Keuhkojen mediastinumin ja pleuran sairauksien radiologinen diagnostiikka Petri

Keuhkojen, mediastinumin ja pleuran sairauksien radiologinen diagnostiikka Petri Sipola, kliininen opettaja Kuopion Yliopisto, Kliininen laitos, radiologian yksikkö KYS Kliininen radiologia

Luennon sisältö n Keuhkojen sairaudet – – – Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit n Mediastinumin sairaudet n Pleuran sairaudet – Tuumorit – – – Pleuraneste Pneumothorax Tuumorit. I

Luennon sisältö n Keuhkojen sairaudet – Tulehdukselliset – Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat – Tuumorit n Mediastinumin sairaudet – Tuumorit n Pleuran sairaudet – Pleuraneste – Tuumorit. I

Pneumonia n Keuhkojen tulehdus – – Bakteeri Virus Sieni Pneumocystis carinii n Insidenssi n Kuolleisuus n Huomattavat vuosittaiset kustannukset terveydenhuollelle – Esiintyy kaiken ikäisillä, mutta etenkin pikkulapsilla ja vanhuksilla – Maailmanlaajuisesti lasten tappaja No 1 – Kehittyneissä maissa pneumonian kuolleisuus valtaosin yli 75 vuotiailla

Pneumonian oireet Muistuttavat virusflunssaa (perheenäiti joulupyhien jälkeen sairaalaan) n Korkean riskin potilailla (vanhukset, kr. Sairaat) oireet voivat olla niukat n Kuume voi puuttua n Mykoplasmapneumonia voi olla erityisen vähäoireinen n

CRP: n arvo BMJ 2005; 331: 26.

Thorax-kuva Lähes kultainen standardi n n n Keuhkokuvassa näkyvä infiltraatti pneumonian referenssimenetelmä Mayo-Clinic 3. 1. 2008: You're also likely to have chest X-rays to confirm the presence of pneumonia and to determine the extent and location of the infection. Your doctor can suspect pneumonia, but he or she can't diagnose it without a chest X-ray keuhkojen etukuvan aiheuttama sädeannos vastaa 4 vrk taustasäteilystä tulevaa annosta = HYVIN PIENI http: //www. mayoclinic. com/health/pneumonia/DS 00135/DSECTION=6

Thorax-kuva sädeannos Tutkimus Efektiivinen annos (m. Sv) Annos PAKeuhkokuvina (kpl) Annosvastaavuus taustasäteilylle Keuhko (PA ja sivu) 0, 1 3 12 päivää Keuhko (PA-kuva) 0, 03 1 3 päivää Lanneranka 2, 3 77 9 kuukautta Vatsa (natiivi) 2, 2 73 9 kuukautta Vatsa CT 12 400 4 vuotta http: //www. stuk. fi/sateilyn_kaytto/terveydenhuolto/rontgen/fi_FI/annoksia/

Toistettavuus radiologien välillä melko hyvä Chest. 1996; 110: 343 -350

Pneumonian etiologia thx -kuvasta? Varjostuman lokalisaatio korreloi melko huonosti etiologiaan n Varjostuman lokalisaation toistettavuus huono n Diagnosoi varjostuma Jos se sopii kliiniseen kuvaan, diagnosoi pneumonia

70 -vuotias mies Koronaariangio ja PCI tehty 2 pv sitten n Lämpöillyt ja CRP nousee n P. K. Thx-rtg. Onko sydäemen vajaatoimintaa tai tulehduksellista? n

70 -vuotias mies

Viikon ajan kuumeillut, keuhkoausk sopii pneumoniaan, taudinkuva yskineen ja ripuleineen myös sikainfluenssaan. Varmistettu H 1 N 1 infektio 1341001000007205

56 -vuotias mies n n n Ei diagnosoituja perussairauksia Viikon ajan oirekuvana tuntemuksia rintakivusta ja rytmihäiriöistä sekä hengenahdistusta Tänään loppunut 10 d kestänyt V-pen-kuuri, jonka syönyt ilman spesifiä diagnoosia oirekuvan mukaisesti ajatuksena keuhkoinfektiosta CRP viikko sitten 65 P. k. thorax-rtg. Vajaatoiminnan ja infektion arvio?

