KHUYN CO 2011 CA HI TIM MCH VIT

KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH PGS. TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG BS. NGUYỄN TUẤN HẢI

PH N LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật điều trị. Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong X đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại

PHẦN I KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH S U CHI DƯỚI VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

THUẬT NGỮ QUY ƯỚC THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH S U CHI DƯỚI THUYÊN TẮC PHỔI Di trú Cục máu đông HKTM đoạn gần GỐI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH S U HKTM đoạn xa Huyết khối TỪ VIẾT TẮT TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới TTP: thuyên tắc phổi

THUYÊN TẮC – HKTM kẻ sát nhân thầm lặng 80% Không có triệu chứng § Gần 80% TT HKTM không có triệu chứng 1, 2 § Trên 70% tử vong do TTP chỉ được xác định sau khi tử thiết 2, 3 1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997; 80: 1066— 9 DA et al. J R Soc Med 1989; 82: 203— 5 5 3 Stein PD et al. Chest 1995; 108: 978— 81 2 Sandler

THUYÊN TẮC–HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Huyê t khô i ti nh ma ch sâu Thuyên tă c i phô Suy van ti nh ma ch sâu H/chư ng Tăng áp lực Tư vong hâ u huyê t khô i ĐM phổi Thuyên tắc phổi mạn tính Loe t chân

CƠ CHẾ BỆNH SINH THUYÊN TẮC – HKTM TAM GIÁC VIRCHOW Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối Yếu tố đông máu Thành mạch Dòng máu Tăng đông Các thành phần máu Bệnh lý huyết khối tĩnh mạch Rối loạn chức năng nội mạc Các yếu tố gây viêm và tổn thương nội mạc Bất thường về dòng máu Bất động Ứ trệ TH tĩnh mạch Cung lượng tim giàm

1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH LÝ THUYÊN TẮC HKTM

TẦM QUAN TRỌNG v Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: - 0. 5 1/1000 người, bị HKTMSCD - Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu v 10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc phổi v 83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám nghiệm giải phẫu bệnh, nhưng chỉ 19 % có biểu hiện lâm sàng của HKTMSCD. v 76% tử vong do thuyên tắc phổi gặp trên bệnh nhân có bệnh lý nội khoa Sandler DA et al. J R Soc Med 1989; 82. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997; 50.

TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA TT – HKTM Dự đoán số mới mắc hàng năm tại Hoa Kỳ 60, 000 Chết 30, 000 TALĐMP 600, 000 Thuyên tắc phổi 800, 000 H/c hậu huyết khối HKTM sâu có triệu chứng 2 triệu HKTM sâu không triệu chứng Hirsh J et Hoak J. Circulation 1996; 93 Pengo V et al. N Engl J Med. 2004; 350 Brandjes DP et al. Lancet. 1997; 349 Kahn. SR et al. J Gen Intrn Med. 2000; 26.

TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NH N NHẬP VIỆN ACCP Guidelines, Chest. 2008.

TẦN SUẤT THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BỆNH NH N NHẬP VIỆN Pendleton, R. Amer J. Hematology 2005.

BN nội khoa tử vong do thuyên tắc phổi gấp 3 lần so với BN ngoại khoa Thuyên tắc phổi xảy ra: • 5% trên BN có HKTM sâu đọan gần • 25% trên BN có HKTM sâu đọan xa Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989; 82: 203 5.

Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội khoa là lý do nhập viện Tỷ lệ phát hiện HKTMS sau 2 lần siêu âm: N=503 22% 93% BN có suy tim nặng là NYHA III/IV Đặng Vạn Phước và cs Huyê t khô i ti nh ma ch sâu: châ n đoa n bă ng siêu âm Duplex trên bê nh nhân nô i khoa câ p nhâ p viê n. Ta p chi Tim Ma ch ho c, 2010, 56: 24 36

2 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC HKTM

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT HKTM CƠ SỞ KHOA HỌC § Các dấu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT phổi là không đặc hiệu chủ yếu là dùng sơ đồ chẩn đóan § Đa số TT phổi cấp có kết hợp với HKTMS; tuy nhiên, những BN bị TT phổi lại có thể không có triệu chứng rõ rệt của cả TT phổi lẫn triệu chứng của HKTMS CHẨN ĐOÁN HKTMS Chẩn đoán dựa vào : § Nguy cơ bị HKTM § Tính chất 1 bên của các triệu chứng lâm sàng § Chẩn đoán hình ảnh học : + kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang + kỹ thuật không xâm lấn: Siêu âm Doppler TM

YẾU TỐ NGUY CƠ G Y TH HKTM • Thuô c tránh thai uô ng/hoă c thuô c thay thê hormone co chư a Estrogen • Phâ u thuâ t • Châ n thương (châ n thương nă ng hay vê t thương chi dươ i) • Bê nh ly nô i khoa câ p ti nh • Bâ t đô ng, liê t 2 chi dươ i • Bê nh ly viêm đa i tra ng • Hô i chư ng thâ n hư • Ung thư (đang tiến triển • RL tăng sinh tuy hay tiềm ẩn) • Điê u tri ung thư • Tiê u hemoglobin ki ch pha t vê đêm • Che n e p ti nh ma ch • Be o phi • Tiê n sư TT HKTM • Catheter ngầm TM trung tâm • Tuô i ca ng cao • Gia m TC tiên phát hay mă c pha i • Co thai/sau sinh • Hu t thuô c Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008; 133(6 suppl): 381 S 453 S.

