Kist Hidatik ve Perktan Tedavisi Dr Suat Eren

Kist Hidatik ve Perkütan Tedavisi Dr. Suat Eren Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Echinococcus granulosis Hippocrates, ‘liver full of water’ Ø Köpekler ana konakçı İnsan ara konakçı Ø İnsanda 2/3 KC de oluşur, 1/3 -1/4 multiple Ø

Semptomlar 1 - Kitle etkisine bağlı 2 - Komplikasyonlara bağlı -Enfeksiyon -Rüptür: Peritoneal yayılım, bilier-bronşial ağaca fistül

Neden Tedavi Edilmeli? Ø Rüptür: Yayılma, anaflaksi -KC parenkimi içine (kız kistler) -Safra yolları-bronşiyal ağaç içine -Periton içine Ø Kist Enfeksiyonu

Tedavi Ø Medikal Tedavi Ø Açık cerrahi: -Konservatif -Radikal Ø Endoskobik tedavi: - Biliyer rüptürde sfinkterotomi ile birlikte Ø Laparoskopik cerrahi Ø Perkütan tedaviler -PAİR -Modifiye PAİR teknikleri

Medikal Tedavi Ø Benzimidazole türevleri -Mebendazole-Albendazole: Glukozun parazit tarafından kullanımını ve ATP oluşumunu engeller Ø İsoquinolone türevleri (praziquantel) Ø İmmünostimülatör maddeler: İsoprinosine ve trans-2 -phenoxycyclohexonol ethers

Albendazole Sulfoxide Ø 10 mg/kg/gün- Günde iki kere 2 hafta aralıklarla 28 günlük siklusla Ø Preop: rekürrens riskini azaltmak için 6 hafta süren tedavi Ø Postop: İntraoperatif kist ekilmesi olan vakalarda rekürrensi önlemek için 3 siklus

Yan Etkiler Ø Hafif abdominal ağrı, bulantı-kusma, kaşıntı, alopesi, kızarıklık, baş ağrısı Ø Nadiren lökopeni, eozinofili, sarılık, transaminazlarda hafif yükselme Ø Hemogram ve KC fonksiyon testleri kontrolü

Andazol Tedavisi 15 YK 8. Ay

Cerrahi Ø Postoperatif komplikasyonlar ve hastanede kalış süresi tatmin edici değil Ø Cerrahi mortalite %0. 9 -3. 6, 2. cerrahide %6, 3. cerrahide %20 Ø Nüks: 5 yılda %11. 3

Cerrahi Ø PT için iyi aday olmayan, semptomatik, komplike ve rüptüre meyilli vakalar Ø Radikal cerrahi teknikler kullanılmalı

Laparoskopik Tedavi Ø Yüzeyel KC kistlerinde Ø Mezenterik kistlerde Ø Diğer abdominal organ yüzeyel kistlerinde (böbrek, dalak vs)

Perkütan Tedavi PAIR Ø Kateterle tedavi Ø Modifiye Kateter Tedavisi Teknikleri (PEVAC veya Mo. Ca. T) Ø

PT Endikasyonları Ø Ø Ø Ø Tip I, Tip II, bazı Tip III Sıvı içeriği olan bazı Tip IV Enfekte Kist-Apse Postop. Nüks-Kolleksiyon İnop-yaygın hastalık Hamilelik Cerrahiyi reddeden hastalar

PT Amaç Ø Kist İçeriğinin boşaltılması (Aspirasyon) Ø Parasitin öldürülmesi (Skolisid) Ø Germinatif membran ve kız veziküllerin çıkarılması (PEVAC, Mo. Ca. T) Ø Kist kavitesinin kapatılması (Skleroz)

İşlem Öncesi Görüntüleme: US ve AC Grafisi, BT, MRG Ø Proflaktik Albendazol Ø Proflaktik Antibiyotik Ø Anestezi: Lokal, sedasyon Ø

