KINH NGHIM X TR CC TNH HUNG BNH

KINH NGHIỆM XỬ TRÍ CÁC TÌNH HUỐNG BỆNH NH N SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG BSCK 2. NGUYỄN MINH TiẾN BV NHI ÑOÀNG I

MUÏC TIE U 1. Kể các thông tin cần khai thác 2. Nhận xét mức độ nặng & điều trị tuyến trước 3. Nêu cách đánh giá bệnh nhân 4. Chọn lựa dung dịch đại phân tử, tốc độ truyền 5. Xử trí sốc, SHH, RLĐM/XHTH

THÔNG TIN CẦN KHAI THÁC

THÔNG TIN Đoä SXH, ngaøy, M, HA, Hct lúc vào sốc, lúc chuyển, ÑIEÀU TRÒ TRÖÔÙC · Toång dòch, thôøi gian · Loïai: L/R (ml/kg), CPT (ml/kg), maùu (ml/kg), FFP · Dopamin, Dobutamin · Taùi soác, soác keùo daøi · SHH, XHTH, co giaät, mê · Ñieàu trò / vaän chuyeån: Dòch…………. löôïng dòch coøn / chai………ml, toác ñoä…. . . g/ ph lúc chuyển, lúc nhận

Nhận xét mức độ nặng & điều trị tuyến trước

BEÄNH AÙN Teân: NGUYEÃN HOÀNG Q. Nam 5 T Lyù do nhaäp vieän: BV tỉnh chuyeån vôùi : sốc Soát xuaát huyeát N 4 -5

Xöû trí taïi BV tuyến trước Ngaøy giôø Laâm saøng M HA 18/3 22 g 100 95/70 23 g 100/70 19/3 1 g 15 100/70 5 g 15 100 9 g 15 100/60 13 g 15 100 120/90 14 g 15 100 110/80 16 g 15 100 17 g CVP NT Khaùc TC 57000 Hct (%) 50 Ñieàu trò LR 20 ml/kg/g × 1 LR 10 ml/kg/g × 2 200 46 LR 7, 5 ml/kg/g × 4 44 LR 5 ml/kg/g × 4 44 Dextran 60 5 ml/kg/g × 4 46 Dextran 60 5 ml/kg/g × 1 100 36 Dextran 60 3 ml/kg/g 100/70 100 37 Dextran 60 3 ml/kg/g 100/70 200 37 Dextran 60 3 ml/kg/g 200

Nhận xét cách xử trí ?

BEÄNH AÙN Teân: NGUYEÃN THÒ MYÕ D. Nöõ 10 T Lyù do nhaäp vieän: BV địa phương chuyeån vôùi : Sốc Soát xuaát huyeát N 5 taùi soác laàn 2

Xöû trí taïi BV tuyến trước Ngaøy giôø Laâm saøng M HA CVP NT Hct (%) Khaùc Ñieàu trò 17/3 0 g 114 80/55 41 1 g 118 90/60 2 g 120 90/60 120 3 g 108 85/60 250 4 g 107 90/60 6 g 96 90/60 7 g 90 90/60 8 g 106 90/60 9 g 106 90/60 10 g 104 90/60 11 g 110 12 g 30 110 LR 20 ml/kg/g × 1 LR 10 ml/kg/g × 1 350 LR 7, 5 ml/kg/g × 1 42 Dextran 40 15 ml/kg/g × 1 35 Dextran 40 10 ml/kg/g 33 Dextran 40 7, 5 ml/kg/g 35 Dextran 40 5 ml/kg/g 400 36 Dextran 40 5 ml/kg/g 90/70 35 Dextran 40 15 ml/kg/g 110/70 35 Dextran 40 5 ml/kg/g

Nhận xét cách xử trí ?

BEÄNH AÙN Teân: NGUYEÃN V. C. Nam 8 T Lyù do nhaäp vieän: BV địa phương chuyeån vôùi : Soát xuaát huyeát ñoä III N 5 taùi soác laàn 2

Nhận xét cách xử trí ?

Nhận xét cách xử trí ?

BA 2: Trẻ nam, 6 t N 1: sốt cao liên tục, sổ mũi N 2 -4: sốt cao, mệt nhiều nhập BV tỉnh: sốc SXH N 4, được xử trí truyền dịch như sau: Thời gian Mạch (l/p) Huyết áp Hct: 43% Xử trí 10 h 45 100 80/60 LR 20 ml/ kg x 1 h 11 h 45 100 110/70 LR 10 ml/kg x 2 h 13 h 45 100 90/60 LR 7. 5 ml/kg x 2 h 14 h 45 100 90/60 15 h 45 100 90/70 17 h 45 110 90/60 Hct: 50% 18 h 45 110 90/60 BVNĐ 1 DX 40 7. 5 ml/kg x 2 g Hct: 48% LR 5 ml/kg x 2 h DX 40 10 ml/kg x 1 g

Nhận xét cách xử trí ?

ĐÁNH GIÁ BỆNH NH N LÚC NHẬP VIỆN & XỬ TRÍ CẤP CỨU

ĐÁNH GIÁ SUY HO HAÁP QUAÙ TAÛI § Thôû nhanh § Ruùt loõm ngöïc § Sa. O 2 < 92%, TDMP, MB § Ho, khoù thôû § Ran phoåi § Gallop § Gan to, TM coå noåi SOÁC § Tay chaân laïnh, CRT 3” § Maïch , nheï, =0 § HA , keïp, =0 § Tieåu ít XHTH § OÙi, tieâu maùu ME – CO GIAÄT

XÉT NGHIỆM: w Hct/2 g, CTM, , TC đếm w Ion đồ, đường huyết/dextrostix/6 -12 g w Chức năng gan, thận/12 -24 g w Chức năng đông máu/6 -12 g w Khí máu động mạch, CVP, Lactate máu/6 g w XQ phổi w Siêu âm ngực, bụng w Mac. ELISA chẩn đoán SXHD

Chọn lựa ĐPT, chống sốc

TRUYEÀN DÒCH / MAÙU / VAÄN MAÏCH SOÁC KEÙO DAØI § Daáu quaù taûi CVP<12 Quaù taûi (-) Hct<35 Maùu 3 -5 -10 ml/kg/g ĐPT § CVP § Hct >35 CPT 5 -10 -20 ml/kg/g CVP>16 Quaù taûi CVP 12 -16 Quùa taûi (-) Test CPT 5 ml/kg/30’ Caûi thieän: LS + CVP <16 cm. H 2 O (+) CPT 5 -10 ml/kg/g DOPA DOBU (-)

Chọn lựa và điều chỉnh dịch truyền chống sốc hiệu quả *LS: - M, HAXL →HATB > 50 -60 mm. Hg - Tưới máu vi mạch: . não: nằm yên, tỉnh táo. thận: nước tiểu > 1 ml/kg/hr. đầu chi: ấm. CRT <2” *Hct: cải thiện *CVP: 6 -12 cm. H 2 O/12 -15 cm. H 2 O; Scv. O 2: > 70%, Lactate < 2 mmol/L

CHỌN LỰA DUNG DỊCH ? Gelatin ? Dextran 40, 60, 70 HES ? HES 200/0. 5 or 130/0. 42

TRƯỜNG HỢP MINH HỌA 1 w Trẻ 6 tuổi, nam, CN: 20 kg w SXH III N 4, M 120, HA 10/8, Hct 45%, M 130 TC 60. 000 M 110 HA 9/7 t 0 LR 20 ml/kg/g t 6 Hct 45% Chọn ĐPT ? HA 10/8 Thở 48, t 16 co kéo Chọn ĐPT ? Làm gì ?

