan kode morfologinya. Neoplasm primer maupun metastatik, yang menjadi fokus asuhan pada episode asuhan kesehatan pasien terkait, harus dikode sebagai “main condition”. 100

(Lanjutan-1) • Manakala “main condition” yang direkam praktisi asuhan kesehatannya adalah neoplasm primer yang sudah tidak ada pasien terkait (karena telah diangkat/operasi sebelumnya), kode main condition adalah neoplam dari site sekundernya, komplikasi terkininya, atau lingkungan tepat yang dapat terkode dengan Bab XXI (Z) (Baca seksi 4. 4. 1. Contact with health sevirces for reasons other than illness) yang menjadi fokus terapi atau investigasi pasien terkait saat episode terkini. 101

(Lanjutan-2) • Kode tepat dari Bab XXI (Z) terkait “personal history of neoplasm” bisa digunakan sebagai kode optional additional code. Contoh: Kondisi utama: Carcinoma prostate Kondisi lain: Bronkitis kronik Tindakan: Prostatectomy [188] Kode: malignant neoplasm of prostate (C 61) 102

(Lanjutan-3) • Contoh: Kondisi utama: Carcinoma payu dara (telah direseksi 2 th yll. ) Kondisi lain: Carcinoma sekunder di paru Prosedur: Bronchoscopy dengan biopsy Kode: Secondary malignant neoplasm of lung (C 78. 0) [194] sebagai kondisi utama. [1013] Z 85. 3 (personal history of malignant neoplasm payu dara) dapat digunakan sebagai optional additional code. Kode: C 78. 0 Z 08. 0 Kode M. . /3 ditetapkan sesuai hasil PA. 103

(Lanjutan-4) [983] [1013] [189] [1029] Contoh: Kondisi utama: Kanker kandung kemih yang telah dieksisi. Kondisi lain: Tindakan: cystoscopy Beri kode pemeriksaan follow-up post operasi tumor malignant (Z 08. 0) sebagai kondisi utama dan Z 85. 5 (Personal history of malignant neoplasm of urinary tract) sebagai kode tambahan. C 67. 9 malignant neoplasm bladder Kode: Z 08. 0 Z 85. 5 (C 67. 9; M 8010/3 ? ) 104

C 80 Malignant neoplasms without specification of site C 80 [195] digunakan sebagai “main condition” hanya apabila praktisi kesehatan telah jelas merecord neoplasmnya sesuai kode tersebut. • C 97 Malignant neoplasms of independent (primary) multiple sites C 79 [194] harus digunakan manakala praktisi kesehatan yang terkait merekam “main condition” 2 atau lebih malignant neoplasm primer yang independent, tidak ada yang predominates. Gunakan kode additional untuk identifikasi neoplasm malignantnya. 105

(Lanjutan-5) (hal. 139) [195] [199] [203] [188] Contoh: Kondisi utama: Carcinomatosis Kondisi lain: Beri kode: C 80 Contoh: Kondisi utama: Multiple myeloma dan primary adenocarcinoma of prostate Kode utama: C 97 (malignant neoplasms of independent (primary) multiple sites) Kode tambahan: C 90. 0 (multiple myeloma) dan C 61 (Malignant neoplasm prostate) 106

(Lanjutan-6) • Contoh: (hal. 140) Kondisi utama: Multiple myeloma and primary adenocarcinoma of prostate Kode: C 97 [203] Malignant neoplasms of independent (primary) multiple sites C 90. 0 [199] Multiple myeloma and malignant plasma cell neoplasms dan C 61 [188] Malignant neoplasm of prostate bisa digunakan sebagai optional additional codes 107

Bab III Disease of Blood. . • Kondisi tertentu di Bab III ini adalah sebagai hasil akibat obat atau sebab luar lain-lain. Bisa harus menggunakan kode Bab XX sebagai additional codes. Contoh: (hal. 140) Kondisi utama: Anemia defisiensi asam folate akibat Trimethoprim Kondisi lain: Kode: D 52. 1 [229] Drug-induced. . use additional. . Y 41. 2 (antimalarial drugs) 108

Bab IV Endocrine, nutritional and metabolic diseases • Kondisi tertentu yang terklasifikasi di Bab IV bisa akibat obat atau penyebab luar lain-lain. Kode di Bab XX bisa perlu sebagai kode tambahan. • E 10 -E 14 Diabetes mellitus Penentuan “main condition”, seleksi subkategori yang tepat dari daftar yang berlaku bagi semua kategori harus berdasarkan “main condition” yang direkam oleh praktisi kesehatannya. 109

(Lanjutan-1) Subkategori. 7 harus diterapkan sebagai “main condition” manakala “main condition” hanya bila komplikasi multiple diabetes direkam sebagai “main condition tanpa komplikasi apapun. lomerulonephritis Kode bagi komplikasi apapun yang ada pada daftar bisa ditambahkan sebagai additional codes. Contoh: Main condition: Renal failure due to diabetic glomerulonephritis Kode: E 14. 2 N 08. 3* 110

(Lanjutan-2) Contoh: Kondisi utama: IDDM dengan nephropathy, gangrene dan cataracts Kode: IDDM dengan multiple complication (E. 10. 7) Kode E 10. 2 dan N 08. 3*, E 10. 5 dan E 10. 3 dan H 28. 0* bisa diterapkan sebagai optional additional codes untuk menjelaskan masing jenis komplikasinya. 111

(Lanjutan-3) • E 34. 0 Carcinoid syndrome Kode ini tidak dianjurkan untuk kode “main condition” apabila tumor carcinoidnya direkam, kecuali bila episode rawat terkait adalah mamang langsung pada endokrin sindromnya. Pada pengkode tumor-tumor, E 34. 0 bisa digunakan sebagai kode tambahan untuk menjelaskan aktivitas fungsionalnya. 112

(Lanjutan-4) • E 64. - Sequelae dari malnutrition and other nutritional deficiencies • E 68 Sequelae of hyperalimentation Kedua kode tersebut ini tidak dip[erkenankan untuk kode “main condirion” apabila bentuk dasar kondisi residualnyta terrekam. Manakala mengkode kondisi residual, E 64. - atau E 68 bisa digunakan sebagai optional additional code. 113

Bab V Mental and behavioural disorders • Definisi kategori-kategori dan subkategori pada Bab V ini tersedia bagi praktisi dokter untuk menetapkan label diagnosis; bukan disediakan bagi koder. Kode “main condition” harus ditentukan berbasis diagnosis yang terekam oleh praktisi dokter, walau apabila ini muncul sebagai konflik antara kondisi yang terekam dan definisi. Dalam katagori tertentu ada provision bagi optional additional codes. 114

Bab VI Diseases of the nervous system • Ada beberapa kondisi yang terklasifikas di Bab VI ini adalah hasil dari efekl obat-obat atau sebab luar lain-lain. Kode Bab XX bisa ditambahkan sebagai optional additional codes. G 09 Sequelae of inflammatory diseases of CNS. Kode ini tidak digunakan untuk kode “main condition: ” apabila kondisi bentuk kondisi residualnya terekam. Apabila mengkode kondisi residual, G 09 bisa dipilih sebagai kode tambahan. 115