PT İşlemi US, US+Floroskopi (Kistografi) Ø US ile lezyonun yeri, lezyonun iç yapısı (membran, solid bileşen), lezyona giriş yeri ve açısı Ø Floroskopi -Kistografi -Komplike-kalın duvarlı-nüks kistlerde Seldinger tekniği ile kateter yerleştirilirken klavuz tel veya kateter katlanabilir-çıkabilir Ø

Hangi PT tekniği Kistin çapı 5 -6 cm’den küçükse; PAIR Ø Kistin çapı 5 -6 cm’den büyükse; kateter ile tedavi Ø Komplike kistler (Tip III, bazı IV, nüks kistler); kateter ve modifiye kateter teknikleri Ø Çocuklarda ve ana safra kanallarına yakın olmayan Tip 1 kistler: 8 -10 cm Ø

Puncture Aspiration Injection Reaspiration Ø Kistin boşaltılması Ø Kistin öldürülmesi (skolisid etki) Ø Kist boşluğunun kapatılması (skleroz)

PAIR Ø Büyük bir kistte skolisid solüsyonun dilüsyonu istenmez ve tedavi yetersiz kalır -Mümkün olduğunca fazla kist sıvısı aspirasyonu ve yeterli skolisid madde enjeksiyonu

Kateterle Tedavi Ø Büyük ve komplike kistler Ø Safra sızıntısı veya bilier fistül varsa emniyetli drenaj Ø 8 -14 F Pig-tail uçlu ve kilitli kateter Ø Serbest drenaj Ø Kateter ve kavite irrigasyonu

Ø 24 saatlik drenaj 10 cc’den az ise; § § § Kavitografi; fistül yoksa %95 alkol Skleroz Kateter çekilir Ø 24 saatlik drenaj 10 cc’den fazla ise; § § Günlük drenaj 10 cc’nin altına düşene kadar beklenir. Kistografi ve skleroz

Modifiye Kateterizasyon Teknikleri Ø Kalın kateter (10 -14 F veya daha kalın) Ø İçerik boşaltılır Ø Kistografi ve günlük irrigasyon Ø Diğer işlemler aynı

İntrakistik skolisid maddeler Ø Formaldehid solüsyonu, Ø %0. 5 cetrimide solüsyonu, Ø %0. 5 gümüş nitrat solüsyonu Ø Hidrojen peroksit solüsyonu Ø %20 -30 hipertonik salin solüsyonu Ø Etanol

Skleroz Ø Amaç: Kalan kavitenin hacmini azaltmak- yok etmek Ø İşlem sonrası kavitenin büyük hacimli olması § § § Safra sızıntısı-sıvı koleksiyonu Enfeksiyon Kistobiliyer fistül

Sklerozan Maddeler Ø Glukoz Ø Tetrasiklin Ø Formalin Ø Doksisiklin Ø Fenol Ø Bleomisin Ø Povidon Ø Etanol Ø Pantopak

Etanol Ø Skolisid Ø Sklerozan Ø Hipertonik solüsyonların etkileyemediği kız vezikülleri tahrip etme

Etanol Ø Toksik maddedir Ø Damar Ø Biliyer sistem Ø Renal toplayıcı sistem Ø Periton ile kist ilişkisi Ø Kist hacminin %30 -50 si kadar Ø 10 -20 dk

Tedavi Sonrası Takip ve İyileşme Ø Kist boyutu: Küçülme, kaybolma Ø Kist içeriği: Ekojenite değişikliği, sıvı miktarında azalma, membran ayrılması, psödotümör Ø Kist duvarı: Kalınlık artışı, deformite, kalsifikasyon

Seroloji Ø Teşhis Ø Takip Ø Tedaviye cevap değerlendirmesi

PAİR Komplikasyon Ø Enfeksiyon Ø Kanama Ø Pnömotoraks Ø Peritoneal yayılma Ø Ateş (38. 5) Ø Minör allerjik reaksiyon (%5) kaşıntı, ürtiker, hipotansiyon Ø Anaflaksi (%0. 5 -1 Smego, %0. 1 -0. 2 Akhan 1999)