TÇn sè n % PhÉu thuËt vïng tiÓu khung 12 12. 0 PhÉu thuËt chØnh hình 0 0. 0 PhÉu thuËt æ bông 3 3. 0 PhÉu thuËt vïng kh¸c 2 2. 0 BÊt ®éng 2 2. 0 Bã bét 2 2. 0 Suy tim 1 1. 0 TBMM n·o 4 4. 0 TÜnh t¹i 4 4. 0 NhiÔm trïng 2 2. 0 ChÝch ma tóy 2 2. 0 Lµm thñ thuËt tÜnh m¹ch 2 2. 0 TiÒn sử n¹o hót thai 4 4. 0 TiÒn sử liªn quan đang mang thai s¶n khoa (13%) Dïng thuèc tr¸nh thai 8 8. 0 1 1. 0 Hót thuèc l¸ 29 29. 0 Suy tÜnh m¹ch 0 0. 0 T¾c tÜnh m¹ch 10 10. 0 HiÖn ®ang ung th 10 10. 0 Kh «ng râ yÕu tè nguy c¬ 63 63. 0 TiÒn sử phÉu thuËt (17%) NHÓM NGUY CƠ TỪ NGHIÊN CỨU ChÊn th ¬ng (4%) HKTMS CHI DƯỚI CÓ TRIỆU CHỨNG TẠI HÀ NỘI TiÒn sử bÊt ®éng do c¸c nguyªn nh©n(9%) TiÒn sử can thiÖp m¹ch (6%) GS. TS. NguyÔn L©n ViÖt, TS. Đinh Thu H ¬ng, 2004

TRIỆU CHỨNG L M SÀNG • Ca c triê u chư ng va dâ u hiê u kinh điê n: đau bă p chân, ca m gia c nă ng chân, sưng, đo , đau do c theo đươ ng đi cu a ti nh ma ch va dâ u hiê u Homan – Đô nhạy va đô đă c hiê u = 3 91% – Không tin câ y đê ra quyê t đi nh châ n đoa n – 50% BN không co ca c dâ u hiê u/triê u chư ng na y • Wells đưa ra mô hi nh đa nh gia kha năng mă c HKTMS dựa vào khám lâm sàng + các YTNC. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350 (9094): 1795 -8.

THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG L M SÀNG MẮC PHẢI HKTMSCD Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mă c pha i HKTMS chi dưới Điểm số Wells Yếu tố nguy cơ Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm thơ i) Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước +1 +1 +1 Dấu hiệu lâm sàng* Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu Sưng toàn bộ chi dưới Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm) Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn) Chẩn đoán khác nhiê u kha năng hơn la châ n đoa n HKTMS Tổng điểm +1 +1 +1 -2 Khả năng HKTMS Tần suất hiện mắc <2 Ít có khả năng 5, 5% (95% CI: 3, 8 - 7, 6%) ≥ 2 Có khả năng 27, 9% (95% CI: 23, 9 - 31, 8%) Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao <1 1 -2 >2 5, 0% (95% CI: 4, 0 - 8, 0%) 17% (95% CI: 13 - 23%) 53% (95%CI: 44 - 61%) 20

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD • Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy cơ trong chấn đoán HKTMS. Sử dụng sơ đồ chẩn đoán HKTMS bao gồm các thành phần: khả năng lâm sàng, xét nghiệm D Dimer và siêu âm Doppler. • Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán và dự phòng TTHKTM • Xét nghiệm D Dimer có giá trị chẩn đoán loại trừ cao TTHKTM. • Siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép có giá trị chẩn đoán cao HKTMS. • Siêu âm Doppler âm tính trên BN có xác suất mắc TTHKTM thấp, loại trừ HKTMS.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD • Các cơ sở điều trị nên phát triển và đào tạo kỹ thuật viên siêu âm Doppler giúp chẩn đoán HKTMS vì đây là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện và cho kết quả đáng tin cậy, không gây biến chứng với chi phí chấp nhận được. • Chụp CT tĩnh mạch chi dưới nên được thực hiện cùng lúc với CT ma ch ma u phổi trong lúc chẩn đoán TTP để phát hiện HKTMS chi dưới. • Bệnh sử và khám lâm sàng trong chẩn đoán TT – X HKTM có độ nhạy thấp và không đặc hiệu.