TRƯỜNG HỢP MINH HỌA w Trẻ 8 tuổi, nữ, CN: 24 kg w SXH III N 4, M 122, HA 9/8, Hct 52%, M 130, HA 10/8 TC 20. 000 M 120 Thở 40, co kéo, HA 9/6 t 0 LR 20 ml/kg/g t 1 Hct 50% XT ? t 18 ói dịch nâu, tiêu phân đen Hct 34% Σ: 134 ml/kg XT ? Làm gì ?

Chọn lựa dung dịch ? Gelatin ? • BVC. NHH 95[1]: unsatisfactory rate: DHF/DSS III: 34. 4% (1/3) DHF/DSS IV: 51% (1/2) • NTL. PHND 94 [2]: unsatisfactory rate: 55% (1/2) • Allergic-type reaction due to Gelatin infusion [2, 3, 4]: 2. 5%-8. 9%.

Thay đổi Hct w Percentage reduction in Hct at 2 hr: Wills BA et al. HES: 22%, Dextran: 25% Lactate Ringer: 9% Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med 2005; 353: 877 -89. w Decrease in Hct at 1 hr: èNgo NT, Kneen R et al. , dextran: 11. 5%, gelatin: 9. 7%, Lactate Ringer 5. 7%, Normal saline: 6. 5% Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001; 32: 204 -13 w Decrease in Hct at 2 hr: Dung NM, J. J Farrar et al. [3] Dextran 12. 8%, Gelatin 7. 1%, Lactate Ringer 5. 4% Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double-blind comparison of four intravenousfluid regimens. Clin Infect. Dis 1999; 29: 787 -94

Ringer’s lactat 0. 9% saline Gelafundine 0 1 hr 2 hr Dextran 70 Changes in the hematocrit over time (hours) in each treatment group (dashes/diamonds. Ringer’s lactate; straight line/squares. 0. 9% saline; dots/circles. gelafundin; and dots/dashes/triangles. dextran 70).

Chọn lựa dung dịch ? Dextran 40 or 70 WHO. Thailand: Dextran 40 But … prolonged DSS: Dextran 70 Bridget 05 [5]: allergic-type reaction: 7 -9%

Khaû naêng theå tích Thôøi gian taêng Theå tích Bieán chöùng RL ñoâng maùu : Dx 40 > Dx 70 > HES > GEL : Dx 70/HES > Dx 40 > GEL : Dx 70 > Dx 40/HES > GEL = 0

HES vs Dextran 6% Dex 70 10% Dex 40 6% Dex 60 6% HES 130/0. 4 10% HES 130/0. 4 6% HES 200/0. 5 MW(Dalton) 70, 000 40, 000 60, 000 130, 000 200, 000 Volume effect (hour) 5 -6 3 -4 5 2 -4 4 Volume efficacy (%) 150% 200% 100% 145% 100% Side effects - Anaphylactoid shock - Coagulation disorder - Renal dysfunction Rare Warner MA. Anesthesiology 2009; 111: 187– 202

Source: Scott B. Halstead , Dengue 2008, p. 198

DUNG DỊCH HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Dòch keo nhaân taïo: Starch Ñaëc ñieåm cuûa chaát caáu thaønh § Amylopectin töï nhieân ñöôïc phaân caét nhanh choùng bôûi men -1, 4 amylase noäi sinh (thôøi gian baùn huûy trong noäi maïch 10 phuùt) § söï thoaùi giaùng ñöôïc haïn cheá bôûi chaát thay theá = hydroxyethyl he Result of this process is HES

Dòch keo nhaân taïo: Starch Ñoä thay theá § Ñoä thay theá 0. 5 nghóa laø 5 trong soá 10 phaân töû glucose ñöôïc thay theá bôûi goác hydroxyethyl § Ñoä thay theá 0. 4 nghóa laø 4 trong soá 10 phaân töû glucose ñöôïc thay theá bôûi goác hydroxyethyl Ñoä thay theá caøng cao, hieäu quaû V maùuthe caøng keùo daøiof substitution, Theleân higher degree the longer the effect in blood.

Dòch keo nhaân taïo: Starch Kieåu thay theá Caùc goác Hydroxyethyl ñöôïc thay theá vaøo 02 ñieåm chính : C 2 vaø C 6. Thay theá vaøo C 2 nhieàu hôn C 6 giuùp phaân töû ñeà khaùng nhieàu hôn vôùi söï phaân huûy bôûi men amylase. Tæ leä C 2/C 6 caøng cao, hoaït tính cuûa HES trong khoang noäi maïch caøng keùo daøi.

Dòch keo nhaân taïo: Starch Söï thoaùi giaùng tuøy thuoäc vaøo: Ñoä thay theá (cao: söï thoaùi giaùng caøng keùo daøi) Kieåu thay theá C 2 / C 6 (cao: söï thoaùi giaùng caøng keùo daøi) Hieäu quaû boài hoaøn theå tích maùu oån ñònh keùo daøi

Söï phaùt trieån coâng ngheä cuûa dòch keo Gelatine (1915) Dextran (1947) HES (1974) 6% HES 450 / 0. 7 HES (1978) 6% HES 200 / 0. 6 HES (1980) 6% / %10 HES 200 / 0. 5 HES (1999) 6% HES 130 / 0. 4

Conclusion: 10% Haes-steril is as effective as 10% dextran-40 in the treatment of DHF patients who have severe plasma leakage. There are no differences in DHF disease severity and complications in both groups but the disease severity and complications, especially fluid overload are observed to be more comparative with admitted DHF patients. Both colloidal solutions are safe in DHF patients with no allergic reaction observed and no interference in renal functions and hemostasis J Med Assoc Thai Vol. 91 Suppl. 3 2008

HES 200/0. 5

KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ HYDROXYETHYL STARCH 200/0. 5 BS Bạch Văn Cam, BS. Nguyễn Bạch Huệ, BS. Nguyễn Minh Tiến, BS. Trần Hoàng Út, BS. Lâm Thị Thúy Hà, BS Mã Tú Thanh BS. Lý Tố Khanh, BS. Võ Thanh Vũ, BS. Hồ Thụy Kim Nguyên, BS. Bạch Nguyễn Vân Bằng, BS. Vưu Thanh Tùng, BS. Thái Quang Tùng Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi đồng 1

NHẬN XÉT HES 200/0. 5/Sốc SXHD: w Ổn định nhanh tình trạng huyết động w Cải thiện tưới máu cơ quan, w Giảm cô đặc máu w Tương đối an toàn / tình trạng đông, chảy máu, ổn định nội môi điện giải, thăng bằng kiềm toan HES 200/0. 5 là một chọn lựa trong sốc SXHD

Choïn löïa dung dòch ÑPT/SKD HES 200000 100 -140 4 -6 (+) SKD: DEXTRAN 70/HES 200

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue: - Cần chuẩn bị các dịch truyền sau + Ringer lactat. + Dung dịch mặn đẳng trương (Na. Cl 0, 9%). + Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).