PAİR Önlem Ø 1 -2 cm normal parankim olmalı Ø Anaflaksi veya skoleks ekilmesi riski için işlem sırasında hasta alb/meb almış olmalı Ø Alkol toksik maddedir ve safra yolları, böbrek, periton ile ilişki iyi değerlendirilmeli

Rekürrens ØPerkütan tedavi sonrası -Yetersiz kist aspirasyonu ve yetersiz miktarda skolisid madde verilmesi -Büyük kiste sadece PAIR uygulaması -Kateter ile tedavide, kateterin erken çekilmesi -Santral yerleşimli kistler ve safra ilişkisi -Kalan kavitede enfeksiyon

Cerrahi sonrası -Çoğunlukla safra kaçağına bağlı sıvı birikimi şeklinde -Gerçek nüks: Ekilme -Ana safra kanallarının açılması ve konvansiyonel cerrahi kullanımı ile yüksek rekurrens oranı (%25) (Yorgancı K. , Sayek I. Am J Surgery 2009) -7. 5 cm üstü kistlerde cerrahi sonrası safra birikimi riski fazla (Kılıç M. Am J Surgery (2008)

PT için sıkıntılı vakalar Ø Bazı Tip III vakaları Ø Bazı Tip IV vakaları Ø Nüks Kistler Ø Kistobilier fistüllü vakalar Ø Açık cerrahi sonrası nüks kist-koleksiyon Ø Egzofitik kistler Ø Hamilelik

Tip 3 Kistler Ø Tedavi uzun zaman ve emek ister Ø Nüks ihtimalleri daha fazla Ø Solid içerik oranı

Egzofitik Kistler Ø Drenaj için yeterli KC parenkimi olmayabilir Ø Kist duvarı yapışması daha zor

Subkapsüler-subkostal küçük kistler Ø Yeterli KC parankimi Ø Akciğer dokusu ve kostalar: US ile görülebilirlik daha zor

Kateter Drenajı Sırasında Kist Enfeksiyonu Ø Kateter giriş yerinden Ø KBF varsa asendan yolla Ø Tedavi süresi uzar Ø Kist kavitesi daha zor kapanır Ø Uygun antibiyotikle beraber günlük yıkama Ø Akıntı kesilmezse ERCP ve papillotomi

Kistobilier Fistül %5 -25 (Kılıç M. Am J Surgery (2008) Ø Kavitografide görülebilir veya büyük kistlerde safra sızıntısı şeklinde olabilir Ø Birçoğu başlangıçta yoktur, kateter tedavisi sırasında kist poşu içine gelişir Ø Modifiye Perkütan Teknikler Ø ERCP-papillotomi- plastik stent Ø

Açık Cerrahi Sonrası Nüks Ø Çoğunlukla ekilme tarzında Ø Cerrah 2. açık cerrahiyi istemez: Perkütan tedavi Ø Daha düzensiz, şekilsiz, multiodak, omentoplasti yanında Ø Anatomi bozulmuştur Ø Çoğunlukla tedaviye daha dirençli

Açık cerrahi sonrası koleksiyon Ø (0 -4. 5%) Ø Canlılık olmadan ortaya çıkar Ø Aynı kavitede ve tedaviden aylar/yıllar sonra görülebilir. Ø Kisto-bilier fistül olabilir-olmayabilir

Ø Çoğunlukla komplike-enfekte? mayii Ø Kavite duvarı kalın ve granülasyon dokusu oluşmuş, komşu KC parankimi reaksiyonu Ø Tedaviye daha direçli, kavite kapanması daha zor Ø Kateter drenajı gerekli

Multiple Kist Ø Yeterli parankim bulmak zor olabilir Ø Uzun zaman ve tekrarlayan seanslar

KC ile beraber diğer organ kistleri Ø Akciğer Ø Böbrek Ø Dalak Ø Mezenter Ø Yumuşak doku

Hamilelik Ø Medikal tedavi ve cerrahi tedavi uygun değil Ø Öncelikli amaç doğuma kadar hastayı korumak ve doğumun zararsız olmasını sağlamak (rüptür) Ø Medikal tedavi alamadığı için nüks ihtimali