KEGAWATDARURATAN NEONATUS Disampaikan dalam Seminar Kesehatan Peningkatan Kompetensi

KEGAWATDARURATAN NEONATUS Disampaikan dalam Seminar Kesehatan “Peningkatan Kompetensi Dan Self Evidence Dalam Kegawatdaruratan Maternal Neonatal “ Semarang , 9 September 2017

CURICULUM VITAE Nama : dr. Agus Saptanto, Sp. A Tempat / tanggal lahir : 17 nop 1968 Alamat : Jl Bukit Agung Blok L No 2 , Bukit Sari Semarang Pekerjaan : SMF Anak RS Adyatma MPH Semarang Riwayat Pendidikan : Dokter Umum Spesialis Anak : FK Undip Tahun 1994 : FK Undip Tahun 2004

Pendahuluan

Mengapa penting? Mengenali neonatus yang berisiko Deteksi dini kegawatan Pertolongan cepat Menghindari kerusakan lebih lanjut Tumbuh kembang tidak terganggu • Seorang bayi dengan tanda bahaya merupakan masalah serius • Satu tanda bahaya tidak terdeteksi akan berkelanjutan pada kegawatan yang lain • Nilailah secepat mungkin bayi dengan tanda kegawatan 4

BEBERAPA KEGAWATDARURATAN NEONATUS – – – BBLR Asfiksia BBL Hipotermi Hipoglikemia Ikterus Masalah Pemberian Air Minum Gangguan Nafas pada BBL Kejang pada BBL Infeksi Neonatal Rujukan dan Transportasi BBL Perdarahan Syok/renjatan Standar Penanganan Kegawatan Obstetri dan Neonatal

Pediatric Cardiopulmonary Arrest 10% 10% 75 – 90 % 75% 80% Survival rate 7 – 11 % Henti Napas Henti Kardiopulmonal Almost all pediatric “codes” are of respiratory origin Internal Data. B. C. Children’s Hospital, Vancouver. 1989. 6

KECENDERUNGAN ANGKA KEMATIAN BALITA, BAYI DAN NEONATAL, 1991 -2015 33% 37% Proporsi kematian neonatal dibanding kematian balita meningkat 43% 48%

Kapan terjadinya Kematian Bayi? Kematian terbanyak terjadi sebelum usia 1 bulan (masa neonatal) SDKI 2012

Penyebab Kematian Neonatus, Bayi dan Balita Penyebab kematian 0 -59 bulan Tetanus, 1. 5 % Tidak diketahui penyebabnya, 5. 5 % Meningtis, 5. 1 % Kelainan Kongenital 4. 9 % Masalah Neonatal 36 % Penyebab kematian 0 -28 hari Pneumonia, 13. 2 % Diare, 17. 2 % Penyebab kematian 0 -11 bulan Tidak diketahui penyebabnya, 3. 7 % Meningtis, 4. 5 % Kelainan Kongenital, 5. 7 % Pneumonia, 12. 7 % Masalah Neonatal 46, 2 % Tetanus, 1. 7 % Diare, 15 % Masalah neonatal : - Asfiksia - BBLR/prematuritas - Infeksi, dll Sumber : Riskesdas 2007 9

Neonatus = masa transisi risiko bahaya Bagaimana bayi memperoleh oksigen sebelum lahir ? Perubahan segera setelah lahir • Cairan alveoli diserap • Arteri dan vena umbilikus menutup • Relaksasi pembuluh paru → PDA menutup Mengapa VTP penting ?

Neonatal Transition is a process of physiologic change in the newborn infant that begins in utero as the infant prepares for transition from intrauterine placental support to extra-uterine self-maintenance. When the cord is CUT the newborn must switch rapidly from intrauterine mechanisms to adult physiology.