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMS Nghi ngơ HKTMS Xa c suâ t lâm sa ng* Xa c suâ t lâm sa ng trung bi nh hoă c cao Xa c suâ t lâm sa ng thâ p Xe t nghiê m D dimer/huyê t thanh Dương ti nh m ti nh Loa i trư HKTMS Siêu âm Doppler ti nh ma ch chi dươ i m ti nh Châ n đoa n xa c Xe t nghiê m D dimer/huyê t thanh đi nh co HKTMS** Dương ti nh m ti nh Dương ti nh Loa i trư HKTMS Châ n đoa n xa c đi nh co HKTMS** * Mô hi nh đa nh gia cu a Wells ** Tiê n ha nh điê u tri HKTMS bă ng chống đông Làm la i siêu âm Doppler Dương ti nh Châ n đoa n xa c đi nh co HKTMS** m ti nh Loa i trư HKTMS

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN TTP • Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy cơ trong chấn đoán TTP. Sử dụng sơ đồ chẩn đoán TTP để chẩn đoán xác định TTP • Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán và dự phòng TTP • D Dimer âm tính đi kèm với xác suất mă c trên lâm sàng thấp có thể giúp loại trừ TTP • Chụp thông khí/tưới máu chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc cản quang (VD suy thận) hoặc dị ứng đã biết với thuốc cản quang. Xác suất thông khí tưới máu cao mới có giá trị chẩn đoán xác định TTP. Với xác suất thấp hoặc trung bình, cần phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng khác (D Dimer, siêu âm Doppler…)

THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG L M SÀNG BỊ THUYÊN TẮC PHỔI Triê u chư ng va Dâ u hiệu Điểm số Các triê u chư ng & dâ u hiê u lâm sàng cu a HKTMS (tô i thiê u là 3, 0 sưng chân và đau khi sơ nă n ti nh ma ch sâu) Châ n đoán khác ít có kha năng xa y ra hơn là châ n đoán thuyên 3, 0 tă c phô i Nhi p tim trên 100 lâ n/phút 1, 5 Bâ t đô ng hoặc phâ u thuâ t trong vòng 4 tuâ n trươ c 1, 5 Tiê n sư HKTMS/thuyên tă c phô i 1, 5 Ho ra máu 1, 0 Bê nh ác tính (đang điê u tri , đã điều tri trong vòng 6 tháng trươ c 1, 0 hoă c điê u tri ta m thơ i) Xác suâ t cao Xác suâ t trung bình Xác suâ t thâ p >6 2 -6 <2 Có kha năng TTP >4 Không có khả năng TTP < 4

Nghi ngờ TTP SƠ ĐỒ Đánh giá lâm sàng (theo mô hi nh xa c suâ t) CHẨN Có khả năng Ít khả năng ĐOÁN THUYÊN Dương tính Chụp CTscan mạch máu phổi Dương tính TẮC m tính Siêu âm Doppler mạch máu PHỔI Dương tính m tính Có khả năng TTP và D-Dimer (+) Sơ đồ này có thể thêm chu p thông khi -tươ i ma u (V/Q scan) Xét nghiệm D-Dimer Ít khả năng TTP hay D-Dimer (-) Làm lại siêu âm sau 1 tuần Dương tính Điều trị TTP m tính Loại trừ TTP

PH N TẦNG NGUY CƠ BỆNH NH N THUYÊN TẮC PHỔI CẤP NGUY CƠ TỬ VONG SỚM LIÊN QUAN ĐẾN THUYÊN TẮC PHỔI CAO RL chức năng thất phải Tổn Khả năng thương phân tầng cơ tim điều trị Tiêu huyết khối Lấy huyết khối (+) + + + + Nhập viện điều trị 3 – 15% THẤP Sớm ra viện, hoặc điều trị tại nhà TRUNG BÌNH < 1% CAO L M SÀNG Sốc, tụt áp + > 15 % K H Ô N G CÁC DẤU ẤN NGUY CƠ

CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH

PHẦN II KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH S U CHI DƯỚI VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

1 ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH S U CHI DƯỚI CẤP VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1) • Thuốc lựa chọn ngay khi chẩn đoán xác định – Heparin TLPT thấp tiêm dưới da; – hoặc Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch – hoặc Heparin không phân đoạn tiêm dưới da có theo dõi – hoặc Fondaparinux tiêm dưới da ; • Thời gian điều trị ít nhất 5 ngày tới khi kết quả xét nghiệm INR đạt ngưỡng ≥ 2 trong vòng 24 giờ • Thuốc kháng Vitamin K (VTK) đường uống đươc dùng phối hợp ngay từ ngày điều trị đầu tiên • Bệnh nhân có mức độ nghi ngờ cao bị HKTMSCD được khuyến cáo điều trị chống đông trong khi chờ kết quả của các thăm dò chẩn đoán

THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2) • Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp không phải diện rộng: bắt đầu điều trị bằng Heparin TLPT thấp hơn là Heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch. • Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi diện rộng, nếu có trở ngại về hấp thu khi dùng đường dưới da, hoặc đang cân nhắc hay có kế hoạch điều trị tiêu huyết khối: bắt đầu điều trị bằng Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch hơn là Heparin TLPT thấp hay Fondaparinux.