Các tình huống đặc biệt – “nhạy cảm” SXHD có dh cảnh báo (SXH II có CĐ truyền dịch): thực chất là sốc SXHD (SXH III hoặc diễn tiến thành SXH III) BP khắc phục: . Đánh giá “tổng thể” tình trạng sốc: M – tần số, biên độ , HA, tri giác, CRT, tưới máu da, đầu chi, đau bụng vùng gan, theo dõi sát diễn tiến bệnh, tình trạng thất thoát huyết tương.

ưu đồ truyền dịch SXHD cả báo

Đổi cao phân tử/SXHD cảnh báo: - Chỉ định: * Còn biểu hiện dấu hiệu cảnh báo hoặc mạch còn nhanh kèm: . Hct còn cao (< 2 tuổi: ≥ 38%, 2 -10 tuổi: ≥ 40%, 10 -15 tuổi: ≥ 45%) dù tổng dịch LR > 60 ml/kg hoặc. Hct không cải thiện trong vòng 2 -4 giờ, không kể thời gian truyền dịch trước đó Hct cải thiện. * Vào sốc - Tốc độ dịch cao phân tử: . Không sốc: 10 ml/kg/giờ Σdịch < 100 ml/kg, 5 -10 ml/kg/giờ Σ dịch > 100 ml/kg. Sốc: 15 -20 ml/kg/giờ Σ dịch < 100 ml/kg, 10 -15 ml/kg/giờ Σ dịch > 100 ml/kg

BN nam 11 t, SXHD cảnh báo N 3 Diễn tiến (2) Hct (3) Xử trí (4) 25/4 2 h 35 Tỉnh. Sốt N 5. Đau bụng. M 100 l/p rõ. HA 110/60. Gan ko to. 37 LR 7, 5 ml/kg/h x 4 h 6 h 45 M: 100 HA: 90/60 mm. Hg 36 LR 5 ml/kg x 4 h 10 h 45 M: 102. HA: 115/80. Gan 1 cm. Ói 1 lần. 13 h 20 M: 108. HA: 100/70. Gan 1 cm, ấn đau. Tiểu 400 ml. 39 (8 h) LR 4 ml/kg x 3 h 44 Hes 6% 5 ml/kg Hct (16 h)

DIỄN TIẾN BỆNH TẠI KHOA 3 I: Diễn tiến (2) Hct (3) 25/4 M: 118. HA: 120/80. 16 h 15 Phổi ran ngáy (P) < (T). Thở ậm ạch. Gan 4 cm. Tiểu 450 ml/9 h 1 ml/kg/h 36 18 h 15 Đau bụng. M 120. HA 125/80. Ọc dịch nâu nhạt. Tiểu 200 ml. Gan 3 cm, đau. SXH-D nặng. XHTH 40 Xử trí (4) Hes 6% 5 ml/kg XN: Hct (19 h, 23 h) CN gan, CN thận Thở oxy. Hes 6% 5 ml/kg Đkí HTTĐL 600 ml TTM 2, 5 ml/kg/h

Thời gian Diễn tiến 25/4 20 h 30 M 100 l/ph rõ. HA: 120/80 Thở ậm ạch 36. Gan 3 cm. Chưa tiểu. 0 h M 90. HA 130/90. Ho. Thở 40. Hct Xử trí Hes 6% 4 ml/kg HTT 2, 5 ml/kg/h 34 Thở CPAP p= 7 cmh 20 Hes 6% 3, 5 ml/kg HTT 2, 5 ml/kg/h 40 Thở CPAP p= 8 cmh 20 Hes 6% 4 ml/kg KS: Shintaxime XN lúc 16 h s. GOT: 1966, 75 U/L s. GPT: 575, 46 U/L Creatinine: 55, 29 mmol/L Tổng dịch: 130, 5 ml/kg/22 h (ĐPT 55 ml/kg/h) 7 h M 120. HA 110/80. Thở ậm ạch 40 8 h 10 M 120. HA 110/70. Gan 3 cm. Bụng căng vừa. Thở ậm ạch 40. KMDM (8 h): 7. 37/ 33, 3/49, 9/19. 5/-4. 2 Hes 6% 7, 5 ml/kg

Các tình huống đặc biệt – “nhạy cảm” sốc SXHD lúc nhập viện Hct quá cao: nhũ nhi Hct ≥ 40%, 1 -5 tuổi: Hct ≥ 45%, > 5 tuổi: Hct ≥ 50% Nên: . Thử lại Hct sau 1 giờ truyền dịch để xem xét đổi ĐPT sớm

Hct quá cao lúc vào sốc: Hct 40%: nhũ nhi; Hct 45%: 1 -5 tuổi; Hct 48 -50%: > 5 tuổi. nên hct sau 1 giờ x. xét CPT sớm. tốc độ tuỳ tổng dịch: . 10 -20 ml/kg/g: TD < 100 ml/kg; . 5 -10 ml/kg/g: TD > 100 ml/kg

Các tình huống đặc biệt – “nhạy cảm” sốc SXHD lúc nhập viện HA kẹt ≤ 15 mm. Hg, tụt HA < 70 + 2 n (n: 2 -10 tuổi), >10 tuổi HA < 90 mm. Hg Nên: . Đánh giá “tổng thể” tình trạng sốc: M – tần số, biên độ , HA, tri giác, CRT, tưới máu da, đầu chi, da nổi bông, …. Điều trị PĐ sốc SXHD (PĐ SXH III) + xem xét đổi ĐPT sớm hoặc điều trị như sốc SXHD nặng (PĐ SXH IV) + lưu ý quá tải dịch

BN nữ 33 tháng tuổi, Sốc SXHD N 6 Khoa CC Lâm sàng Xử trí 28/12 17 g 15 Chi mát, M nhẹ 124 l/p, da bông tím HA = 80/60 mm. Hg Hct = 44% Lactate = 2, 72 mmol/L LR 20 ml/kg/h 18 g 15 Chi ấm hơn, M rõ vừa 120 l/p, CRT 2 -3” LR 10 ml/kg/h HA = 80/50 mm. Hg 19 g 15 Chi ấm hơn, M rõ vừa 120 l/p, CRT 2 -3” HES 6% HA = 80/50 mm. Hg (mờ) 15 ml/kg/h Chưa tiểu Hct = 41% 20 g 15 Chi ấm, M rõ 120 l/p, CRT 2 -3” HA = 85/55 mm. Hg HES 6% 10 ml/kg/h

DTLS Khoa HSTC Lâm sàng Xử trí 21 g 15 Tỉnh, môi hồng Chi ấm, M rõ 120 l/p HA = 85/53 mm. Hg (MAP=65 mm. Hg) Thở êm, đều, 24 l/p Phổi phế âm đều, ko ran Hct = 33% HES 6% 10 ml/kg/h 22 g 30 28/12 – 0 g 30 29/12 Tỉnh, môi hồng Chi ấm, M rõ 120 l/p, CRT <2” HA = 89/53 mm. Hg (MAP=64 mm. Hg) Thở êm, đều, 20 l/p Phổi phế âm đều, ko ran Hct = 33% KMĐM: p. H/Pa. CO 2/Pa. O 2/BE/HCO 3 HES 6% 8 ml/kg/h x 2 h

