KIM SOT HUYT P TRONG T QU PGS

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG ĐỘT QUỴ PGS. TS. PHẠM ĐÌNH ĐÀI Khoa Đột quỵ – Bệnh viện Quân y 103

HA VÀ LƯU LƯỢNG MÁU NÃO (CBF) ■ CBF = CPP (Lưu lượng máu não) / (Áp lực tưới máu não) CVR (Kháng lực mạch máu não) ■ CPP = HA động mạch trung bình (MAP) – Áp lực nội sọ ■ CPP # MAP CBF (50 ml/100 g/phút) = MAP / CVR (60 -150 mm. Hg) Thay đổi MAP làm thay đổi trực tiếp CBF

Cơ chế tự điều hòa huyết áp ■ MAP < 50 mm. Hg mất khả năng giãn tiểu động mạch thiếu máu não. ■ 60 – 150 mm. Hg MAP > 150 mm. Hg mất khả năng co tiểu động mạch phá vỡ hàng rào máu não phù não và chảy máu. Tăng HA mãn tính: dịch chuyển điều hòa HA giảm dung nạp HA thấp Circulation , 1976; 53: 720 -7

ESC 2018: BỆNH NH N ĐQ THUỘC NHÓM NGUY CƠ RẤT CAO, CẦN KIỂM SOÁT HA CHẶT CHẼ

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP

1. Trước điều trị rt. PA - Huyết áp tâm thu ≤ 185 mm. Hg - Huyết áp tâm trương ≤ 110 mm. Hg 2. Trong vòng 24 giờ sau rt. PA - Duy trì huyết áp dưới 180/105 mm. Hg Stroke. 2007; 38: 1655 -1711

KHUYẾN CÁO CỦA CÁC HIỆP HỘI HOA KỲ 2017 TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP: CÓ ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT HAY KHÔNG? Nhồi máu não cấp tính có tăng huyết áp (<72 h tính từ triệu chứng đầu tiên) Bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch NO YES Hạ HA tâm thu< 185 mm. Hg và HA tâm trương <110 mm. Hg trước HA≤ 220/110 mm. Hg HA >220/110 mm. Hg khi bắt đầu sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (Class I) AND Duy trì HA <180/105 mm. Hg trong 24 h đầu tiên sau khi điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (Class I) Bắt đầu điều trị hoặc bắt đầu lại điều trị tăng HA Hạ HA 15% trong 24 h đầu tiên trong vòng 48 – 72 h đầu tiêu sau cơn nhồi máu (Class IIb) não cấp tính không hiệu quả để phòng ngừa tử vọng hoặc sống phụ thuộc (Class III: Không có lợi) Đối với bệnh nhân có tiền sử tăng HA, bắt đầu sử Class I: Mạnh, Lợi >>> Hại Class IIa: Trung bình, Lợi >> Hại Class IIb: Yếu, Lợi ≥ Hại Class III: Không có lợi (Trung bình), Lợi = Hại Class III: Có hại (Mạnh), có hại dụng lại thuốc TA sau khi ổn định về thần kinh (Class IIa) 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APh. A/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults

HA MỤC TIÊU Ở BN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH KHI ĐIỀU TRỊ rt. PA: ≤ 185/110 mm Hg 24 H SAU ĐIỀU TRỊ rt. PA: ≤ 180/105 mm Hg Stroke. 2018; 49: e. XXX–e. XXX.

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP SAU LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC

• Mỗi sự gia tăng huyết áp 10 mm. Hg tại thời điểm nhập viện có quan hệ độc lập (p=0. 012) với kết cục lâm sàng xấu tại thời điểm sau 3 tháng (OR 0. 64; 95% CI 0. 45 to 0. 91). • Cứ gia tăng huyết áp 10 mm. Hg tại thời điểm nhập viện có quan hệ độc lập (p=0. 010) với sự gia tăng khoảng 12 cm 3 (95% CI 3 to 21) thể tích lõi nhồi máu. J Am Heart Assoc. 2017

SAU KHI LẤY HUYẾT KHỐI, HATT tối đa > 160 mm Hg LIÊN QUAN ĐẾN KẾT CỤC XẤU SAU 90 NGÀY J Am Heart Assoc. 2017

SAU KHI LẤY HUYẾT KHỐI, HATT tâm thu > 160 mm Hg LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC CHẢY MÁU THÊM J Am Heart Assoc. 2017

• Huyết áp tâm thu quá cao hoặc quá thấp đều có mối quan hệ với dự hậu lâm sàng không tốt. Huyết áp tâm thu cao có liên quan với tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng sau tái thông (OR 1. 25 cho mỗi gia tăng 10 mm. Hg của HATT, 95% CI 1, 09 – 1, 44)