HEPARIN KHÔNG PH N ĐOẠN TRUYỀN TĨNH MẠCH • Bắt đầu bằng tiêm bolus tĩnh mạch Heparin x 80 UI/kg (hay 5000 UI), • sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu là 18 U/kg/giờ (hay 1300 UI/giờ), • rồi hiệu chỉnh liều để đạt đuợc và duy trì thời gian kéo dài thomboplastin riêng phần hoạt hoá (a. PTT) tương ứng với mức độ heparin trong huyết tương từ 0. 3 đến 0. 7 UI/ ml anti Xa hoạt hóa.

Phác đồ sử dụng Heparin đường tĩnh mạch (Raschke, 1993) a. PTT Liều ban đầu a. PTT < 35 giây (<1, 2 x chứng) a. PTT 35 -59 giây (1, 2 -1, 9 x chứng) a. PTT 60 -89 giây (2, 0 -2, 9 x chứng) a. PTT 90 -100 giây (3, 0 -3, 3 x chứng) a. PTT > 100 giây (>3, 3 x chứng) Liều heparin 80 UI/kg bolus (5. 000 UI, tối đa là 10. 000 UI), sau đó truyền tĩnh mạch 18 UI/kg (1. 000 -1. 500 UI/giờ). 80 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh mạch 4 UI/kg/h 40 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh mạch 2 UI/kg/h Không thay đổi liều Giảm liều truyền xuống 3 UI/kg/giờ Ngưng truyền tĩnh mạch 1 giờ, sau đó giảm liều truyền TM xuống 4 UI/kg/giờ

HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PH N TỬ THẤP • Liều dùng: tiêm dưới da một hay hai lần mỗi ngày, liều khuyến cáo được sử dụng theo nhà sản xuất. • Thời gian: từ 7 – 14 ngày, hoặc đến khi điều trị kháng Vitamin K đạt đích INR 2 – 3. • Không cần thiết phải theo dõi yếu tố anti Xa một cách thường quy. • Nếu bệnh nhân bị suy thận nặng kèm theo, chỉnh liều Heparin TLPT thấp theo khuyến cáo của nhà sản xuất, hoặc thay thế bằng Heparin không phân đoạn.

Các Heparin TLPT thấp phổ biến § Enoxaparin 1, 0 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. § Nadroparin 0, 1 ml/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. § Tinzaparin 175 UI anti Xa/kg tiêm dưới da 1 lần/ngày. Fondaparinux Tiêm dưới da 1 lần/ngày : § 5 mg với BN cân nặng dưới 50 kg, § 7, 5 mg với BN cân nặng từ 50 – 100 kg, § 10 mg với BN cân nặng trên 100 kg

THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (1) • BN thuyên tắc phổi cấp có rối loạn về huyết động: chỉ định điều trị tiêu huyết khối không trì hoãn trừ khi có chống chỉ định tuyệt đối do nguy cơ chảy máu. • BN thuyên tắc phổi cấp chọn lọc, có nguy cơ cao, chưa có tụt huyết áp, và có nguy cơ chảy máu thấp: có thể điều trị tiêu huyết khối. • BN HKTMSCD chọn lọc, vị trí HK ở đoạn gần, lan rộng (như HKTM vùng chậu đùi, triệu chứng < 14 ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng tuổi thọ ≥ 1 năm) và có nguy cơ chảy máu thấp: chỉ định tiêu huyết khối qua ống thông hoặc đường toàn thân.

THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (2) • Với BN thuyên tắc phổi: thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ngoại biên được khuyến cáo hơn là đặt catheter động mạch phổi , và chỉ nên truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn (khoảng 2 giờ). • Tôn trọng tuyệt đối các chống chỉ định. Dừng truyền Heparin không phân đoạn trước khi sử dụng tiêu huyết khối. • Sau khi tiêu huyết khối thành công: BN được chỉ định điều trị chống đông với liều và thời gian tương tự như ở BN không điều trị bằng tiêu huyết khối

LẤY HKTM BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA • BN thuyên tắc phổi chọn lọc: nguy cơ cao rối loạn huyết động, không thể chỉ định tiêu huyết khối, hoặc đang ở trong tình trạng lâm sàng trầm trọng, không đủ thời gian để liệu pháp điều trị tiêu huyết khối có hiệu lực → lấy huyết khối bằng catheter có thể được chỉ định và thực hiện bởi nhóm can thiệp giàu kinh nghiệm • BN HKTMSCD cấp không được khuyến cáo điều x trị bằng phương pháp lấy HKTM đường ống thông qua da đơn độc.

PHẪU THUẬT LẤY HKTM • BN thuyên tắc phổi chọn lọc: có nguy cơ cao rối loạn huyết động, không thể chỉ định tiêu huyết khối do nguy cơ chảy máu, hoặc đang ở trong tình trạng lâm sàng trầm trọng, không đủ thời gian để liệu pháp điều trị tiêu huyết khối có hiệu lực. • BN HKTMSCD chọn lọc: bị HKTM cấp vùng đùi chậu, triệu chứng < 7 ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng sống ≥ 1 năm. • Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân được khuyến cáo điều trị chống đông với liều và thời gian tương tự như ở BN không điều trị bằng phẫu thuật.