Physiological changes at birth Changes • Breathing • Blood flow • Glucose homeostasis • Temperature control • Renal • GI tract Time Seconds Minutes Hours – days Hours - days

Circulatory Adaptation FETAL NEONATAL CIRCULATION

Events Happening at Birth • First breath – 70 -110 cm. H 2 O vs. 5 -10 cm. H 2 O for normal breathing • Removal of fluid from the lungs • Closure of ductus arteriosus – Functional and later anatomic closure – Initialy systemic and pulmonary pressures are equal

Pulmonary transition at birth Fluid filled Air-filled

Kesulitan yang dapat terjadi selama masa transisi ? • Dapat terjadi sebelum, selama persalinan aliran tali pusat terganggu. akibat setelah lahir adaptasi yang terhambat ( pentingnya anamnesis faktor risiko ) • Hipoksia mengakibatkan apneu primer dan sekunder • Apneu sekunder mengakibatkan perubahan hemodinamik berat yang tidak membaik spontan (membaik dengan bantuan ventilasi ) • Setiap apneu dianggap sebagai apneu sekunder

resusitasi Perubahan kardiovaskuler selama apneu

ASFIKSIA VS RESUSITASI NEONATUS Apakah semua bayi butuh resusitasi ? 90 % transisi kehidupan intra ke ekstra uterin lancar → butuh sedikit / tidak bantuan 10 % BBL butuh bantuan u mulai bernapas 1 % butuh resusitasi lengkap Tindakan ABC = resusitasi Ventilasi paru mrpkan tindakan paling penting dan efektif pada resusitasi neonatus Ciri spesifik neonatus !

The Global Need for neonatal Resuscitation, FIGO, Wall et al

LANGKAH- LANGKAH RESUSITASI NEONATUS Identitifikasi faktor risiko - antepartum - intrapartum Persiapan - tenaga ( ? Orang ) - peralatan - tempat Langkah resusitasi - penilaian → keputusan → tindakan

Evaluation-Decision-Action cycle Evaluation Action Decision

Faktor risiko yang terkait dengan kebutuhan tindakan resusitasi neonatus Ante partum : DM, hipertensi, anemia, riwayat kematian janin, perdarahan, infeksi maternal, ibu dengan penyakit sistemik, ketuban pecah dini, poli dan oligo hidramnion, pre dan postmatur, gamelli, Pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin, gerakan janin lambat, ibu minumobat ttt, hamil < 16 />35 th, tanpa antenatal care. Intra partum operasi sesar, tindakan, presentasi abnormal, kelahiran kurang bulan, persalinan presipitastus, korioamnionitis, partus lama, kala II lama, bradikardi janin, DJJ tak teratur, penggunaan obat narkotik, prolaps tali pusat, solusio plasenta , plasenta preevia

Resusitasi terintegrasi • Berurutan (A-B-C-D) • Simultan (bersamaan pada satu waktu: Penilaian usaha napas, frekuensi denyut jantung dan tonus serta tindakan resusitasi ) • Ketepatan waktu • Koordinasi (antar penolong) • Penilaian berulang • Selalu bertanya: sudah optimalkah ?

Peralatan Resusitasi dalam keadaan siap pakai • Perlengkapan penghisap Balon penghisap (bulb syringe), Penghisap mekanik dan tabung Kateter penghisap, 5 F, 6 F, 8 F, 10 F, 12 F, dan 14 F Pipa lambung no 8 F dan semprit 20 m. L Penghisap mekonium • Peralatan balon dan sungkup Balon resusitasi neonatus yg dpt beri O 2 90% sd 100%. Sungkup ukuran bayi ckp bln dan krg bln (dgn tepi bantalan ) Sumber O 2 dgn pengatur aliran ( ukuran sd 10 L/m ) dan tabung. • Peralatan intubasi Laringoskop ( daun lurus, no: 0 (krg bulan) , no: 1 (cukup bulan). Lampu cadangan dan baterai untuk laringoskop. Pipa endotrakeal no: 2. 5 -, 3. 0 -, 4. 0 - mm diameter internal. Stilet ( pilihan ), Gunting, Plester atau alat fiksasi pipa endrotrakeal. Kapas alkohol, Alat pendeteksi CO 2 atau kapnograf. Sungkup larings (pilihan).

