KELAINAN PADA LENSA Santy Kusumawaty Anatomi Lensa Terdiri

KELAINAN PADA LENSA Santy Kusumawaty

Anatomi Lensa Terdiri dari : • Kapsul ( anterior dan posterior) • Epithelium ( dibawah kapsul anterior) • Korteks • Nukleus : - nukleus dewasa - nukleus infantil - nukleus fetal - nukleus embryonal

Lensa : - avaskuler no innervation metabolic requirement aqueous humor permukaan anterior berbentuk ellips equator 9 mm permukaan posterior mirip parabola ant-post 5 mm berat lensa dewasa 255 mg disokong (support) oleh zonular fiber berasal dari lamina basalis epithel nonpigmen pars plana dan pars plicata corpus ciliary - zonular fibers insert pada kapsul ant. 1. 5 mm dari equator dan pada kapsul post. 1. 2 mm dari equator.

• Kapsul lensa : - elastis, transparant, collagen type IV - bersatu dgn substansia lensa, mampu berobah selama proses akomodasi • Epithel lensa : - dibawah kapsul anterior - single layer epithel cel melakukan kegiatan metabolisme spt biosintese DNA, RNA, protein, lipid juga ATP untuk pemenuhan kebutuhan energi yg dibutuhkan lensa the lens ) disini terjadi proses akhir dari differensiasi lens fiber

• Nukleus dan korteks : - yang paling tua embryonal dan fetal nukleus - lens suture dibentuk oleh : . apical cel processes anterior suture. basal cel processes posterior suture - tidak ada perbedaan morphologi korteks dan nukleus, transisi kedua daerah ini terjadi secara gradual - pembagian lain. Nukleus. Epinukleus

Biologi Molekuler • Lensa mengandung : 33 % protein, 66 % water • Protein lensa : I. Water soluble (intracellular protein) - 80 % protein lensa - merupakan mainly group of protein crystallins - crystallins. alpha crystallins 32 %. beta crystallins 55 %. gamma crystallins 1. 5 %

II. Water insoluble protein : - urea soluble most cytoskeletal proteins - urea insoluble protein most lens fiber membrane protein, includes mayor instrinsic protein (MIP) • Perubahan dari soluble protein insoluble protein timbul sebagai proses alami pada maturasi dari fiber lensa • Soluble protein insoluble protein dan bergabung menjadi partikel yang lbh besar dan menghasilkan kekeruhan lensa.

• Katarak dgn nukleus lensa berwarna coklat (brunescent), insoluble protein meninggi dan korelasi dgn tingkat kekeruhannya • In markedly brunescent cataract 90 % nukleus protein adalah insoluble • Soluble protein pada lensa dewasa yg transparan/jernih 80 %, berubah menjadi 54 % pada lensa yang katarak • Katarak kortikal alpha dan gamma crystallins meninggi didlm aqueous humor. • Nuklear katarak alpha crystallins meninggi dan gamma crystallins menurun didlm aqueous humor

• Katarak adalah kekeruhan dari lensa crystallins • Istilah katarak tabib/ahli mata dari Arab yang berarti water fall atau blockage of flow • Terjadinya katarak (age related cataract) oleh karena protein lensa menjadi water insoluble dan berkumpul membentuk partikel yang lbh besar dan mengakibatkan kekeruhan lensa • Katarak ada hubungan dengan faktor usia : - umur 65 – 74 tahun 54 % katarak - umur > 75 tahun 70 % katarak

KATARAK CONGENITAL DAN INFANTIL • Katarak kongenital kekeruhan lensa sudah ada sejak lahir. • Katarak infantil perkembangan kekeruhan lensa terjadi dalam tahun pertama sejak lahir • Pada umumnya : - 1/3 kat cong & inf ada hub dgn penyakit lain - 1/3 kat cong & inf herediter - 1/3 kat cong & inf undetermined causes

Klasifikasi congenital & infantil katarak (Morphology) : • Polar : - ant. polar katarak : small, bilateral, symetris, nonprogresiv - post. polar katarak : trend to be larger, more visual impair • Sutural : - sutural atau stellate kekeruhan pada Y suture of the fetal nucleus - tidak mengganggu visus

• Coronary : - Kekeruhan berupa club shape pada korteks, mengelilingi ekuator seperti crown corona - Tidak tampak, kecuali kalau pupil delatasi • Cerulean : - Blue dot cataract - Small bluish opacities pada kortek lensa • Nuclear : kekeruhan pada embryonic atau embryonic dan fetal nucleus