ĐẶT LƯỚI LỌC (FILTER) TMC DƯỚI • BN bị HKTMSCD/TTP KHÔNG được khuyến cáo sử dụng thường quy phương pháp đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ phối hợp với điều trị thuốc chống đông. • Đặt filter tĩnh mạch chủ dưới được chỉ định trong trường hợp BN bị HKTMSCD cấp đoạn gần và/hoặc thuyên tắc phổi cấp nhưng không sử dụng được liệu pháp chống đông do nguy cơ chảy máu cao. • Ngay khi nguy cơ chảy máu giảm hoặc được giải quyết, nên khởi động ngay liệu pháp chống đông thường quy.

BẤT ĐỘNG • Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp được khuyến cáo đứng dậy và đi lại sớm nhất nếu có thể, hơn là nằm bất động trên giường.

2 ĐIỀU TRỊ L U DÀI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH S U CHI DƯỚI CẤP VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1) • BN bị HKTMSCD/TTP thứ phát do nguyên nhân tạm thời: thời gian điều trị kháng Vitamin K : 3 tháng. • BN bị HKTMSCD/TMP vô căn: ít nhất 3 tháng. • BN bị HKTMSCD vô căn lần đầu, ở vị trí gần, nguy cơ chảy máu không có hoặc rất thấp, và có khả năng theo dõi tiến trình điều trị thuốc chống đông: điều trị kéo dài. • BN bị HKTMSCD/TTP vô căn tái phát: điều trị kéo dài.

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2) • BN bị HKTMSCD/TTP và ung thư: điều trị Heparin TLPT thấp từ 3 đến 6 tháng trong liệu trình điều trị chống đông lâu dài. Điều trị chống đông bằng kháng vitamin K hoặc Heparin TLPT thấp nên được chỉ định kéo dài (vô hạn định) hoặc đến khi tình trạng ung thư được giải quyết. • Với từng bệnh nhân được chỉ định điều trị kháng vitamin K kéo dài, cần định kỳ đánh giá lại lợi ích và nguy cơ của việc điều trị liên tục thuốc chống đông đường uống.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K • Liều kháng vitamin K cần được hiệu chỉnh và duy trì sao cho ngưỡng INR đạt được từ 2, 0 đến 3, 0 trong mọi giai đoạn điều trị. Ngưỡng trên 3, 0 không được khuyến cáo. • Với những bệnh nhân bị HKTMSCD/TTP vô căn và không có điều kiện xét nghiệm INR thường xuyên, sau 3 tháng đầu điều trị kháng vitamin K tích cực (với ngưỡng INR từ 2, 0 – 3, 0), tiếp tục dùng thuốc chống đông với ngưỡng INR thấp hơn (từ 1, 5 – 1, 9), hơn là dừng điều trị.

3 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH S U CHI DƯỚI

TẤT ÁP LỰC VÀ BĂNG CHUN TRONG DỰ PHÒNG HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI • BN bị HKTMSCD đoạn gần có triệu chứng: khuyến cáo sử dụng tất chun với áp lực mắt cá chân trung bình từ 30 40 mm. Hg nếu có thể. • Điều trị áp lực có thể gồm cả băng chun trong giai đoạn cấp tính, nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi điều trị thuốc chống đông và duy trì lâu dài nếu bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng hậu huyết khối. (Tuy nhiên cũng cần xét tới khả năng gây trở ngại, khó chịu cho BN và tính sẵn có của liệu pháp tại địa phương).

ĐIỀU TRỊ LOÉT CHI DƯỚI DO NG/NH N TĨNH MẠCH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA • BN bị loét tĩnh mạch chi dưới có thể sử dụng Pentoxifylline 400 mg đường uống 3 lần/ngày, phối hợp với điều trị tại chỗ và băng ép và/ hoặc áp lực hơi ngắt quãng. • BN bị loét tĩnh mạch mạn tính có thể bổ sung rutosides, dưới dạng vi hạt phức hợp flavonoid tinh chế dùng đường uống, hoặc sulodexide tiêm bắp sau đó dùng đường uống, phối hợp với điều trị tại chỗ và băng ép.

4 ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI DO THUYÊN TẮC PHỔI MẠN TÍNH Tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc mạch phổi mạn tính (CTEPH: Chronic Thrombo. Embolic Pulmonary Hypertension)

• Tất cả những BN tăng áp lực ĐMP mạn tính do huyết khối cần được điều trị kháng vitamin K lâu dài với ngưỡng INR mục tiêu từ 2. 0 đến 3. 0. • Với những BN chọn lọc, bị tăng áp lực ĐMP do huyết khối mạn tính, phẫu thuật mở động mạch phổi lấy huyết khối được chỉ định và thực hiện bởi nhóm bác sỹ giàu kinh nghiệm. • BN không thể phẫu thuật nên được điều trị tại một cơ sở chuyên sâu về tăng áp lực ĐMP. Tại đó bệnh nhân sẽ được đánh giá để lựa chọn các biện pháp điều trị thay thế như thuốc giãn mạch hay can thiệp nong động mạch phổi.