DTLS Khoa HSTC 0 g 30 – 4 g 30 29/12 4 g 30 Lâm sàng Xử trí Tỉnh, môi hồng Chi ấm, M rõ 110 - 120 l/p, CRT <2” HA = 87/56 – 93/40 mm. Hg (MAP = 67 mm. Hg) Hct = 32 – 34% Tỉnh, môi hồng Chi ấm, M rõ 128 l/p, CRT <2” HA = 104/73 mm. Hg Thở co lõm ngực 40 l/p Phổi phế âm (P) < (T) HES 6% 5 ml/kg/h Thở NCPAP P = 6 cm. H 2 O Fi. O 2= 60% Máy Xquang hư

DTLS Khoa HSTC 5 g 10 Lâm sàng Xử trí Tỉnh, đừ; môi hồng Chi ấm, M rõ 121 l/p, CRT <2” HA = 92/60 mm. Hg Thở co lõm ngực 40 l/p Phổi phế âm (P) < (T) Hct = 37% KMĐM: p. H/Pa. CO 2/Pa. O 2/BE/HCO 3 7, 37/30/113/-6/17, 6 Lactate = 2, 47 mmol/L HES 6% 5 ml/kg/30 phút Đo CVP 5 g 30 Tỉnh, đừ, Môi hồng vừa/NCPAP, Sp. O 2 89 -90% Chi ấm, M rõ 136 l/p, CRT <2” HA = 108/48 mm. Hg Thở co lõm ngực 40 l/p, ít ran ẩm Đặt NKQ

DTLS Khoa Lâm sàng HSTC 5 g 40 Em nằm yên; Môi tái/bóp bóng Sp. O 2 90% Chi ấm vừa, M quay chậm 60 -70 l/p HA = 88/60 mm. Hg Xử trí Bóp bóng giúp thở Adrenaline 1%o 1, 5 ml (TMC) HES 6% 5 ml/kg/30 p Na. HCO 3 (TMC) 5 g 50 – Nằm yên 6 g 30 Môi hồng /bóp bóng, Sp. O 2 90 92% Chi ấm vừa, M rõ vừa 112 l/p HA = 89/60 mm. Hg Phổi phế âm đều, ran ẩm Đặt catheter TM nền đo CVP Thở máy Dopamin 5 – 7, 5 – 10 µg/kg/p HES 6% 20 ml/kg/h 6 g 30 HES 6% 10 ml/kg/h Dopamin 10 µg/kg/p Quấy Môi hồng/thở máy

DTLS Khoa HSTC Lâm sàng Xử trí 7 g 00 29/12 Em li bì, Môi tái/thở máy Sp. O 2 99% Chi ấm vừa, M bắt được, HA = 85/50 Phổi ko ran, phế âm giảm (P) Bụng căng chướng vừa TM cổ ko nổi. Hct = 32% XQ: bóng tim lớn, catheter lên TM cảnh SA tim: tràn dịch màng tim Lactate = 6, 08 mmol/L KMĐM: p. H/Pa. CO 2/Pa. O 2/BE/HCO 3 7, 27/38, 6/138/-7, 9/18 HES 6% 7 ml/kg/h Dopamin 10 µg/kg/p Dobutamin 5 µg/kg/p Đo ALBQ 8 g Li bì, Môi hồng Chi ấm vừa, M bắt được, 130 l/p HA = 93/58 mm. Hg Phổi ko ran, phế âm giảm (P) - Bụng mềm, CVP = 17 cm. H 2 O, ko nhấp nhô HES 6% 6 ml/kg/h HCL 30 ml/h

Chỉ định truyền hồng cầu lắng hoặc máu tươi tòan phần w XHTH ồ ạt dù Hct còn > 35% w XHTH kèm Hct <35% w Sốc đang diễn tiến/Sốc kéo dài kèm Hct <35% hoặc giảm nhanh trên 20% so với trị số ban đầu Liều: máu tươi toàn phần 10 -20 ml/kg hoặc hồng cầu lắng 5 -10 ml/kg (Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, trang 436)

2012

Mục tiêu cần đạt trong hồi sức sốc SXHD kéo dài: w Huyết áp: HATB – f(CVP, PEEP, ALBQ, …) ≥ 50 -60 mm. Hg 1 -5 T: HATT ≥ 100 -110 mm. Hg 5 -10 T: HATT ≥ 110 -120 mm. Hg 10 -15 T: HATT ≥ 120 -130 mm. Hg w Áp lực tĩnh mạch trung ương 12 -15 cm. H 2 O w Nước tiểu ≥ 1 ml/kg/giờ w Dung tích hồng cầu Hct ≥ 35% w Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm Scv. O 2 ≥ 70% w Lactate máu ≤ 2 mmol/L, khuynh hướng không tăng

Xử trí suy hô hấp

BỆNH ÁN MINH HỌA BN Nam, 14 t, sốc SXHD nặng N 3 Thời gian(1) Diễn tiến (2) Hct 16 g 30 p M: khó bắt HA: khó đo 51, 6 Lactate Ringer 860 ml/h, MĐG (20 ml/kg/h) 17 g 30 p M: 130 l/p HA: 80/60 mm. Hg Hes 6% 860 ml/h, MĐG, (20 ml/kg/h) 18 g 30 p M: 120 l/p HA: 100/50 mm. Hg Hes 6% 430 ml/h, MĐG, (10 ml/kg/h) 19 g 30 p M: 124 l/p HA: 100/50 mm. Hg Hes 6% 430 ml/h 19 g 30 p Trên đường chuyển 21 g 15 p viện (3) Xử trí (4) Hes 6% 430 ml/h

DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU Ngày 26/3 21 g 15 p CN: 50, CC: 1, 5 m 29% M: 104 l/p, T : 37 5 HA: 120/80 mm. Hg NT: 30 l/p, Sp. O 2: 96% Em tỉnh, môi hồng/kk Chi ấm, CRT <2 s Mạch quay đều rõ 104 l/p Tim đều. Thở đều 30 l/p Phổi không ran. Bụng mềm, gan to 4 cm DBS( P) Petaechi(+) : sốc sốt huyết Dengue nặng N 3 Đầu cao 30 o Thở oxy ẩm qua canula 4 l/p (1) Hes 6% 500 ml 370 ml TTM 370 ml/h (7, 5 ml/kg/h)

DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU Thời gian 22 g 15 Diễn tiến Hct Xử trí Tỉnh, môi hồng/oxy Hes 6% còn 130 ml Chi ấm, mạch quay đều rõ 130 ml TTM 370 ml/h 96 l/p. HA: 110/70 mm. Hg hết tiếp: Tim đều. Thở đều. Phổi (2) Hes 6% 500 ml trong 240 ml TTM 370 ml/h Bụng mềm 23 g 15 p M: 105 l/p, 30% Hes còn 260 ml 250 ml HA: 120/80 mm. Hg TTM 250 ml/h NT: 30 l/p, Sp. O 2: 98% (5 ml/kg/h) Tỉnh, môi hồng. Tim đều Chuyển HSTC Phổi trong. Bụng mềm Chưa tiểu : sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N 3

DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSTC T. gian Diễn tiến Hct Xử trí 23 g 50 p M: 100 l/p, HA: 120/80 mm. Hg T : 37 5, NT: 30, Sp. O 2: 100% Tỉnh, môi hồng/oxy, Mạch rõ. Tim đều. Phổi không ran. Bụng mềm, gan to 4 cm : sốc SXHD nặng N 3 SDịch 71 ml/kg/7 g 30 p ĐPT: 54 ml/kg Đầu cao 30 o Thở oxy ẩm 3 l/p qua canula Hes 6% TTM 250 ml/h Đặt catheter HAMXL( không thành công) 27/3 0 g 30 p M: 100 l/p, HA: 120/80, NT: 30 (3) Hes 6% 250 ml TTM 250 ml/h 1 g 50 p Môi hồng/oxy, Sp. O 2: 98% Chi mát nhẹ 120 l/p. Tim đều Thở ậm ạch. Phổi không ran Ho(+). HAKXL: 112/70 mm. Hg Độ nảy mạch: 1 -2 vạch 30% Hes còn tăng 500 ml/h Thở NCPAP: P: 8 cm. H 2 O Fi. O 2: 61%

DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSCC T gian Diễn tiến Hct Xử trí 2 g 30 p Tỉnh, môi hồng/NCPAP Sp. O 2: 100%. Chi mát. Mạch quay bắt được 118 l/p HAKXL: 120/77, Thở co kéo 36 l/p Tim đều rõ. Phổi không ran (4) Hes 6% 500 ml 250 ml TTM 500 ml/h 3 g Tỉnh, môi hồng/NCPAP 32% Sp. O 2: 100%. Chi ấm vừa Mạch quay 125 l/p HAKXL: 130/84, Thở co kéo 36 l/p Tim đều rõ. Phổi không ran Hes 6% còn TTM 350 ml/h 4 g Tỉnh, môi hồng/NCPAP Sp. O 2: 100%. Chi ấm vừa Mạch rõ 116 l/p Thở 36 l/p. Tim đều rõ. Phổi không (5) Hes 6% 500 ml 350 ml TTM 350 ml/h

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSCC T gian Diễn tiến 5 g Tỉnh, môi hồng/NCPAP Sp. O 2: 100%. Chi ấm Mạch quay rõ 114 l/p HAKXL: 132/68 mm. Hg Thở co kéo 38 l/p Tim đều rõ. Phổi phế âm giảm (P) Bụng mềm 6 g Tỉnh, môi hồng/NCPAP Sp. O 2: 100%. Chi ấm vừa Mạch quay rõ vừa 124 l/p HAKXL: 137/72 mm. Hg Thở co kéo 38 l/p Tim đều rõ. Phổi không ran Bụng mềm Hct Xử trí Hes 6% còn 150 ml TTM 350 ml/h hết tiếp (6)Hes 6% 500 ml 200 ml TTM 350 ml/h 36% Hes 6% còn TTM 500 ml/h

DIỄN TIẾN L M SÀNG TẠI KHOA HSCC T gian Diễn tiến Ngày 27/3 6 g 50 M: 130 l/p HA: 110/70 mm. Hg Em tỉnh, đừ, môi hồng/ NCPAP, Sp. O 2: 100% Chi ấm vừa, mạch quay rõ vừa. Tim đều 130 l/p Thở co kéo ngực 43 l/p Phổi phế âm đều 2 bên, ít rales ứ đọng Bụng báng KMĐM: p. H: 7, 41; p. CO 2: 19, 1 p. O 2: 100; HCO 3: 12, 8 BE: -8, 8 Hct Xử trí Hes 6% 500 ml TTM 500 ml/h Na. HCO 3 4, 2% 100 ml (TMC)

DIỄN TIẾN L M SÀNG TẠI KHOA HSCC T gian Diễn tiến Hct Ngày 27/3 7 g 30 26% Hút đàm Đặt NKQ số 7 có bóng chèn Thở máy PCV; f: 20; I: E: 1: 2; Fi. O 2: 60; IP/PEEP: 24/14; Vte: 410 Seduxen 0, 01 gx 2 (TMC) midazolam 0, 005 gx 2 (TMC) Hes còn 250 ml TTM 100 ml/h M: 154 l/p, HA: 140/70 mm. Hg Em bứt rứt, ho nhiều, KMĐM toan. CRT: 3 s Tim đều 154 l/p Phổi phế âm đều 2 bên, ít rales ứ đọng Bụng căng vừa Sau giúp thở: lơ mơ, li bì Sp. O 2: 100 HA: 100/54 mm. Hg Phế âm đều Bụng căng vừa Xử trí

THỞ MÁY Chỉ định đặt NKQ – Thở máy/sốc SXHD kèm SHH: -Thất bại với CPAP + DL dịch MP / MB theo CĐ - Phù phổi/quá tải + thất bại CPAP, vận mạch lợi tiểu - ARDS + Thất bại CPAP -Thất bại CPAP TDMB, MP lượng nhiều N 4, đầu N 5 -Thất bại CPAP + tổn thương gan nặng -Thất bại CPAP + sốc sâu/không ra sốc/lệ thuộc dịch ≥ 7 ml/kg/g Chỉ định đặt NKQ -thở máy/SXHD thể não: - Ngưng thở, dọa ngưng thở - Thở không hiệu quả, - Thất bại với oxy

Sốc SXHD nặng (M, HA= 0 hoặc HA kẹp 15 mm. Hg, tụt (< 70 + 2 n, n=2 -10 tuổi; < 90, > 10 tuổi) N 3, 4 X xét g. thở sớm ± IP/PEEP 26 -30/16 -18, Vtex 6 -8 ml/kg sốc SXHD nặng (độ IV) Cách giảm liều CPT 20 ml/kg/g 10 ml/kg/g x 2 7. 5 ml/kg/g x 2 -3 g 5 ml/kg/g … Lưu ý tái sốc: ↑ liều Trì hoãn chọc dẫn lưu có thể được CPT 20 ml/kg/g 10 ml/kg/g x 2 8. 5 ml/kg/g x 2 -3 g 7. 5 ml/kg/g x 2 -3 g 6. 5 ml/kg/g x 2 -3 g 5. 5 -6 ml/kg/g x 2 -3 g, …

Cải thiện điều trị TT gan w Chống sốc tích cực w Giúp thở sớm nếu sốc không cải thiện w Điều trị hỗ trợ gan theo bảng kiểm, theo thời gian

BN nam 11 t, SXHD cảnh báo Diễn tiến (2) Hct (3) Xử trí (4) 25/4 2 h 35 Tỉnh. Sốt N 5. Đau bụng. M 100 l/p rõ. HA 110/60. Gan ko to. 37 LR 7, 5 ml/kg/h x 4 h 6 h 45 M: 100 HA: 90/60 mm. Hg 36 LR 5 ml/kg x 4 h 10 h 45 M: 102. HA: 115/80. Gan 1 cm. Ói 1 lần. 13 h 20 M: 108. HA: 100/70. Gan 1 cm, ấn đau. Tiểu 400 ml. 39 (8 h) LR 4 ml/kg x 3 h 44 Hes 6% 5 ml/kg Hct (16 h)

DIỄN TIẾN BỆNH TẠI KHOA 3 I: Diễn tiến (2) Hct (3) 25/4 M: 118. HA: 120/80. 16 h 15 Phổi ran ngáy (P) < (T). Thở ậm ạch. Gan 4 cm. Tiểu 450 ml/9 h 1 ml/kg/h 36 18 h 15 Đau bụng. M 120. HA 125/80. Ọc dịch nâu nhạt. Tiểu 200 ml. Gan 3 cm, đau. SXH-D nặng. XHTH 40 Xử trí (4) Hes 6% 5 ml/kg XN: Hct (19 h, 23 h) CN gan, CN thận Thở oxy. Hes 6% 5 ml/kg Đkí HTTĐL 600 ml TTM 2, 5 ml/kg/h