56 -vuotias mies

56 -vuotias mies Kaikki varjostumat eivät kuitenkaan pneumoniaa

Rinnan poiston seurauksena puolieroa pehmytkudosten aiheuttamassa rtgsäteiden attenuaatiossa

54 -vuotias nainen 54 v nainen jolla depressiota n Eilen ilmeisesti lääkeaineyliannostus. n Tokkurainen, mutta heräteltävissä. n p. k. thx-rtg aspiraation poissulkemiseksi. n

54 -vuotias nainen Aspiraatiopneumonia

54 -vuotias nainen – 4 pv myöhemmin Laajat pneumoniset muutokset etenkin vasemmalla ylälohkossa

Prognostic factors associated with mortality OR n n n Male gender Pleuritic chest pain Hypothermia Systolic hypotension Tachypnea Diabetes mellitus Neoplastic disease Neurologic disease Bacteremia Leukopenia Multilobar infiltrate 1. 3 0. 5 5. 0 4. 8 2. 9 1. 3 2. 8 4. 6 2. 8 2. 5 3. 1 Fine MJ et al. JAMA 1996; 275: 134 -141

Lisää pneumoniakuvia PACSissa oleva opetuskuvasto RO 6 Keuhkosairaudet n Ryhmäopetukseen liittyvä Power Point esitys http: //www. uku. fi/~psipola/RO 6_Thorax. ppt n

Luennon sisältö n Keuhkojen sairaudet – – – Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit n Mediastinumin sairaudet n Pleuran sairaudet – Tuumorit – – – Pleuraneste Pneumothorax Tuumorit. I

Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat n n Tuntemattomasta syystä johtuva, etenevä interstitielli keuhkosairaus esiintyvyys Suomessa on 16 -18/100 000 (Hodgson ym. 2002) Tavallinen keuhkokuvaus on epäherkkä varhaisdiagnostiikassa, ja usein diagnoosi viivästyy tai on väärä Tärkein ja huonoennusteisin on idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF)

Histologic features of UIP: patchy fibrosis, lymphoid aggregates (thin arrow), cystically dilated airspaces that produce a honeycomb pattern (arrowhead) and areas of relatively unaffected lung (thick arrow) Mueller-Mang, C. et al. Radiographics 2007; 27: 595 -615 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

78 -vuotias nainen n Verenpainetauti, hyperkolesterolemia Viime kesänä alkanut pikkuhiljaa havaita rasituksen siedon alenemista ja hengenahdistusta erityisesti viimeisen kuukauden aikana rasitukseen liittyen Sydän echossa EF ollut hyvä eikä läppävikoja, pulmonaalipaine jonkin verran koholla.

78 -vuotias nainen IPF Thorax-kuva Diffuusia juosteista kuviolisää basaalisesti ja lateraalisesti painottuen

78 -vuotias nainen IPF HRCT-kuva Fibroosin merkit: reticulaarista kuvioitusta, bronkiektasioita, interloburaaliseptojen paksuuntumista

Muutokset subpleuraalisti ja basaalisesti (keskellä) Hunajakennoa (vihreä), retikulaari varjostuma (sininen), traction bronchiectasiat (punainen ääriviiva), ground-glass samentumat (harmaa) Mueller-Mang, C. et al. Radiographics 2007; 27: 595 -615 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007 80% CT: llä oikea IPF diagnoosi

Keuhkoemfyseema n Thorax-kuvan perusteella voi epäillä – palleat alhaalla – rintakehä tynnyrimäinen – sydän on kapea ja pitkulainen – sivukuvassa retrosternaalitila on leventynyt – keuhkojen periferiassa verisuonikuvioitus on niukkaa

Keuhkoemfyseema

Luennon sisältö n Keuhkojen sairaudet – Tulehdukselliset – Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat – Tuumorit n Mediastinumin sairaudet – Tuumorit n Pleuran sairaudet – Pleuraneste – Tuumorit. I

Keuhkotuumori n Kiinteä erillinen varjostuma >3 cm = massa, < 3 cm = nodulus Yksittäinen tai multippeli n Usein normaalin keuhkon ympäröimä n Voi liittyä atelektaasia tai hiluksen/mediastinumin imusolmukkeiden suurentumista n

Lähetteessä Tupakointihistoria n Onko anamneesissa maligniteettia, immunosuppressiota, tuberkuloosia tai aiempia sieni-infektioita? n Aiemmat kuvantamistutkimukset n

Malignit n Bronkogeeninen karsinooma – – pienisoluiseen (20 %) ei-pienisoluisiin n n n levyepiteelikarsinooma (43 %) adenokarsinooma (18 %) suurisoluinen anaplastinen karsinooma (16 %) Karsinoidi tuumori (1 -2%) – Hitaasti kasvava serotoniinia tuottava matalan maligniteettiasteen tuumori, joka kuuluu neuroendokriinisiin ns. NET-tuumoreihin Metastaasi Ikä – 35 -39 -vuotiailla 3% maligneja – 50 -59 -vuotiaille 43% maligneja