PHẦN III KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TT HKTM BƯỚC 1: Đánh giá nguy cơ bị thuyên tắc – HKTM của bệnh nhân nhập viện. BƯỚC 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu, các chống chỉ định điều trị thuốc chống đông. BƯỚC 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích và nguy cơ của điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông. BƯỚC 4: Lựa chọn các biện pháp dự phòng phù hợp: biện pháp dược lý, biện pháp cơ học.

CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TT HKTM • CÁC BIỆN PHÁP DƯỢC LÝ – Heparin TLPT thấp (VD: enoxaparin, dalteparin) – Heparin không phân đoạn liều thấp. – Fondaparinuxa – Kha ng Vitamin K (VD: warfarin, sintrom) • CÁC BIỆN PHÁP CƠ HỌC – Áp lực hơi ngă t qua ng – Tất áp lực y khoa. – Băng chun áp lực. a. Fondaparinux chưa đươ c FDA chấp thuâ n dư pho ng TT HKTM trên BN nô i khoa. Geerts WH, et al. Chest. 2008; 133(6 suppl): 381 S 453 S.

CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG CƠ HỌC • Các biện pháp cơ học để điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM nên được: – chỉ định đầu tiên cho BN có nguy cơ chảy máu cao, – hoặc phối hợp với các thuốc chống đông dự phòng HKTM cho BN nguy cơ cao hoặc rất cao. Khi nguy cơ chảy máu giảm, cần dùng lại chống đông với liều phù hợp. • Khi chỉ định các biện pháp cơ học để dự phòng HKTM cần chú ý lựa chọn biện pháp phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể, cũng như sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

ASPIRIN • Aspirin KHÔNG được khuyến cáo dùng đơn độc x trong điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM ở bất kỳ đối tượng bệnh nhân nào.

CHỨC NĂNG THẬN VÀ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ • Cần đánh giá chức năng thận trước khi chỉ định và lựa chọn liều điều trị dự phòng HKTM của các thuốc chống đông sau: Heparin TLPT thấp, Fondaparinux hoặc một thuốc chống đông khác được đào thải qua thận, đặc biệt ở người cao tuổi, bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. • Tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng cụ thể mà lựa chọn một trong các biện pháp sau: tránh lựa chọn thuốc chống đông độc với thận, sử dụng liều thấp, theo dõi liều dùng thuốc và hiệu quả dự phòng chống đông.

KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG CCĐ TUYỆT ĐỐI CCĐ TƯƠNG ĐỐI Suy thâ n nă ng Suy gan nă ng Xuâ t huyê t na o Ti nh tra ng xuâ t huyê t đang tiê n triê n (Vi du : xuâ t huyê t do loe t da da y ta tra ng) Tiê n sư xuâ t huyê t gia m tiê u câ u, nhâ t la xuâ t huyê t gia m tiê u câ u do heparin Di ư ng thuô c chống đông -Rô i loa n đông ma u bẩm sinh hay mă c pha i. Cho c do tuy sô ng Đang du ng ca c thuô c chống đông (vi du : aspirin, clopidogrel, warfarin vơ i INR >2…) Sô lươ ng tiê u câ u <100. 000/mm 3 Tăng huyê t a p nă ng chưa đươ c kiê m soa t Vư a mơ i trải qua phâ u thuâ t so na o, phâ u thuâ t tuy sô ng hay co xuâ t huyê t nô i nha n câ u Không du ng chống đông khi co 1 Tri hoa n sư du ng chống đông cho trong ca c yê u tô nêu trên. Nên lư a đê n khi nguy cơ xuâ t huyê t đa gia m cho n phương pha p dư pho ng cơ ho c

1 DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HKTM Ở BỆNH NH N NỘI KHOA

YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA BN NỘI KHOA NHẬP ViỆN Những điều kiện nội khoa cấp tính được thừa nhận là YTNC chính: 1. Nhồi máu cơ tim (24% nguy cơ HKTMS) 2. Suy tim mất bù (40% nguy cơ HKTMS) 3. Đột quỵ cấp (30 – 75% nguy cơ HKTMS) 4. Tổn thương tủy sống (~ 100% nguy cơ HKTMS) 5. Điều trị trong khoa Hồi sức tích cực (13 33% nguy cơ HKTMS trong đó ½ là HKTMS đoạn gần) 6. Catheter TMTT (25 – 46% nguy cơ HKTMS) 7. Ung thư Haas, S. Seminars in Thrombosis and Haemostasis, 2002; Pendleton, R. Amer J Hemat 2005.