Thời gian Diễn tiến 25/4 20 h 30 M 100 l/ph rõ. HA: 120/80 Thở ậm ạch 36. Gan 3 cm. Chưa tiểu. 0 h M 90. HA 130/90. Ho. Thở 40. Hct Xử trí Hes 6% 4 ml/kg HTT 2, 5 ml/kg/h 34 Thở CPAP p= 7 cmh 20 Hes 6% 3, 5 ml/kg HTT 2, 5 ml/kg/h 40 Thở CPAP p= 8 cmh 20 Hes 6% 4 ml/kg KS: Shintaxime XN lúc 16 h s. GOT: 1966, 75 U/L s. GPT: 575, 46 U/L Creatinine: 55, 29 mmol/L Tổng dịch: 130, 5 ml/kg/22 h (ĐPT 55 ml/kg/h) 7 h M 120. HA 110/80. Thở ậm ạch 40 8 h 10 M 120. HA 110/70. Gan 3 cm. Bụng căng vừa. Thở ậm ạch 40. KMDM (8 h): 7. 37/ 33, 3/49, 9/19. 5/-4. 2 Hes 6% 7, 5 ml/kg HC HSTC

DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSTC Thời gian 26/4 9 h Diễn tiến Tỉnh. M: 136, HA: 110/70. Sp. O 2 100% ( 8 vạch) Bụng bang căng vừa. VB 83 cm. gan to 5 cm Thở ậm ạch 40, Phổi (P) < (T). Hct 38 Xử trí Đầu cao 30 o Thở NCPAP P = 8 cm. Hes 6% 7. 5 ml/kg Đặt catheter HAMXL Bộc lộ TM nền P đo CVP : sốt xuất huyết Dengue nặng N 6 – Tổn thương gan- XHTH- Dư cân S dịch: LR: 63 ml/kg Hes: 87, 5 ml/kg HTTĐL 15 ml/kg 165 ml/kg/31 h 10 h M: 130 HA (IBP): 137/60 (81) Thở 40 l/p Phổi không rale 11 h Nằm yên Sp. O 2: 98% Tim đều 140. HA: 133/66/(86) HES 6% 7, 5 ml/kg/h 38 HES 6% 7, 5 ml/kg/h

Thời gian Diễn tiến Hct Xử trí 12 h 00 M: 140, HA: 147/76/99. NT 44. CVP 23 Lactate 8 h (3 I) : 3, 22 mmol/l 38 Hes 6% 7, 5 ml/kh Đki 8 TC. 600 HTT. Dopa 5 13 h 30 M 124. HA 160/70. NT 34. Chưa đi tiêu từ lúc xuống HSTC. 31 Hes 6% 5 ml/kh Đki 250 ml HCL. Đặt sonde tiểu, đo ALBQ. XN lúc 8 h tại 3 I: SGOT/ SGPT: 957, 68/301, 43 Creatinin : 50, 73 KMDM (13 h): 7. 317/ 32. 5/ 169. 4/ 16. 6/ -8. 1

Thời gian 14 h 30 Diễn tiến Hct Tỉnh, hơi bứt rứt. M 144. HA 155/74. Bụng chướng mềm Xử trí HCL 2, 5 ml/kg Hes 4 ml/kg XN lúc 9 h vừa nhập HS: SGOT/ SGPT: 822, 47/270. 28 Creatinin : 54, 64 Lactate : 3. 5 ↑ 15 h 30 Bứt rứt Sp. O 2 98%. M 141. HA 160/80. Bụng căng vừa. ALBQ 37. Tiểu 4, 5 ml/kg/h 31 Hes 2, 5 ml/kg/h HCL 2 ml/kg HTT 2 ml/kg

Thời gian 16 h 15 Diễn tiến Hct M 141. HA 141/75. Thở 46 Xử trí TC 250 ml/h. Ngưng Hes, HCL, HTT. XN lúc 13 h SGOT/ SGPT: 649, 36/217, 54 ↓ Creatinin : 47. 48 Lactate : 2. 37 ↓ 17 h 15 Nằm yên. M 140. HA 168/80. Thở 46. Tiểu 4 ml/kg/h 34 TC hết. HCL, HTT 2 ml/kg/h Dopa 7 19 h 15 M 140. HA 146/74. NT 46. Dịch: 200 ml/kg/40 h. 39 HCL còn, tạm ngưng Vinzix 20 mg TMC KMDM: 7. 295/ 31. 4/ 136. 9/15. 3/-9. 8

Toan chuyển hóa/sốc SXHD w Toan chuyển hóa thường sẽ tự điều chỉnh sau khi bệnh nhân ra sốc w Chỉ định bù Bicarbonate : · Toan chuyển hóa nặng khi : p. H < 7, 2 và / hoặc HCO 3 < 15 mmol/L · Toan chuyển hóa kèm Pa. CO 2 < 25 mm. Hg: bệnh nhân sẽ thở nhanh sâu để bù trừ. Vì thế, nếu p. H máu còn ở mức bình thường mà bệnh nhân có dấu hiệu tăng thông khí kèm Pa. CO 2 < 25 mm. Hg cũng đánh giá là toan chuyển hóa nặng và có chỉ định bù Bicarbonate để tránh kiệt sức. w Bicarbonate 1 m. Eq/kg TM, sau đó kiểm tra khí máu và điều chỉnh tiếp. (PĐ điều trị tr. 446)

Đánh giá thiếu dịch - đủ dịch/dư dịch – quá tải Thiếu dịch w N 4, 5, đầu 6 w Tổng dịch < 160 ml/kg w Th gian truyền dịch < 24 g w CVP < 16 cm. H 2 O w Hct ≥ 40% w w Đủ dịch-dư dich-quá tải w N cuối 6, 7 w Tổng dịch > 160 ml/kg w Th gian truyền dịch > 24 g w w Nước tiểu < 1 ml/kg/g w Toan máu: p. H < 7. 35, HCO 3 w < 18, BE < -5 w Lactate > 2 mmol/L w Scv. O 2 < 70% CVP > 16 cm. H 2 O Hct ≤ 39% Nước tiển > 1 ml/kg/g Không toan máu Lactate máu < 2 mmol/L Scv. O 2 > 70%

Xử trí khi ngờ quá tải w Ngưng dịch w Tư thế đầu cao w Đo CVP w XN KMĐM, CVP w Thở CPAP: tối ưu hóa w Vận mạch dopamin, dobutamin w Xem xét chỉ định CDMP, MB w Xem xét chỉ định đặt NKQ w Xem xét chỉ định lợi tiểu

Chỉ định sử dụng lợi tiểu “khẩn” trong sốc SXHD • Có biểu hiện phù phổi, dọa phù phổi: ho, ± ho khạc bọt hồng, ran ẩm tăng dần, dâng cao, tĩnh mạch cổ nổi/TT 450, tim nhanh gallop, gan to nhanh, thở nhanh, co kéo, PPCM, tím tái • CVP bình thường hoặc tăng (> 12 -16 cm. H 20) • N 7 • Không còn dấu hiệu sốc: Mạch rõ, chi ấm, tưới máu da hồng, CRT < 2”, Lactate < 2, BE > -5, HCO 3 > 15 • Sau khi đã dùng dobutamin, thở CPAP áp lực P 10 -12 cm. H 2 O, Fi. O 2: 100% • Xem xét CĐ CDMB, MP • Xem xét đặt NKQ