• Capsular cataract : - kekeruhan kecil pd epithel lensa dan kapsul anterior - dibedakan dari ant. polar cat. krn protrusi ke BMD • Lamellar : - lamellar atau zonular cataract, the most common type of congenital and juvenil cataract - bilateral and symetrical

• Complete: - complete or total cataract all of the lens fiber are opacified • Membranous : - timbul bila protein lensa diabsorbsi dari lensa yg intact/utuh atau trauma pd lensa - kapsul anterior dan posterior mengalami fusi menjadi dense white membrane • Rubella : infeksi dgn virus rubella yg terjadi semasa hamil,

AGE-RELATED CATARACT § Penyebab umum gangguan visus pd orang tua § Patogenese ada banyak faktor, dan tdk semua dpt diterima § Protein lensa mengalami perobahan kimia : - aggregation into high-molecular-weigh protein menyebabkan refraksi indeks terganggu dan kejernihan lensa berkurang. - nuclear lens protein produce progressive pigmen tation, yellow or brownish - penurunan konsentrasi glutathion dan potassium dan peninggian konsentrasi sodium dan calcium

3 tipe age-related-cataract : - Nuklear - Kortikal - Subkapsular posterior Umumnya pada penderita katarak didapat lebih dari 1 tipe

• Katarak Nuklear : - perkembangan lambat, bilateral, dpt asymetri - visus jauh lbh terganggu dari visus dekat - pada stad awal increase in the refractive index of the lens myopic shift refraction (lenticular myopia). - karena myopic shift transient, pasien dpt membaca dekat tanpa kaca mata second sight - perobahan refraksi indeks korteks lensa dan nukleus sklerotic menyebabkan diplopia monokuler - photophic retinal function menurun pd taraf

• Katarak Kortikal - bilateral, sering asymetri - ggn visus tergantung dari lokasi kekeruhan - symptom yg sering didpt glare from intense focal light source (car headlights) - tanda awal dgn pem slit lamp biomikroskop vacuole dan water cleft (cortical lamellae may be separated by fluid). - wedge-shaped opacities (cortical spokes = cuneiform opacities) dari perifere lensa ke central.

- karena lensa menyerap cairan swelling (intumescens cortical cataract) - kalau seluruh korteks (dari kapsul smp nukleus) menjadi putih & opaque mature cataract. - kalau korteks menjadi cair dan nukleus bergerak kebawah didalam kantong lensa Morgagnian cataract

• Katarak Subkapsular Posterior ( PSCs) : - sering pada usia muda - lokasi di axial posterior cortical layer - pd bright lighting glare & poor vision krn PSCs menutup pupilary aperture akibat miosis induced by bright light - visus dekat jauh lebih menurun dari visus jauh - sbgn mengeluh monokuler diplopia - PSCs juga dpt timbul akibat trauma tumpul, systemic/topical steroid, inflamasi, radiasi. - histopatology lens epithelial cel bermigrasi

Drug-Induced Lens Changes • Corticosteroid : - pemakaian steroid jangka panjang, baik systemic, topical, subconjunctival, nasal spray • Phenothizines : - obat psychotropic - deposit pigmented in anterior lens epithel (axial) • Miotics : anticholinesterases pilocarpin

TRAUMA • Contusion : Vossius ring • Traumatic Cataract : - stellata atau rossete shaped - umumnya lokasi pd aksis dan meliputi kapsul posterior lensa • Dislokasi/Subluksasi • Perforation/Penetrating injury

• Radiation induced cataracts : - Ionizing radiation - Infra red radiation - UV radiation - Microwave radiation • Chemical injury : - alkali katarak, kerusakan kornea, konjunctiva, iris - aqueous p. H ↑ level aqueous glucose & ascorbat ↓ - cortical cataract actely/delayed - acid trend penetrate ( less likely cataract formation

• Intra lenticular Foreign bodies: - ferrum or cuprum cataract • Metallosis : - Siderosis bulbi iron intraocular foreign bodies deposit iron molecules pada tm, epithel lensa, iris, retina - Chalcosis copper intraocular foreign bodies deposit pada m. Descemet, kpsl ant lens • Electrical injury