Tất cả Bn nội khoa nên được đánh gia 1 một cách thường quy và xem xét dự phòng TT HK Mô hình đánh giá nguy cơ BN > 40 t. có bệnh nội khoa cấp và giảm vận động? Không Có BN có tình trạng bệnh lý/bệnh nội khoa nào dưới đây? BN sẵn có 1 trong các yếu tố nguy cơ nào dưới đây? Có chứng cứ y khoa trên BN bệnh nội Các bệnh lý có chứng cứ y học khoa cấp § NMCT cấp § Tiền sử TT HK Không có chứng § Suy tim cấp – NYHA III/IV § Tiền sử bệnh ác tính cứ về lợi ích của § Ung thư đang tiến triển cần điều trị § Bệnh NT cấp có biến chứng Không điều trị dự phòng. § NT năng/NT huyết § Tuổi > 75 t. không Tuy nhiên, BN nên § Bệnh hô hấp (suy hô hấp có/không có Đồng thuận dựa trên các chứng cứ thông khí cơ học; đợt cấp của suy hô mạnh trên các tình huống khác được xem xét dự hấp mạn) § Bất động kéo dài phòng căn cứ trên § Bệnh thấp (gồm viêm khớp cấp hai chi § Tuổi > 60 t. từng trường hợp dưới, chèn ép tủy sống) § Giãn TM cụ thể § Đột quỵ do thiếu máu cục bộ § Béo phì § Liệt ½ người § Hóoc môn thay thế § Thai kỳ /sau sinh Bệnh lý chỉ nhận được sự đồng thuận § HC thận hư § RL viêm gây bất động § Mất nước § Bệnh viêm đại tràng § Thrombophilia hay thrombocytosis Có Có Có bị chống chỉ định dự phòng TT HK? Không Có Dự phòng TT HK theo PP cơ học: băng ép tăng dần hay IPC LMWH (enoxaparin 40 mg/d hay dalteparin 5, 000 IU/d hay UFH (5, 000 IU q 8 h) (LMWH nên được sử dụng vì an tòan hơn) Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2005; 94: 750 9.

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHO TỪNG BỆNH NH N ĐỐI VỚI CÁC BỆNH NH N NỘI KHOA VÀO VIỆN Nhóm nguy cơ đang phơi nhiễm Đột quỵ do thiếu máu cục bộ gây liệt ½ người COPD mất bù cấp có đặt thông khí nhân tạo 3 Nguy cơ cao 3 2 NMCT Suy tim theo phân độ NYHA III + IV COPD mất bù cấp không có máy thở Nhiễm trùng huyết 2 Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: nằm liệt giường 1 Nguy cơ thấp 0 Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: không nằm liệt giường Đặt catheter tĩnh mạch TTâm hay TM cửa 1 Không nguy cơ cấp 0 0 1 2 3 Nhóm nguy cơ đã mắc Không có nguy cơ nền Mất nước Đa HC hay đa TC Giãn TM TS HKTM gia đình 0 Điều trị bằng hormon thay thế Béo phì Thrombophilia Tiền sử TT HK Bệnh ác tính Tuổi 65 t. Có thai Dùng ngừa thai uống HC thận hư 1 HC tăng sinh tủy 2 nguy cơ từ nhóm 1 2 hay 3 nguy cơ từ nhóm 1 2 nguy cơ từ nhóm 2 3 COPD = chronic obstructive pulmonary disease; Lutz L, et al. Med Welt. 2002; 53: 231 4.

BỆNH NH N UNG THƯ (1) • BN ung thư phải phẫu thuật cần được điều trị dự phòng HKTM một cách hệ thống, tương ứng với từng loại phẫu thuật. • BN ung thư phải nằm liệt giường được khuyến cáo điều trị dự phòng HKTM một cách hệ thống, như các bệnh nhân bệnh lý nội khoa có nguy cơ cao.

BỆNH NH N UNG THƯ (2) • Những bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất hoặc hormon không được khuyến cáo điều trị chống đông dự phòng một cách hệ thống để dự phòng tiên phát thuyên tắc HKTM. • Bệnh nhân ung thư không được khuyến cáo điều trị dự phòng tiên phát thuyên tắc HKTM một cách hệ thống để nỗ lực cải thiện tiên lượng sống.

BỆNH NH N TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC (1) • Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Điều trị tích cực được khuyến cáo đánh giá các yếu tố nguy cơ HKTM một cách hệ thống, và sử dụng các biện pháp điều trị dự phòng chống đông trong hầu hết các trường hợp. • Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy cơ HKTM ở mức trung bình (bệnh nội khoa, sau phẫu thuật chung), được khuyến cáo điều trị chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn liều thấp.

BỆNH NH N TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC (2) • Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy cơ HKTM cao (sau chấn thương nặng, hoặc phẫu thuật chỉnh hình), được khuyến cáo điều trị chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp. • Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy cơ chảy máu cao được khuyến cáo sử dụng các biện pháp dự phòng chống đông cơ học tối ưu (với tất áp lực và/hoặc áp lực hơi ngắt quãng) ít nhất tới khi nguy cơ chảy máu giảm. Lúc đó, có thể cân nhắc phối hợp hoặc thay thế bằng các thuốc điều trị dự phòng huyết khối.