Kasvunopeus n Tuumorin volumin tuplaantuminen – 20 -30 päivää: infektio, infarkti, lymfooma, metastaasi – 20 -400 päivää: keuhkosyöpä – Yli 400 päivää: tyypillisesti benigni (karsinoidi tuumori). n 2 vuoteen ei muutoksia: tulkitaan benigniksi

Tuumorin kasvunopeuden tutkiminen Thorax-kuvasta vaikea tutkia tilavuuden kasvua luotettavasti n Thoraxin ja ylämahan CT n Uusi CT tuumorista ilman varjoainetta 3 kk kuluttua n http: //koti. phnet. fi/matit/Konepajaoppi 2. pdf

Tiheys ja ääriviivat n Kalkki – Tyypillisesti benigni – Maligneissa kalkkia 10% tapauksista n Ääriviiva – Benignit tarkkarajaisia sileäpintaisia – Maligni voi olla myös sileäpintainen – Spikulainen tyypillisesti maligni

Keuhkosyöpäpotilaalle tehtävät kuvantamistutkimukset Keuhkojen ja ylävatsan varjoainetehosteinen CT n Hoitokaaviot riippuvat levinneisyydestä n Jos ei skopialla tavoitettaissa, biopsiat CT tai UÄ-ohjauksessa n

85 -vuotiaalla miehellä vuotava duodenaaliulcus Menossa leikkaukseen

85 -vuotias mies Basaalin tuumorin vuoksi CT

85 -vuotias mies Imusolmuke vasemmalla hiluksessa

Usein keuhkosyöpä jo ensivaiheessa näkyy toispuolisena hiluksen suurentumisena

Keuhkosyövän aiheuttama oikean hiluksen yläosan tiiviys

Diffi: Sarkoidoosiin liittyvät suurentuneet imusolmukkeet

Keuhkon etäpesäkkeet Metastasointi rintaonteloon on yleistä n Leviäminen tapahtuu joko verisuonistoa tai imusuonistoa myöten tai suoran kasvun kautta n Rintasyöpä, munuaissyöpä, suoliston syövät, kivessyöpä aikuisilla n Wilmsin tuumori ja neuroblastooma sekä luusarkoomat lapsilla n

Multippelit pyörävarjot lähes patognominen löydös metastasoinnille MUNUAISSYÖVÄN ETÄPESÄKKEET

Benignit keuhkotuumorit n n n Kehitykselliset anomaliat, bronkogeeninen kysta Pyöröatelektaasi Keuhkoabskessi Benignit kasvaimet – hamartoma, lipoma, ja fibroma Vaskulaarimuutokset – -av-malformaatio Granuloomat – Infektiöösit, tuberkuloosi – Nonifektiöösi (reuma, Wegenerin granulomatoosi, sarkoidoosi) Sieni-infektiot, aspergilloma, matotaudit Hematoma Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia (BOOP) Keuhkoinfarkti Amyloidooma

BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) aiheuttama keuhkotuumori Benzo, R. et al. Chest 2000; 118: 542 -544

Luennon sisältö n Keuhkojen sairaudet – – – Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit n Mediastinumin sairaudet n Pleuran sairaudet – Tuumorit – – – Pleuraneste Pneumothorax Tuumorit. I

Etumediastinum n Tymooma n Itusolutuumori n Lymfooma n Kilpirauhastuumori n Lymfaattiset malformaatiot n Hemangiooma n Anterioriset tyrät n Pleuroperdikardiaalit kystat n Epiperikardiaalinen rasva n Lisäkilpirauhastuumori n Mesenkymaaliset (=luusta ja rustosta Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 lähtevät) Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Hilusten silhuetti näkyvissä. Muutos ei hilustasossa. Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Keskimediastinum n n n n Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007 Bronkogeeniset kystat Imusolmukesuurentumat Aortan kaaren aneurysma Suurentunut pulmonaaliarteria Esofaguksesta lähtöisin olevat muutokset Pericardiumcysta Trachesta lähtevät muutokset

Normaali (1 -4 mm) ja leventynyt paratrakeaalilinja Imusolmuke Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671

Normaalisti konkaavi aortopulmonaali ikkuna Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Patologinen konveksi aortopulmonaali ikkuna Imusolmuke Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Patologinen konveksi aortopulmonaali ikkuna Thorakaaliaortan aneurysma Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Takamediastinum n n n Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007 Hiatus hernia Neurogeeniset tuumorit Paraspinaaliset tuumorit/abskessit Laskevan aortan aneurysma Suolikanavan duplikaatio