METABOLIC CATARACT • Diabetes Mellitus : 2 type Diabetic cataract or snowflake cataract - bilateral, abrupt onset, acut progession, young people with uncontroled DM Senescens cataract - have increase risk of age-related lens changes Galactosemia Hypocalcemia Wilson Disease (Hepatolenticular Degeneration) Myotonic Dystrophy

NUTRITIONAL EFFECTS • Protective effect on cataract development : vit A, Vit C, Vit E, niacin, thiamine, riboflavin, beta caroten

CATARACT ASSOCIATED WITH UVEITIS • Lens change : - chronic uveitis - associated corticosteroid therapy • Typically PSCs, anterior lens change may also occur posterior synechia • Lens changes in secondary cataract to uveitis may progress to matur cataract

EXFOLIATION SYNDROMES • True Exfoliation : - occur primarily in glassblowers and blast furnace operator - intense exposure to infrared radiation and heat causes superficial lens capsule peel off and scrolls • Exfoliation Syndrome (Pseudoexfoliation) - basement membrane-like fibrillogranular white material deposited on the lens, cornea, iris, anterior hyaloid face, ciliary processes, zonular fibers and TM

CATARACT AND SKIN DISEASES • Atopic dermatitis : - 25 % patients AD cataract formation - usually bilateral - onset occur in the second to third decade - anterior subcapsular opacity

PEMBAGIAN LAIN : • Katarak Senilis : Stadium incipient Stadium immature Stadium hypermature

• Hardness of Nucleus : Grade 1. Soft nucleus. Transparant/ pale gray Grade 2. Slightly hard nucleus. Pale gray/gray yellow Grade 3. Moderately hard nucleus. Yellow/yellow gray Grade 4. Hard nucleus. Yellow amber/amber Grade 5. Very hard nucleus. Brown/ amber to black

PENGOBATAN KATARAK TINDAKAN OPERASI • Couching : 800 BC di India Ammar, tabib mata dari Iraq (AD 996 -1020) aspirasi soft katarak dengan jarum. Syrians pada abad 12 dan 13 melakukan metode aspirasi Pada abad pertengahan couching digunakan lagi tapi dengan komplikasi yang tinggi.

• Extra Capsular Cataract Extration : - Jaeques Daviel (1696 – 1762), incisi cornea bgn inferior diperluas dgn gunting kmd cornea diangkat dan incisi capsul lensa, nukleus dikeluarkan dgn ekspresi, korteks dikeluarkan dgn curetage dan dilakukan tanpa anastesi

• Intra Capsular Cataract Extraction : - Samuel Sharp, 1753 di London, incisi pd limbus kmd dgn ibu jari ditekan utk ekpresi lensa dgn kapsul intact - Henry Smith menggunakan muscle hook utk mengeluar kan katarak melalui incisi pd limbus - Baraquer menggunakan erysiphakes - Krwawics dari Polandia, 1961 menggunakan cryoprobe juga digunakan enzym alpha-chymotrypsin utk melarutkan zonular fiber

• Modern Extra Capsular Cataract Extraction : - utk menghindari prolaps vitreus, retinal detachment, cystoid macular edema, aphakia bullous keratopathy dan menyiapkan tempat utk pemasangan lensa - incisi pada limbus superior, kapsulotomi dgn metode can-opener diameter 6 mm, nukleus dikeluarkan dgn ekspresi, sisa korteks diambil dgn aspirasi dan irigasi - pemasangan Lensa Intra Okuler (LIO) in the sulcus/ in the bag

• Phacoemulsification Cataract Extraction : - Kelman thn 1967 memperkenalkan alat phacoemulsifikasi nukleus dikeluarkan dgn alat ultrasonik - clear corneal incisi 3 mm, kapsulotomi dgn metode continuous circulair capsulorhexis (ccc) diameter 5 -6 mm - hydrodiseksi cairan irigasi memisahkan kapsul & korteks - hydrodeliniasi cairan irigasi memisahkan korteks dan nukleus - nukleus dikelurkan dgn phacoemulsifikasi (ultrasonic)

Operasi Phacoemulsifikasi di BKMM

• Small Incision Cataract Surgery (SICS): - karena alat phacoemulsifikasi mahal, dibuat SICS - incisi 6 mm pada sclera (jarak 2 mm dari limbus), kmd dibuat scleral tunnel smp bilik mata depan - sama spt PCE dilakukan ccc, hydrodiseksi, hydrodeliniation dan nukleus dikeluarkan dgn manual, korteks dikeluarkan dgn aspirasi dan irigasi. - implantasi lensa intra oculer in the bag