Mức HUYẾT ÁP SAU TÁI THÔNG BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC • TICI 3 + HỒI PHỤC L M SÀNG TỐT < 140 mm. Hg • TICI 3 + CHƯA CÓ CẢI THIỆN L M SÀNG < 160 mm. Hg • TICI 2 ± CẢI THIỆN L M SÀNG • KHÔNG TÁI THÔNG < 160 mm. Hg or < 180 mm. Hg

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP SAU GIAI ĐOẠN CẤP

AHA/ASA Guidelines for Stroke ■ ■ Điều trị hạ huyết áp nên được bắt đầu trên những bệnh nhân đột quỵ/TIA chưa từng điều trị THA trước đó khi HATT ≥ 140 mm. Hg và/hoặc HATTr ≥ 90 mm. Hg (Class I, Level B) Điều trị hạ huyết áp nên được duy trì trở lại trên những bệnh nhân đột quỵ/TIA đã được chẩn đoán THA trước đó với mục đích dự phòng đột quỵ tái phát và những biến cố mạch máu khác (Class I, Level A) J Am Heart Assoc. 2017

KIỂM SOÁT HA SAU ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG: Ý KIẾN CHUYÊN GIA TS. BS. Nguyễn Huy Thắng, Chương trình đào tạo “Quản lý huyết áp tối ưu trong đột quỵ cấp”, 2019.

KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP TRONG ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO CẤP

Tăng huyết áp và ICH q Gần 1/3 bệnh nhân ICH khởi phát trong 3 giờ đầu có tiến triển khối máu tụ trong 20 giờ tiếp theo. q Thể tích khối máu tụ ban đầu và tiến triển khối máu tụ là yếu tố tiên lượng tử vong sau ICH. q Có sự liên quan tăng HA và sự tiến triển khối máu tụ q Làm giảm HA được cho là làm giảm tiến triển khối máu tụ q Vậy giảm HA ở mức bao nhiêu? Neurology. 2006; 66: 1175– 1181. Stroke. 2004; 35: 1364– 1367.

Hạ HA nhanh trong ICH ít gây tác hại như trong nhồi máu não ■ ■ Phù não quanh khối máu tụ không phải là vùng trang tối tranh sáng trong nhồi máu não. Hình ảnh sọ não cho thấy phù não quanh khối máu tụ có nguồn gốc huyết tương.

4 vấn đề liên quan đến điều trị 1. Ngưỡng huyết áp bắt đầu điều trị? 2. Cửa sổ thời gian điều trị? 3. Đích huyết áp cần đạt? 4. Hiệu quả?

Mức độ tiến triển khối máu tụ sau ICH 40% 35% 36% 0 - 3 h Thời gian (h) 36% 30% 25% 20% 16% 15% 3 - 6 h Thời gian (h) 16% 15% > 6 h Thời gian (h) 15% 10% 5% 0% Thời gian (h) 0 - 3 h 3 - 6 h > 6 h Kazui et al, Stroke 1996; 27(10): 1783 -7.

Các nghiên cứu kiểm soát huyết áp trong ICH cấp www. nature. com/scientificreports

Crais S Adenson, N Engl J Med 2013; 368: 2355 -65

Crais S Adenson, N Engl J Med 2013; 368: 2355 -65

Phân bố huyết áp 2794 BN 33, 4 % Đạt đích HA Crais S Adenson, N Engl J Med 2013; 368: 2355 -65

Kết cục lâm sàng ngày thứ 90 Crais S Adenson, N Engl J Med 2013; 368: 2355 -65

Biến chứng ngày thứ 90 Crais S Adenson, N Engl J Med 2013; 368: 2355 -65

ATTACH - 2 September 15, 2016 Qureshi et al, N Engl J Med 2016; 375: 1033 -43.

Thiết kế nghiên cứu ATTACH-2 Chảy máu tái phát tăng ở nhóm chứng (30%) có ý nghĩa thống kê Majidi S, Suarez JI, Qureshi AI. Neurocrit Care 2016; E Pub Dec 21

Khuyến cáo AHA/ASA trong ICH Recommendations 1. Until ongoing clinical trials of BP intervention for ICH are completed, physicians must manage BP on the basis of the present incomplete efficacy evidence. Current suggested recommendations for target BP in various situations are listed in Table 6 and may be considered (Class IIb; Level of Evidence: C). (Unchanged from the previous guideline) 2. In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm. Hg, acute lowering of systolic BP to 140 mm. Hg is probably safe (Class IIa; Level of Evidence: B). (New recommendation)

