KIRIK IKIKBURKULMALAR r Gr Nurhan BNGL KIRIK TANIMI

KIRIK- ÇIKIKBURKULMALAR Öğr. Gör. Nurhan BİNGÖL

KIRIK TANIMI Dıştan veya içten gelen kuvvetlerle kemik veya kıkırdak dokusunun bütünlüğünün bozulmasına kırık ( fraktür ) denir.

ÇIKIK ( DİSLOKASYON ) Eklemi oluşturan kemik uçlarının yer değiştirmesi sonucu eklemin bozulmasıdır.

BURKULMA Eklem kısmen, geçici olarak çıkmış ve destek sağlayan ligamentlerin bir kısmı gerilmiş ve yırtılmıştır.

STRAİN Lif kopması, kas kopmasıdır. Ligamet veya kapsülde hasar yoktur.

Kemiğin Görevi Vücudun desteğini sağlar Vücut iskelet sistemini oluşturur Hareketi sağlar Sinir hücrelerini oluşturan Ca ve P diğer minerallerin depolanmasını sağlar Kemik iliği kısmı kan yapını sağlar

Potansiyel Hayatı Tehdit Eden Ekstremite Yaralanmaları Majör damarlardan aktif kanama Ciddi ezilme yaralanmaları Ciddi açık kırık(lar) Proksimal amputasyon Multiple proksimal ekstremite kırıkları

Uzvu Tehdit Eden Ekstremite Yaralanmaları Arter yaralanması veya tıkanıklığı Kompartman sendromu Açık kırık Sınırlı ezilme yaralanmaları Eklem çıkıkları

Ekstremite Yaralanması Genel Müdahale Planı Primer bakının bir parçası olarak; ◦ Direkt basınç uygulama ile kanama kontrolü İkincil bakının parçası olarak; ◦ Her uzvun nörovasküler durumunu değerlendirmek ◦ Bütün muhtemel kırık ve çıkık yerlerinin tanımlanması ◦ Özellikle potansiyel anstabil yaralanmalarda atel uygulanması ◦ Bütün yumuşak doku yaralanmalarının tanımlanması Kesin müdahalenin bir parçası olarak; ◦ Kırık veya çıkıkların kapalı veya cerrahi tekniklerle redüksiyonu(kırığın yerine oturtulması) ◦ Yara onarımı

Ekstremite. Travmasında Hikayenin Tanımlanması Yaralanmanın zamanı Yaralanmanın mekanizması Yeni redükte edilmiş bir dislokasyonun(çizgisel kusur) olup olmadığı Daha önceki ekstremite yaralanma veya problemlerinin olup olmadığı Alandaki kan kaybını tespit etmek Allerjiler / ilaç öyküsü Tetanoz immünizasyon durumu

Her Ekstremitenin Fizik Bakısı Şunları İçermelidir ◦ Deformite, şişme, ekimoz ve cilt yaralarının inspeksiyonu, ◦ Ekstremitenin hassasiyet ve krepitasyon açısından tüm uzunluğunca palpasyonu, ◦ Distal nabızlar, kapiller geri dönüş, duyu, motor gücü, eklemlerin aktif hareket aralığını test etme (olası kırık veya çıkık varsa pasif olarak yapmayın) ◦ Tendon bütünlüğü ve fonksiyonlarını değerlendirme

Ekstremite Travması Potansiyel Arter Yaralanması Bulguları Palpe edilebilen nabız majör vasküler yaralanmayı ekarte ettirmez Aşağıdaki durumlarda vasküler yaralanmadan şüphelen; ◦ ◦ ◦ Yaralanmaya uygun olmayan, açıklanamayan ağrı, Nabızda zayıflama Kapiller geri dönüşün 3 sn. den uzun olması Parestezi Solukluk Motor fonksiyonda azalma

Kompartman Sendromu Ezilme yaralanmaları, kırıklar, ateşli silah yaralanmaları, çevreleyen yanıklar, arter yaralanmaları veya tıkanıklıklarında şüphelenilmelidir Kas kompartmanları içindeki doku basınçlarının artması perfüzyon azalmasına ve doku ölümüne sebep olabilir Bulgular; ◦ Şişme, ağrı (özellikle kompartman içindeki kasın pasif olarak gerilmesiyle) ◦ Ayrıca güçsüzlük, paralizi, hassasiyet, geç dönemde nabız zayıflaması ve arter yaralanmasındaki gibi distal kapiller geri dönüşün azalması