BN nam 9 t, sốc SXHD N 4

Thời gian Lâm sàng -Em tỉnh -Môi hồng/kk, spo 2: 98% (Hct: 38%) -Mạch rõ, chi ấm, CRT <2 s -HA: 100/65. -Tim đều 118 l/ph -Thở đều 24 l/ph, phổi ko ral -Nằm đầu cao 30 -Bụng căng vừa, ấn đau, gan 2 -3 -HES 7, 5 ml/kg/h. cm DBS -T: 38, CN/cc: 48/149 -XN CNLT 40 kg Nhập cấp cứu 5 h 3/12 Nhập cc Xử trí ∆: Sốc SXH Dengue N 4, tái sốc 1 lần/ dư cân Ʃdịch: 158, 5 ml/kg/15, 5 h CPT: 138, 5 ml/kg/14, 5 h

Thời gian 6 h 7 h 8 h Lâm sàng -M: 120, Spo 2: 100%, Xử trí HA: 120/80 Tiểu 150 ml HES 7, 5 ml/kg/h × 1 h -Tỉnh, chi ấm -Thở ậm ạch, 36 l/ph co kéo - Spo 2: 96% -M: 134 HA: 120/80 -Tiểu thêm 100 ml Thở NCPAP: 6, 60% HES 5 ml/kg/h × 2 h -Tỉnh, -Thở ậm ạch, Spo 2: 100% -Ha: 120/80. Mạch rõ -Phổi ko ral, bụng căng vừa ∆: Sốc SXH Dengue đầu. N 5, tái sốc 1 lần/ dư cân XQ phổi Đo HAXL, CVP Chuyển HSTC

Thời gian Lâm sàng -Tỉnh, bứt rứt -Spo 2 100%/NCPAP -M: 165 – 180 l/ph, CRT 2 -3 s 8 h 30 – 8 h 40 -IBP: 130/70 – 105/60 HSTC -Thở gắng sức 44 l/ph, -phế âm giảm P>T, Không rale -Bung căng -Hct 36% -ALT 1346, AST 1642 ∆: Sốc SXH Dengue, tái sốc lần 2/dư cân Ʃ: 106 ml/kg/18 h (CPT 90) Thực tế: 151 ml/kg/18 h CPT: 130 Xử trí -Đặt NKQ, thở máy -HES 1200 ml/h (30 ml/kg/h) -bộc lộ TM nền đo CVP

Thời gian 9 h - 10 h Lâm sàng Xử trí -Li bì/an thần -Spo 2 99% -HES 30 ml/kg/h -Mạch quay nhẹ khó bắt, chi mát, tím toàn thân -Thở máy: -IBP: 88/55 PEEP: 15 -Phổi không rale IP : 24 -Bụng căng vừa -CVP: 13 cm. H 2 O

Thời gian 10 h 30 Lâm sàng -Chi hồng, ấm hơn -Mạch quay rõ vừa -IBP: 100/72 -Môi hồng hơn, còn tái, Spo 2 98 -Tim rõ 110 l/ph -Bụng căng -Sonde tiểu: 80 ml vàng trong -Vte 250/IP 28 (6, 5 ml/kg) -Môi hồng vừa. Spo 2: 100 -Tay chân lạnh, M quay bắt rõ -IBP: 135/85/103 -VB: 83, 5 cm, ALBQ: 33 -Sonde dd dịch nâu, -Hct 34% -TC 6 -12 x 10 K/mm 3 Xử trí -HESgiảm: 25 ml/kg/h - Dopamin 5 µg/kg/ph -HES 20 ml/kg/h -ĐK: TC đậm đặc 450 HTTĐL: 6đv - HCL 250 ml

Xử trí RLĐM/XHTH

BỆNH ÁN MINH HỌA w BN. Nữ 14 tuổi, Q 7 w ∆sốc SXHD N 5, rong kinh w CTM Hct 53%, TC 8000/mm 3 w truyền dịch LR 55 ml/kg/6 g: M 72 l/p rõ chi ấm, HA 11/7 cm. Hg, tiểu 1. 3 ml/kg/g, Hct 43%, TC 11000/mm 3 ĐMTB: APTT 53”, PT 18”, Fibrinogen 0, 9 g/L, D-dimere 1, 2 w Truyền FFP, KTL, TCĐĐ?

BỆNH ÁN MINH HỌA w BN. Nam 6 tuổi, Bến Tre w ∆sốc SXH N 5, XHTH, chảy máu mũi, không cầm, dịch LR 85 ml/kg, 250 ml máu TP w CTM (BVNĐ 1) Hct 32%, TC 12000/mm 3 w ? w Truyền máu, HTTĐL, KTL, TCĐĐ?

BỆNH ÁN MINH HỌA BN Nam, 14 t, sốc SXHD nặng N 3 Thời gian(1) Diễn tiến (2) Hct 16 g 30 p M: khó bắt HA: khó đo 51, 6 Lactate Ringer 860 ml/h, MĐG (20 ml/kg/h) 17 g 30 p M: 130 l/p HA: 80/60 mm. Hg Hes 6% 860 ml/h, MĐG, (20 ml/kg/h) 18 g 30 p M: 120 l/p HA: 100/50 mm. Hg Hes 6% 430 ml/h, MĐG, (10 ml/kg/h) 19 g 30 p M: 124 l/p HA: 100/50 mm. Hg Hes 6% 430 ml/h 19 g 30 p Trên đường chuyển 21 g 15 p viện (3) Xử trí (4) Hes 6% 430 ml/h

DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU Ngày 26/3 21 g 15 p CN: 50, CC: 1, 5 m 29% M: 104 l/p, T : 37 5 HA: 120/80 mm. Hg NT: 30 l/p, Sp. O 2: 96% Em tỉnh, môi hồng/kk Chi ấm, CRT <2 s Mạch quay đều rõ 104 l/p Tim đều. Thở đều 30 l/p Phổi không ran. Bụng mềm, gan to 4 cm DBS( P) Petaechi(+) : sốc sốt huyết Dengue nặng N 3 Đầu cao 30 o Thở oxy ẩm qua canula 4 l/p (1) Hes 6% 500 ml 370 ml TTM 370 ml/h (7, 5 ml/kg/h)

DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU Thời gian 22 g 15 Diễn tiến Hct Xử trí Tỉnh, môi hồng/oxy Hes 6% còn 130 ml Chi ấm, mạch quay đều rõ 130 ml TTM 370 ml/h 96 l/p. HA: 110/70 mm. Hg hết tiếp: Tim đều. Thở đều. Phổi (2) Hes 6% 500 ml trong 240 ml TTM 370 ml/h Bụng mềm 23 g 15 p M: 105 l/p, 30% Hes còn 260 ml 250 ml HA: 120/80 mm. Hg TTM 250 ml/h NT: 30 l/p, Sp. O 2: 98% (5 ml/kg/h) Tỉnh, môi hồng. Tim đều Chuyển HSTC Phổi trong. Bụng mềm Chưa tiểu : sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N 3

160 150 140 120 100

MAÏCH NHANH: • < 1 t: > 160 l/p • 1 -5 t > 140 l/p • 5 -12 t > 120 l/p • ≥ 12 t > 100 l/p