LENSA INTRA OKULEER (LIO) = INTRA OCULER LENS (IOL) • Bahannya : 1. Polymethylmethacrylate (PMMA) 2. Acrylic 3. Silicone • Terdiri dari : - Optik dgn penampang 5 – 6 mm - Haptic utk menunjang dgn panjang keseluruhan 12 – 13 mm. • Foldable lens yaitu LIO yg optiknya dpt dilipat, kmd dimasukan kedlm luka incisi 3 mm, stlh smp didlm bag/kantong lensa lipatannya dilepas dan LIO terbuka

• Penempatan LIO dapat pada : - bilik mata depan didepan iris - bilik mata belakang sulcus ciliary didlm kantong lensa • Menentukan kekuatan (power) LIO - Formula teoritis - Formula empiris/regresi

• Formula regresi yg terkenal formula SRK ( Sanders, Retzlaff, Kraff ) P = A - 2. 5 L - 0. 9 K P = power LIO untuk emmetrop L = axial length (mm) K = keratometer reading (D) A = konstan

ANASTESIA • General anastesia, terutama utk anak dan pasien non kooperatif • Lokal anastesia : - blok anastesia - subconjunctiva anastesia • Topical anastesia

PENGOBATAN KATARAK PADA ANAK • Beda dgn org dewasa waktu operasi katarak pada anak adalah paling penting • Tahun 1970 operasi katarak pada infant ditunda sampai paling kurang umur 6 bulan • Sekarang direkomendasi demi utk kepentingan visus, katarak harus dioperasi sedini mungkin, sebab kehilangan pancaindera penglihatan oleh karena katarak pada beberapa bulan pertama dari kehidupan sangat kritis • Dengan tersedia prosedur operasi katarak yang lebih baik (Phacoemusifikasi), untuk mencegah amblyopia operasi katarak dapat secepatnya kalau perlu dalam bbrp minggu stlh lahir.

• Katarak unilateral dioperasi dalam beberapa bulan pertama sejak lahir untuk mencegah amblyopia • LIO juga diimplantasi pada anak baik secara primer maupun sekunder (stlh umur 2 tahun) • Teknik yang baru yaitu piggyback IOL dapat dilakukan pada operasi katarak congenital.

KOMPLIKASI OPERASI KATARAK • Bilik mata depan dangkal : 1. Intraoperative : cairan infus tdk adekuat, dpt ok - luka incisi terlalu besar - tekanan dr luar pada bola mata - tekanan vitreus yg tinggi 2. Postoperative : - kebocoran pada luka - khoroidal detachment - pupillary block, ciliary block - perdarahan suprakhoroidal

• Kornea edema : - mekanikal trauma - irigasi intraokuler yg terlalu lama - peninggian TIO endothel mengalami dekompensasi • Perdarahan : - hyphema (perdarahan di BMD), kl berat dan lama TIO ↑, corneal blood staining - perdarahan retrobulbar ok anastesi retrobulbar, parabulbar - perdarahan suprakhoroidal - perdarhan khoroidal yang ekspulsive

• Peninggian Tekanan Intra Okuler ( TIO ): - bahan viskoelastik - endophthalmitis - pupillary block - sisa materi lensa - hyphema - terlepas iris pigmen - ciliary block - penggunaan corticosteroid • Cystoid Macular Edema ( CME ): - penyebab penurunan visus - diduga ok peninggian permiabilitas kapiler perifovealer dan tidak stabil pembuluh darah intraokuler

• Retinal detachment : predesposisi faktor : - myopia gravior - riwayat keluarga yg ada RD - riwayat RD pada mata sebelah • Endophthalmitis • Kronik uveitis • Posterior Capsul opacification ( PCO )

KOMPLIKASI IMPLANTASI IOL • Desentrasi / dislokasi IOL : - penempatan haptic asymetri - kelainan pada zonula • Uveitis-Glaucoma-Hyphema ( UGH ) syndrome terutama pemasangan IOL di bilik mata depan/didepan iris • Edema cornea dan Pseudophakic Bullous Keratopathy - endothel alami dysfungsi - terutama pemasangan IOL di bilik mata depan - vitreus kontak dgn endothel

MASALAH MEMBACA DEKAT PADA PASIEN PSEUDOPHAKIA • Kaca mata • Bifocal/Multifocal IOL • Accomodating IOL

Terima Kasih …then click the placeholders to add your own pictures and captions.