Ekstremite Travması Sıkça Eşlik Eden Yaralanmalar Uzun kemik çiftinin birinin kırığı, diğerinin çıkığı ile beraberdir Femur kırığı aynı taraf kalça çıkığı ile beraber olabilir Kalkaneus kırığı lomber vertebra kompresyon kırığı ile beraber olabilir Ayak bileği kırığı proksimal fibula kırığı ile beraber olabilir

Ekstremite Travması Majör Vasküler Yaralanmalar Eğer majör vasküler yaralanma veya kompartman sendromundan şüpheleniliyorsa zaman çok önemlidir Ekstremite doku ölümü vasküler hasar veya kompartman sendromu varlığında 4 -6 saatte başlar Her iki durum mümkün olduğunca çabuk saptanmalı ve tedavi edilmelidir Acil anjiografi veya eksploratif cerrahi(Laparotomi, Torakotomi, Mediastinotomi) yapılmalıdır

Kırık Yapan Zorlanmaya Göre 1. 2. Direk kırıklar İndirek kırıklar

Direk Kırıklar Doğrudan doğruya zorlamanın olduğu yerde olur. Vurma, çarpma veya düşme sonucu olabilir.

İndirek kırıklar Bazen travmanın rastladığı yer ile kırılmanın olduğu nokta çok farklı olabilir. Yüksekten düşmeye bağlı omurga kırıkları, çocuklarda kemik uçlarının aşırı zorlanması sonucu kırıklar oluşabilir.

Dış Ortamla İlişkisine Göre 1. 2. Kapalı kırık Açık kırık

Kırığın Derecesine Göre 1. 2. Tam kırık deplase kırık Tam olmayan kırık nondeplase kırık Çatlak Yeşil ağaç kırığı Çökme kırığı Kompresyon kırığı Dişlenmiş kırığı Epifiz ayrılması

Kırık Çizgisine Göre Transvers Oblik Spiral Parçalı Segmentel kırıklar

Etkileyen Kuvvete Göre Kompresyon kuvvetlerin Fleksion kuvvetlerin Ekstansion kuvvetlerin Makaslama kuvvetlerin Traksiyon kuvvetlerin yol açtığı kırıklar

Kırık Sayısına Göre Tek kırık Çift kırık Multıplı kırıklar

Kırık Belirti ve Bulguları Deformasyon Hassasiyet Ekstremiteyi kullanamama Şişme ve ekimoz Kırık uçların açıkta olması Krepitasyon Yalancı hareket

Deformasyon Ekstremite anormal bir şekilde durur, kısalmış, açı yapmış veya eklem olmayan bir yerden dönmüş olabilir.

Hassasiyet Genellikle lezyon yerinde lokalizedir. Parmak ucu ile palpe edilerek bulunur. Kırığın en güvenilir bulgusudur.

Ekstremiteyi Kullanamama Kırık olan kısım ağrıdan dolayı kişi hareket ettiremez.

Krepitasyon Kemik uçları birine sürtündüğünde çıkan ses. Çıtırtı sesi ve bazen duyulur.

Yalancı Hareket Normalde olmaması gereken bir yerde hareket kırık belirtisidir.

Çıkık Belirti ve Bulguları Eklemde belirgin deformite Eklem bölgesinde şişme Eklemde ağrı Eklemin normal hareketinin tamamen kaybı Palpasyonla eklem etrafında hassasiyet

NÖROVASKÜLER MUAYENE Nabız Kapiller geri dolum His Motor fonksiyon

Nabız Yaralının distalindeki nabız palpe edilir. Nabzın olmaması dolaşımın bozuk olduğunu düşündürür.

Kapiller Geri Dolum Derinin rengi belirlenir. Kapiller yatak en iyi el ve ayak parmak tırnakları altında görülür. Tırnak ucuna basılır beyazlaştırılır. Basınç kaldırıldığında tırnak yatağının pembe rengini alması için geçen zamana “ kapiller geri dolum” denir. Normali 2 sn dir.

His Kırığın distalinde parmaklara ufak teması hissetmesi sinir hasarı olmadığını gösteren iyi bir belirtidir.

Motor Fonksiyon Kas aktivitesi kontrol edilir. Hastaya ayağını ve ellerini hareket ettirmesi söylenir. Bilinçsiz hastalarda his ve motor muayenesi yapılamaz.