Sydämen takaa näkyvä ääriviiva, azygoesofageaali rekessi Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Normaali posteriorinen junktiolinja Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Posteriorinen junktiolinja obliteroitunut Bronkogeeninen kysta Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Paraspinaalilinja pullottaa Paraspinaaliabskessi Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Paraspinaalilinja pullottaa Neurogeeninen tuumori Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Laskevan aortan ääriviiva pulloittaa Laskevan aortan aneurysma Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Etu- keski ja takamediastnumia affisoiva struuma Whitten, C. R. et al. Radiographics 2007; 27: 657 -671 Copyright ©Radiological Society of North America, 2007

Toiminta käytännössä Tärkeää osata epäillä ekspansiota mediastinumissa n Tarkempi lokalisaation selvittely tehdään CT: llä n

Luennon sisältö n Keuhkojen sairaudet – – – Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit n Mediastinumin sairaudet n Pleuran sairaudet – Tuumorit – – – Pleuraneste Pneumothorax Tuumorit

Pleuranesteen syitä n n n n n Sydämen vajaatoiminta Infektio Maligniteetti Keuhkoinfarkti Munuaistauti Kollageenitaudit esim. reuma Akuutti haimatulehdus Trauma Leikkauksen jälkitila

Pleuraneste n n n Seistessä pleuraonteloon kertynyt ylimääräinen neste on painovoiman ja pleuratilan paineolosuhteiden mukaisesti basaalisesti ja lateraalisesti Neste komprimoi keuhkoa pois ja aihettaa nesteen alueelle attenuaation Makuulla ollessa neste kerääntyy thoraxontelon selkäpuolelle ja varjostaa koko thoraxpuoliskoa tasaisesti

Runsaasti pleuranestettä

Sukkulamainen, tuumorimainen varjostuma lohkorajassa = Lohkorajanestettä

Pleuranestettä makuukuvassa Diffuusia huntumaista sameutta Keuhkon atelektaasia, pallearaja näkymättömissä

Luennon sisältö n Keuhkojen sairaudet – – – Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit n Mediastinumin sairaudet n Pleuran sairaudet – Tuumorit – – – Pleuraneste Pneumothorax Tuumorit

Ilmarinta Itsesyntyinen: emfyseema bulla n Vamma: Kylkiluunmurtuma n Iatrogeeninen: pleurapunktio n Tension pneumothorax eli paineilmarinta: Välikarsina siirtyy vastakkaiselle puolelle n

Pneumothoraxin diagnoosi Verisuonikuvioitus ei jatku pleuraan saakka n Ilmestyy ylimääräinen keuhkon suuntainen rtg-positiivinen viiva lähelle parietaalipleuraa n Thoraxin rajapinnat näkyvät korostuneina n Kun keuhko painuu kasaan, se tiivistyy n

Ilmarinta vasemmalla Expirium kuvat saattavat auttaa epäselvissä tapauksissa

Ylimääräinen viiva, viskeraalipleura

Ilmarinta oikealla

Thorax-kuvan vastaavuus CTleikkeeseen Pienikin lateraalisesti oleva ilma helpoiten havaittavissa

Jänniteilmarinta

Dreeni asennettu oikealle

Luennon sisältö n Keuhkojen sairaudet – – – Tulehdukselliset Idiopaattiset interstitiellit pneumoniat Tuumorit n Mediastinumin sairaudet n Pleuran sairaudet – Tuumorit – – – Pleuraneste Pneumothorax Tuumorit

Pleuran tuumorit n n n Pleuraaliset paksuuntumat yleisiä ja yleensä benignejä Pahanlaatuinen tuumori on mesoteliooma. Potilailla asbestialtistus. Erottelussa CT paras kuvantamismenetelmä – Mesotelioomassa tyypillisesti pleuranestettä vain toisessa thoraxontelon puoliskossa – Mesotelioomassa nodulaarista pleuran paksunemista – Interlobulaarifissuurat mestotelioomassa paksuununeet – Ympäröi thoraxiontelon sisäpintaa kuoren tavoin

Asbestoosiin liittyviä kalkkeutuneita pleuraplakkeja

Kuorimainen keuhkoa ympäröivä nodulaarinen pleuraalinen paksuuntuma ja pleuranestettä – maligni mesoteliooma Wang, Z. J. et al. Radiographics 2004; 24: 105 -119 Copyright ©Radiological Society of North America, 2004

Yhteenveto n n Thorax-kuva on pienisädeannoksinen tutkimus jonka antama diagnostinen informaatio on usein ratkaisevaa/merkittävää potilaan taudin arvioinnissa Pneumoniadiagnostiikkaan ja pleuranesteen toteamiseen riittää tavallinen thorax-kuva. Muissa taudeissa tautia tulee osata epäillä thorax-kuvan perusteella ja jatkoselvittely tapahtuu usein CT-tutkimuksella

Kirjasta Soimakallio, Seppo ym. Radiologia 1. painos n kappaleet 3. 1 -3. 3