2017 GUIDELINE For Hypertention Acute Intracerebral Hemorrhage COR IIa III: Harm LOE C-EO A Recommendations for Management of Hypertension in Patients With Acute Intracerebral Hemorrhage (ICH) In adults with ICH who present with SBP greater than 220 mm Hg, it is reasonable to use continuous intravenous drug infusion and close BP monitoring to lower SBP. Immediate lowering of SBP to less than 140 mm Hg in adults with spontaneous ICH who present within 6 hours of the acute event and have an SBP between 150 mm Hg and 220 mm Hg is not of benefit to reduce death or severe disability and can be potentially harmful. J Am Coll Cardiol. Sep 2017, 23976

2017 GUIDELINE For Hypertention Acute Intracerebral Hemorrhage J Am Coll Cardiol. Sep 2017, 23976

KẾT LUẬN 1. Ngưỡng huyết áp bắt đầu điều trị? : HA tâm thu >=150 mm. Hg 2. Cửa sổ thời gian điều trị? : trong 6 giờ kể từ khi khởi phát 3. Đích huyết áp cần đạt? : HA tâm thu 140 -150 mm. Hg 4. Thời gian? : trong 2 giờ đầu và duy trì 24 giờ - 1 tuần đầu

The third INTEnsive blood pressure Reduction and control of other physiological variables in Acute Cerebral hemorrhage Trial A multicenter, stepped-wedge, cluster clinical trial of early intensive control of hypertension and other physiological variables in acute intracerebral haemorrhage A collaboration between the Department of Neurosurgery of West China Hospital (Professor YOU Chao) and The George Institute China (Professor Craig ANDERSON)

KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP TRONG XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

The magnitude of blood pressure control to reduce the risk of rebleeding has not been established, but a decrease in systolic blood pressure to < 160 mm. Hg is reasonable (Class IIa, Level of Evidence C). (New recommendation) Connolly et al, Stroke, 2012; 43: 1711 -1737

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN Fujii Y. , Takeuchi S. , Sasaki O. , Minakawa T. , Koike T. , Tanaka R. (1996), “Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage”, J Neurosurg, 84, pp. 35 -42 Nghiên cứu trên 179 BN CMDN: huyết áp tâm thu trên 160 mm. Hg là nguy cơ trực tiếp gây chảy máu tái phát (CMTP) ở 17% số BN trong 24 h đầu sau khởi phát Ohkuma H. , Tsurutani H. , Suzuki S. (2001), “Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management”, Stroke, 32, pp: 1176– 1180. Nghiên cứu trên 273 BN CMDN, huyết áp TT ≥ 160 mm. Hg được cho là nguy cơ CMTP ở 13, 6% Vergouwen, de Haan R. J. , Vermeulen M. , Roos Y. B. (2007), "Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaesthetist", British Journal of Anaesthesia, Volume 99, pp. 102 -108 Tổng hợp từ 24 nghiên cứu trong vòng 10 năm của Đức, Anh, Tây ban Nha. Việc kiểm soát huyết áp tâm thu từ 120 -150 mm. Hg làm giảm được nguy cơ CMTP trước can thiệp vỡ phình mạch.

Cảm ơn sự chú ý theo dõi

Mức huyết áp (HA) cần át cho bệnh nhân đột quỵ áu não cấp mà không có h lý đặc biệt khác là bao họn phương án đúng Mục tiêu cần đạt trong át HA cho bệnh nhân chảy o do tăng huyết áp nhằm ế chảy máu lại và giảm các khác? Chọn phương án Mục tiêu HA nào cần kiểm ng nhồi máu não cấp được (ĐT) tái thông mạch gồm: trong quá trình ĐT và sau chọn đúng C U HỎI TRẮC NGHIỆM A: Từ 220/120 mm. Hg trở lên B: 180/100 mm. Hg C: 140/90 mm. Hg D: dưới 140/90 mm. Hg Chọn: A A: 220 mm. Hg B: 160 mm. Hg C: 140 – 150 mm. Hg D: Dưới 140 mm. Hg Chọn: C A: Huyết áp bắt đầu điều trị 185/110 mm. Hg, duy trì trong và sau điều trị 185/110 mm. Hg cho đến 24 h B: Huyết áp bắt đầu điều trị 185/110 mm. Hg, duy trì trong điều trị180/105 mm. Hg cho đến kết thúc điều trị C: Huyết áp bắt đầu điều trị 185/110 mm. Hg, duy trì trong và sau điều trị185/110 mm. Hg cho đến kết thúc điều trị D: Huyết áp bắt đầu điều trị 185/110 mm. Hg, duy trì trong và sau điều trị 180/105 mm. Hg cho đến 24 h Chọn: D