ÜST EKSTREMİTE KIRIKLARI

KLAVİKULA VE SKAPULA YARALANMALARI Klavikula en sık kırılan kemiklerden biridir. Klavikula uzatılan elin üzerine düşme sonucu oluşur. Hasta omuz ağrısından yakınır ve genellikle kırık olan taraftaki kolunu göğüs duvarına yapışık tutar.

Skapula kırığı genellikle direk gelen darbelerle kırılır. Skapula civarında sıyrık, ezik, şişme, hassasiyet ve nefes almada güçlük vardır.

Klavikulanın dış ucu ile scapulanın akromion çıkıntısı arasındaki ekleme akromioklavikular eklem denir. Buradaki lezyona omuz ayrılması yada A/K ayrılma denir.

Tespit Klavikula ve scapula kırıkları, akromioklavikular ayrılma üçgen bandajla boyuna asılıp sonra göğse tespit edilerek atellenir. Üçgen bandajın etkisi kolun ağırlığını destekleyip yerçekimin gücünü önlemektir. Kol aynı zamanda göğse sargı bezi ile sarılmalıdır.

OMUZ ÇIKIĞI

Omuz eklemi, humerus başı ile skapulanın glenoid fossasındai eklemdir( glenohumeral eklem ). Kolun şiddetli abduksiyon ve eksternal rotasyonu omuz çıkığına neden olur. Omuz çıkığı çok ağrılıdır. Hasta diğer eliyle kolunu tutar. Omzun normal yuvarlak hattı kaybolmuştur. Omuz yana doğru düzleşmiştir.

Humerus başı koltuk altındaki sinirlere bası yapar ve kolda uyuşma olur. Omuz çıkığı omuz ekleminde bir çok ligament zedeler. Daha sonra bu ligamentlerde tam iyileşme görülmediğinde hastanın omzu sürekli çıkabilir. Cerrahi işlem gereklidir.

Tespit Eklem hastanın en rahat pozisyonunda atellenmelidir. Kol ile göğüs arasına bir yastık konularak boşluk doldurulup atellenmelidir. Dirsek 90 derece bükülebilir. Sonra kol üçgen bandaj ile vücuda bağlanır.

HUMERUS KIRIKLARI Proksimal diafiz kırıkları çok sık görülür. Radial sinir humerus diafizine yakın seyrettiğinden bu sinir yaralanabilir, yırtılabilir. Bu sinir yaralandığında hasta elini dorsifleksiyona getiremez. Düşük el belirtisine neden olur. Elin üzerinde uyuşukluk olabilir.

Tespit Humerus diafiz kırıkları üçgen bandaj ve vücuda sarılarak immobilize edilmelidir. Kolun dış bölümüne tahta atel konulabilir.

DİRSEK YARALANMALARI Bu bölgede en çok görülen yaralanmalar, suprakondiler kırıklardır. Genellikle çocuklarda ve indirek mekanizma ile olur. Ekstansiyon ( %97 ) Distal fragman arkaya ve yukarı çekilmiştir. Fleksiyon tipi ( %3) Distal fragman öne ve yukarıya Dirsekte belirgin deformite ve hematom vardır.

Tespit Kol olduğu pozisyonda atele alınır.

ÖN KOL KIRIKLARI Tüm kırıkların %10’u ön koldadır. Genellikle direkt travma ile radius ve ulna beraber, çoğunlukla orta diafizden kırılır. Kırık hattında deformite ve hematom görülür. Tespit atelleme ile yapılır.

EL BİLEĞİ KIRIKLARI Daha çok yaşlı, osteoporotik kişilerde görülür. En çok görülen tipi, radius distal ucunun dorsale açılanmalı kırığı olan Colles kırığıdır.

Tespit El sert tahta atel üzerine yerleştirilir. Avuç içerisine dolgu madde konularak atelleme yapılır.

EL YARALANMALARI Elde daha çok “crush injury” ezilme ve parçalanma ile kırıklar görülür.

EL YARALANMALARINDA İLK MUAYENE İlk yapılması gereken müdahale kanamayı durdurmaktır. İkinci işlem yüzük gibi takı eşyalarını çıkarmak. Üçüncü olarak ampütasyon varsa uygun koşullar sağlayarak en yakın hastaneye götürülmesi.

Parmakların derin ve yüzeysel olmak üzere iki fleksor tendonu vardır. Yüzeysel tendon “fleksör digitorum superfisialis: FDS”(el parmaklarının yüzeysel bükücü kası) orta falanksa Derin tendon ise”fleksör digorum profundus: FDP” distal falanksa yapışır.