2 DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HKTM Ở BỆNH NH N NGOẠI KHOA

NGUY CƠ LOẠI P. THUẬT C A O 1. PT. thay khớp háng hoặc khớp gối. C A O 1. PT. gãy xương hông 2. Chấn thương lớn. BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG THỜI GIAN Enoxaparin 40 mg/ngày 5 – 10 ngày Dalteparin 5000 UI/ngày NGOẠI TRỪ 12 h trước PT hoặc 12 – 24 h sau thay khớp PT. háng có thể Fondaparinus 2, 5 mg/ngày 28 – 35 6 – 24 h sau PT ngày VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực hơi ngắt quãng Enoxaparin 40 mg/ngày 5 – 10 ngày Dalteparin 5000 UI/ngày NGOẠI TRỪ Heparin 5000 UI x 3 lần/ngày thay khớp 2. Phẫu thuật khác 12 h trước PT hoặc 12 – 24 h sau háng có thể + TS thuyên tắc PT. 28 – 35 HKTM hoặc ung Fondaparinus 2, 5 mg/ngày thư tiến triển 6 – 24 h sau PT VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực hơi ngắt quãng

NGUY CƠ C A O T H Ấ P H Ơ N LOẠI P. THUẬT 1. PT. lớn (*) VÀ tuổi > 40 Các phẫu thuật khác BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG THỜI GIAN Enoxaparin 20 mg/ngày - Dalteparin 2500 UI/ngày Heparin 5000 UI x 2 3 lần/ngày 12 h trước PT hoặc 12 – 24 h sau 5 – 10 ngày PT. VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực hơi ngắt quãng NẾU CÓ YTNC BỔ SUNG (**): Enoxaparin 20 mg/ngày Dalteparin 2500 UI/ngày Heparin 5000 UI x 2 3 lần/ngày 12 h trước PT hoặc 12 – 24 h sau PT. VÀ Tất áp lực y khoa Tới khi ra viện (*) PT lớn: Phẫu thuật ổ bụng tiểu khung hoặc PT dài trên 45 phút (**) YTNC bổ sung: bất động, thiếu hụt yếu tố đông máu, điều trị oestrogen, có thai, nhiễm trùng tiến triển, TS gia đình có HKTM và/hoặc béo phì

Xin ch©n thµnh c¶m ¬n! @ Tunglam garden

PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (1) (không phải PT chấn thương chỉnh hình) MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG THẤP: Phẫu thuật nhỏ trên Không điều trị dự phòng bằng BN < 40 tuổi không kèm yếu thuốc tố nguy cơ Khuyến khích đi lại sớm TRUNG BÌNH: Phẫu thuật nhỏ (< 45 phút) trên BN có kèm yếu tố nguy cơ Phẫu thuật nhỏ trên BN 40 60 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ Phẫu thuật lớn (≥ 45 phút) trên BN < 40 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ BN nội khoa phải nằm bất động (không tự đi lại được trong phạm vi 10 m) NHÓM I Heparin không phân đoạn liều thấp 5. 000 7. 500 UI 2 lần/ngày. -Heparin TLPT thấp. -VD: Enoxaparin 40 mg, 1 lần/ng -Fondaparinux I Biện pháp cơ học (nếu có thể và có sẵn tại địa phương) nếu chống chỉ định dùng thuốc. Thời gian điều trị: đến khi xuất viện hay đi lại được. II

PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (2) (không phải PT chấn thương chỉnh hình) MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG CAO: NHÓM I Phẫu thuật nhỏ trên BN Heparin TLPT thấp. > 60 tuổi hay có kèm yếu VD: enoxaparin 40 mg x 2 lần/ngày tố nguy cơ Heparin không phân đoạn 5. 000 Phẫu thuật lớn trên BN > 7500 UI, 3 lần/ngày 40 tuổi hoặc kèm yếu tố Fondaparinux nguy cơ Thời gian điều trị bằng thuốc: cho Gãy xương hay phẫu đến khi xuất viện hay đi lại được thuật chỉnh hình vùng Biện pháp cơ học (nếu có thể và chậu, háng hay chi dưới có sẵn tại địa phương) phối hợp với biện pháp dùng thuốc II

PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (3) (không phải PT chấn thương chỉnh hình) MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG RẤT CAO NHÓM I Phẫu thuật lớn trên BN Heparin TLPT thấp. > 40 tuổi kèm tiền sử VD: enoxaparin, 40 mg, 2 lần/ngày. TTHKTM, ung thư hay có Thời gian điều trị có thể kéo dài trạng thái tăng đông đến 28 ngày. (như bệnh di truyền gây Biện pháp cơ học (nếu có thể và có thiếu hụt yếu tố Leiden, sẵn tại địa phương) phối hợp với protein S hay C…) biện pháp dùng thuốc (Nhóm 2) II Ghi chú: các phẫu thuật trong bảng này bao gồm phẫu thuật chung, tiết niệu, nội soi, lồng ngực, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, phẫu thuật phụ khoa hay sản khoa.