Hct giảm XH/XHTH Pha loãng w Đang sốc: Bứt rứt, lăn trở, M nhanh nhẹ/±rõ, HA kẹp/↓/┴, CRT > 2” toan máu , CVP ↓/┴ (p. H < 7. 35, HCO 3 < 15, BE < -5), Lactate > 2 mmol/L, Scv. O 2 < 70% tiểu ít w Ngày sốc sớm, sốc sâu w Thời gian truyền dịch <12 g w Ra sốc: Tỉnh táo, nằm yên, Mạch rõ, chậm, chi ấm, da hồng hào, không toan máu/toan nhẹ w Tiểu nhiều > 1 ml/kg/g

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU & CHẾ PHẨM MÁU Không có chỉ định CP máu nếu không có bằng chứng xuất huyết trên LS dù có bất thường CLS

Các tình huống xuất huyết đáng kể (major or significant bleeding) • Chảy máu mũi , lợi không cầm với BP cơ học • Bầm, tụ máu, chảy máu tay do vết thương CVP • Rong kinh nhiều, kéo dài Nguy cơ xuất huyết khi chuẩn bị can thiệp thủ thuật xâm lấn: chọc hút màng phổi, màng bụng Nếu có tổn thương gan, điều trị hỗ trợ gan

Routine fluid choices include crystalloids (normal saline or lactated Ringers) and colloids (dextran, gelatin, or 5% albumin). Fresh frozen plasma may be infused to correct abnormal prothrombin time and partial thromboplastin time values, but should not be pushed because it may produce acute hypotensive effects likely caused by vasoactive kinins and high citrate concentration. Joe Brierley, MD, Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock, Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2

ĐIỀU TRỊ RLĐM/XHTH

BỆNH ÁN MINH HỌA w BN. Nữ 4 tuổi, Tiền Giang w ∆sốc SXHD N 5 -6, dịch 142, 3 ml/kg/26 g, ĐPT: 105 ml/kg, ói ra ít dịch lợn cơn nâu, tốc độ dịch truyền ĐPT 2 ml/kg/giờ, tiểu > 1 ml/kg/g, M 134 lần/ph, HAĐMXL 122/87 mm. Hg, CRT 2”, CVP 14 cm. H 2 O w Hct 33%, TC 22000/mm 3 w ? w Truyền máu, HTTĐL, KTL, TCĐĐ?

Cải thiện điều trị XHTH Khi ngờ hoặc có biểu hiện XHTH, cần: • TD sát LS: ói máu, tiêu phân đen, da xanh, niêm nhợt, Hct/1 -2 g, để phát hiện sớm, • XN. ĐMTB, TC đếm, • chuẩn bị máu, huyết tương, tiểu cầu, KTL truyền khi có chỉ định và • vẫn tiếp tục chống sốc tích cực. • điều trị hỗ trợ gan nếu có tổn thương

CÁC LỖI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NH N SXH DENGUE BIẾN CHỨNG NẶNG

Chọn CPT không thích hợp: gelatin, tetraspan 6% Đo CVP trễ, thất bại Xử trí sốc Thiếu Khí máu (ĐM, CVP), lactate máu Thiếu Đo HAXL sd thuốc VM trễ

Thở CPAP P, Fi. O 2, cố định Chọc hút MB, MP, đo ALBQ Xử trí SHH Khí máu, bù bicarb. Thở máy CĐ, cài đặt, điều chỉnh TSTM

Trẻ 5 t, sốc SXHD N 5 -6, dịch: 146, 7 ml/kg/26 g , SHH thở NCPAP P: 6 cm. H 2 O, Fi. O 2 61%

XHTH TT GAN PHÁT HIỆN TRỄ AST, ALT > 1000đv/L THIẾU KTL, TC KÈM SỐC, XHTH

Phát hiện XHTH trễ, thử Hct xa, xem KQ trễ

CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỬ VONG SXHD XT sốc/chọn CPT, CVP Cơ địa dư cân, nhũ nhi NV trễ, phát hiện sốc trễ, TD không sát Chuyển viện không an toàn XT SHH, XHTH, TT. Gan

• PH N TUYẾN ĐiỀU TRỊ • MẠNG LƯỚI ĐiỀU TRỊ TỔ CHỨC THU DUNG ĐiỀU TRỊ • HỘI CHẨN NHÓM, TỪ XA • THẢO LUẬN TV • GDSK • NCKH, HTQT CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ, GIÁM SÁT TU N THỦ BIỆN PHÁP CẢI THIỆN TỬ VONG CUNG CẤP TRANG THIẾT BỊ, DD. CPT • CHUYỂN GIAO CÔNG NGHỆ • ĐƠN NGUYÊN ĐiỀU TRỊ CHUYÊN S U HUẤN LUYỆN • CT. HL CB, NC/BS, ĐD • NHÓM CHUYÊN GIA

Đúng PĐ, TD sát LS, Hct Chọn lựa CPT thích hợp Cải thiện chống sốc hiệu quả CPT ĐG CVP, HAXL, Scv. O 2, khí máu, lactate

Caûi thieän chống sốc hiệu quả: -Khi chuyển từ dd. đại phân tử sang dd. điện giải, cần TD sát tình trạng tái sốc của bệnh nhân và Hct để quyết định xử trí kịp thời. -Trường hợp sốc diễn tiến nặng, kéo dài, ngoài CVP cần đo HAĐMXL, Scv. O 2, lactate máu -Mục tiêu: ngoài LS, còn dựa mục tiêu • CVP 12 -16 cm. H 2 O, • Scv. O 2: > 70%, • MAP≥ 50 -60 mm. Hg • Khí máu, Lactate máu bình thường

Rady et al. [3] found that 50% of critically ill patients presenting in shock who were resuscitated to normal vital signs continued to have increased lactate and abnormally low Scv. O 2, indicating anaerobic metabolism and oxygen debt. These patients required further interventions.

Đánh giá LS, khí máu, Xq, siêu âm Đo ALBQ, CĐ, KT CDMP, MB Cải thiện điều trị SHH hiệu quả Thở máy: CĐ, cài đặt, điều chỉnh. Huấn luyện Tối ưu hóa thở CPAP,

Đánh giá LS, Hct XN. TC, ĐMTB, CN. gan Cải thiện điều trị XHTH hiệu quả Hỗ trợ HH, chống sốc, hỗ trợ gan Chuẩn bị máu, HTTĐL, KTL, TC

Cải thiện điều trị TT gan w Chống sốc tích cực w Giúp thở sớm nếu sốc không cải thiện w Điều trị hỗ trợ gan theo bảng kiểm, theo thời gian

Ổn định tình trạng BN Chuẩn bị TTB, DC, DT, thuốc trước chuyển Cải thiện chuyển viện an toàn Xử trí trên đường chuyển bệnh Liên hệ nơi nhận

• Phân loại đúng • Thở CPAP • Thở máy • Đo ALBQ • Xử trí đúng • Chăm sóc thích hợp Chuẩn hóa lưu đồ xử trí SXHD Hồi sức hô hấp Lọc máu liên tục Hồi sức sốc TIẾN BỘ CSĐD SXHD • Tiếp cận mạch máu trung tâm • Lọc máu trong TT gan • Đo CVP • Đo HAXL

TU N THỦ PHÁC ĐỒ LÀM ViỆC NHÓM TEAMWORK PHỐI HỢP HỘI CHẨN