FDP tendon kontrolünde orta falanks parmak tutulup hastadan parmak ucunu fleksiyona getirmesi istenir. Bunu yapamazsa FDP tendonu kesik denir. FDS tendonu kontrolünde ise o parmağın komşu olan iki parmak ekstensiyonda tutulurken hastadan parmağını bükmesi istenir. Bükemez ise FDS tendonu kesik denir.

PELVİS VE ALT EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKILARI

PELVİS KIRIKLARI Pelvis vücut ağırlığına destek olması nedeniyle sindirim ve genitoüriner sistem organları ile yaşamsal önemi olan damar ve sinirleri çevreler ve korur. Bu açıdan pelvis kırıkları önem taşır. Majör kırıklar; içerisinde bulunan organların yaralanması nedeniyle öldürücü olabilir. Özellikle bilinç kaybı olan kişilerin pelvis kırığı bulunabileceği düşünülerek taşınmalı

Pelvis kırıklarının %10’unda mesane ve uretra yırtıkları, bazılarında arter, kolon, rektum, uterus, lomber ve sakral pleksus yaralanması da olabilir. Muayenede bilinci açık bir hastada her iki iliak krestten 2 el ayası ile önce arkaya sonrada içten dışa bastırarak instabilite ve ağrının araştırılmasıdır.

Travmatik Kalça Çıkığı Acil bir patolojidir. Genellikle araç içi kazalarda, dizin aracın ön panele çarpması sonucu arkaya çıkık olur. Ayrıca öne çıkıklarda olur. Arkaya çıkıklarda, alt ekstremite, adduksiyon, fleksiyon, iç rotasyon pozisyonundadır. Öne çıkıklarda, abduksiyon, fleksiyon ve dış rotasyon pozisyonu izler.

Arka kalça çıkıklarında siatik sinir yaralanmaları sık görülür. Parsiyel yada tam siatik sinir felci gelişebilir. Siatik sinir felci olan hastada baldır ve ayakta his azalması vardır. Ayak kaslarında özellikle dorsi fleksiyon yaptıran kaslarda( ayak ve parmakları yukarı büken kaslar) güçsüzlük vardır. Düşük ayak denir.

Femur Üst Uç Kırıkları Direkt travma ile meydana gelir. Kişide 1 -2 lt kan kaybı vardır. Komplet kırıklarda o ekstremitede kısalık, dış rotasyon ve hafif abduksiyon göze çarpar.

Femur Cisim Kırıkları Femur, vücudun en sağlam ve uzun kemiği olup aynı zamanda en fazla direkt travmayla karşılaşan kemiğidir. Tüm kırıkların %810’unu içerir. Bir femur kırığında yaklaşık 1500 -3000 cc kan kaybedilebilir. Ayrıca %5 -10’u oranında yağ embolisi görülür.

Tedavi Açık yaralanma varsa kanama kontrolü yapılır. Bacak traksiyon ateline alınır.

DİZ YARALANMALARI Diz çıkıkları: Dizi destekleyen ligamentlerin tümüyle yırtılması eklem çıkığına neden olabilir. Belirgin olarak deformasyon, şiddetli ağrı, eklemi kullanamama vardır. Diz deforme biçimde atellenmelidir. Diz altı desteklenmelidir.

Diz Kırıkları Diz kırığı; Femur alt uç kırıkları Patella kırıkları Tibia plato kırıkları şeklinde görülür. Tedavi aynıdır.

Tibia ve Fibula Yaralanmaları Travmatolojide en sık görülen, tedavisi en sıkıntılı komplikasyonları en fazla olan kırıklardır Genellikle iki kemik beraber kırılır. Bu kırıkları %52 açık kırıktır. Tibia-fibula kırıklarında ayak sırtında dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızları alınmalı.

Tedavide sert atel veya şişme atel kullanılmalı.

Ayak Bileği Yaralanmaları Ayak bileği en sık yaralanan eklemdir. Nondeplase(ayrılmamış) ayak bileği kırıklarını basit bir burkulmadan ayırt etmek güçtür. Atelleme topuktan başlayıp diz eklemini içine almalıdır.

Ayak Yaralanmaları Ayak yaralanmalarında torsal, meta torsal kemikler veya falankslar biri veya bir çoğu yaralanmış olabilir. Torsal kemikler arasında en fazla yaralanan kemik kolkaneustur. Bu kemik kişi direkt olarak topuk üzerine düşerse kırılır. Bu tür yaralanmalarda vertebra kırıkları şüphesi unutulmamalıdır.