Kennis over screening naar baarmoederhalskanker en HPV bij

Kennis over screening naar baarmoederhalskanker en HPV bij de GSO gynaecologie Philippe Elst, GSO Gynaecologie UZA met dank aan Fatima Ahankour en Prof. dr. W. Tjalma

Methode ► Telefonische enquête alle GSO’s gynaecologie in Vlaanderen ► 10 vragen over screenen naar cervixdysplasie en over HPV ► Response rate: 45% (63/137) Kennis over HPV

Doel ► Expliciet: § Testen kennis van de GSO gynaecologie over screening naar cervixdysplasie en over HPV ► Impliciet: § Testen van de kwaliteit van de opleiding omtrent deze materie § Testen van het succes (kenbaarheid/duidelijkheid/bruikbaarheid) van een officiële en uitvoerige richtlijn over deze materie van het Federaal Kenniscentrum voor gezondheidszorg: ► Baarmoederhalskankerscreening en testen op Human Papilomavirus (HPV) (11/10/2006; KCE reports 38 A) Kennis over HPV

PAP of LBC? ► LBC: § Gemakkelijker § Minder vaak onvoldoende kwaliteit § Sneller § HPV testen mogelijk § Accuraatheid tenminste gelijk ► LBC benadeeld in RCT’s? Kennis over HPV

Bethesda? ► Bethesda § Nationaal en internationaal voorgesteld rapporteringssysteem § Eenvoudig § Uniformiteit § Vergemakkelijkt transpositie en vergelijking van literatuurgegevens § Maakt integratie van (inter)nationale richtlijnen mogelijk ► bv. : ASCUS Kennis over HPV

Wanneer starten met screening? Richtlijn: vanaf 25 jaar ► Rationale: ► § Kans op dysplasie na infectie: 5 -10% § Tijdsinterval HPV infectie – dysplasie: 3 -5 jaar § Clearance ► 90 -95% ► duurt 6 -18 maanden § Gevolg: ► Zelden of nooit cervixca < 25 jaar Kennis over HPV

Frequentie ► Nationale richtlijn: § 1 x / 3 jaar § Geen vermelding hoog risico pten? ► Jaarlijks: § Geen meerwaarde § = overscreening Kennis over HPV

Follow-up na LLETZ voor dysplasie? ► Richtlijn: § HPV test: hogere senstitiviteit om recidief te detecteren § HPV-: minder intense follow-up § Geen ideaal schema bekend 1/63 vermeldt HPV test in opvolgingsschema (!) ► 15 voorgestelde schema’s ► Kennis over HPV

Primaire screening HPV? ► Cytologie + HPV: § Sens. : 99, 2% § Spec. : 87. 3% ► (Nog) geen voldoende evidence § Cave meer positieve resultaten bij < 30 j § Cave kostprijs pten: 15 -50 € ► RCT’s lopende: § Toekomst: mogelijk primaire screening HPV + evt. verlenging screeningsinterval Kennis over HPV

HPV testen zinvol? Causaal verband HPVdysplasie/carcinoom ► Aangetoonde goede predictieve waarde voor ontwikkeling CIN ► ASC-US: ► § Betere sens. en gelijke spec. dan herhalingscytologie ► Follow-up na LLETZ: § Hogere sensitivteit voor recidief Kennis over HPV

Wanneer HPV testen? ► Antwoord: ASC-US ► Als bij normale cytologie: § Specificteit verlaagt (vnl. bij < 30 j) ► ALS bij LSIL+: § Geen hogere sensitiviteit § (Nog) geen beleidsimplicaties Kennis over HPV

HPV load zinvol? ► Antwoord: (voorlopig) nee ► Literatuur contradictorisch ► Meer onderzoek nodig, (voorlopig) geen standaard Kennis over HPV

Algemene of typespecifieke probe? ► Geen vergelijkende RCT’s ► Beide hebben prognostische waarde Kennis over HPV

cytologie-/HPVhr+: grootte kans dysplasie < 10 jaar? ► Antwoord: 5% ► 95% clearance ► Cave: § 43% bij iedereen HPV § 25% kent beleidsconsequentie niet § 45%: denkt >5% dysplasie Kennis over HPV

Belgische situatie ► Oppurtinistische screening met slechte dekkingsgraad: 59% ► Overscreening van degene die gescreend worden (‘jaarlijks uitstrijkje’) ► Gevolg: § 1. 300. 000 uitstrijkjes bij 59% ipv 700. 000 ► 400. 000 ‘jaarlijkse uitstrijkjes’ ► 200. 000 bij < 25 jaar en > 64 jaar ► Zeer variabele integratie van HPV testen (<1% - 7. 5%) Kennis over HPV

Bedenking van een GSO’er… Is het niet verstandiger eerst datgene toe te passen in de klinische praktijk waarvan we zeker weten dat het zinvol is (streven naar hogere dekkingsgraad, stoppen met overscreenen van de ‘ 59%’, HPV typeringen op indicatie, …) dan… datgene reeds toe te passen waarvan we (nog) niet met voldoende zekerheid weten dat het zinvol is en waarvan de beleidsimplicaties dan ook nog niet duidelijk zijn (primaire HPV testen, …) ? Kennis over HPV

Denkoefening: ALS ► elke gynaecoloog vandaag op pensioen gaat ► elke GSO’er vandaag gynaecoloog wordt, Kennis over HPV

DAN… ► Zal 92% screening starten voor de leeftijd van 25 jaar! ► Zal 35% dit jaarlijks blijven doen! ► Zal maar 1. 5% een HPV test doen na een LLETZ! ► Zal 43% een HPV test vragen bij elk uitstrijkje; de meesten overschatten schromelijk de positieve predictieve waarde voor dysplasie! Kennis over HPV

Young women: better be prepared… Het aantal uitstrijkjes bij de nu reeds overscreende 59% zal toenemen. ► Het aantal positieve testen (cytologie of HPV) bij jonge vrouwen < 25 jaar zal toenemen. ► Dus: de kostprijs, ongerustheid van de pte, het aantal colposcopies en conisaties (en complicaties van conisaties) zal toenemen. ► Het aantal vermeden cervixcarcinomen zal niet zijn toegenomen. ► Kennis over HPV

Conclusies ► De kennis bij GSO’s van screening naar cervixdysplasie en HPV is slecht. ► Verklaring? : hypothesen: ► Hypothese 1: De GSO gynaecologie is: § Dom: weinig waarschijnlijk § Lui: luie GSO gynaecologie = contradictio in terminis Kennis over HPV

Conclusies § Hypothese 2. De opleiding schiet tekort: waarschijnlijker. ► Hoe? § Er wordt te weinig tijd gemaakt voor (kwaliteitsvolle) opleiding? § Veel opleiders zien zelf door de bomen het bos niet meer? § Hypothese 3. Richtlijnen schieten tekort: ► Nochtans is een goed screeningsbeleid perfect in eenvoudig algoritme en enkele eenvoudige, overzichtelijke richtlijnen te vertalen: § Het document van het kenniscentrum faalt op dit vlak. § (Waar blijft de VVOG met online te raadplegen richtlijnen? ) Kennis over HPV

www. nccn. org Kennis over HPV

OF… Eerste lijn Tweede lijn Derde lijn ► Uitstrijkjes naar de gynaecologisch oncoloog (dat is dan nog de enige die het snapt) ► Wertheims naar de algemene gynaecoloog (dat is dan nog de enige die tijd genoeg heeft om goed te opereren) Kennis over HPV

Dank u voor uw aandacht… Kennis over HPV