Lanjutan alat Lain-lain Sarung tangan dan pelindung lain Alat pemancar panas atau sumber panas lainnya Alas resusitasi yang keras Jam (bila tersedia), Kain hangat Stetoskop (dianjurkan dengan ukuran untuk bayi baru lahir) Plester, 1/2 atau ¾ inci Monitor jantung dan oksimeter nadi dengan probe serta elektrodanya (bila tersedia di kamar bersalin) Orofaringeaal airways ( 0, 00 dan ukuran 000 atau panjang 30 - 40 - dan 50 mm ) t piece resusitator , jacson reess • Untuk bayi sangat prematur Sumber udara bertekanan Blender oksigen untuk mencampur oksigen dan udara tekan Oksimeter nadi dan probe oksimeter Kantong plastik ( 1 galon ) atau pembungkus plastik yang dapat ditutup Alat pemanas kimia Inkubator transport untuk mempertahankan suhu bayi saat di pindah ke ruang perawatan

Lanjutan alat • OBAT-OBATAN Epunefrin 1: 10. 000 ( 0, 1 mg/m. L) – 3 m. L atau ampul 10 m. L. Kristaloid isotonik ( Na. Cl 0, 9% atau Ringer Laktat) → penambah volume-100 atau 250 m. L. Natrium bikarbonat 4, 25 (5 m. Eq/10 m. L) – ampul 10 m. L. Nalokson hidroklorida 0, 4 mg/m. L – ampul 1 m. L → atau 1, 0 mg/m. L – ampul 2 m. L. Dextrose 10 %, 250 m. L. Larutan Na. Cl 0. 95 untuk bilas. Pipa orogastrik, 5 F (pilihan). Kateter umbilikal, Sarung tangan steril Scalpel/ gunting, Larutan yodium, Plester umbilikal Kateter umbilikal 3, 5 F, 5 F Three way stopcock, Semprit, 1, 3, 5, 10, 20, 50 m. L Jarum ukuran 25, 21, 18 atau alat penusuk lain tanpa jarum.

Tabung oksigen, tabung udara dan blender Pemberian PIP ataupun PEEP pada resusitasi neonatus memerlukan sumber gas bertekanan agar dapat berfungsi optimal. Oksigen Blende r Konsentrasi oksigen sesuai yang diinginkan Udara Bayi

Persiapan pengendalian infeksi saat resusitasi Infeksi Penyebab kematian terbanyak ketiga di Indonesia Pengendalian Infeksi, meliputi : 1 Kebersihan tangan PENTING untuk dilakukan pengendalian infeksi 2 APD 3 Sterilitas alat resusitasi 4 Kebersihan lingkungan perawatan/pelayanan

Persiapan team resusitasi

Tatalaksana resusitasi pada bayi baru lahir Penilaian Menentukan tindakan selanjutnya. Penilaian meliputi : 1 Pernafasan Apakah ada distress pernafasan? 2 Tonus otot Apakah bayi lemah/tidak berespon? Berikan stimulasi Resusitasi 3 Mengeringkan bayi dg handuk Rangsang taktil dg gosok punggung / menyentil ujung jari kaki bayi Freq denyut jantung <100 x/mnt Ventilasi tekanan positif <60 x/mnt setelah VTP kompresi dada

Algoritma resusitasi menurut IDAI 2013

LANGKAH AWAL DAN AIRWAY BBL tidak menangis/ tonus jelek . • Hangatkan bayi dibawah pemancar panas atau lampu . • Buka jalan nafas, posisikan kepala bayi sedikit ekstensi. Obstruksi? suction! . • Keringkan, beri rangsang taktil, ganti handuk yang basah dg handuk kering . E V A L U A S I ü Tidak bernafas normal? ü Tidak reguler pernafasannya? ü Tidak bernafas adekuat? ü Denyut jantung <100 x/mnt ? • Posisikan kembali pada posisi ekstensi A B C D F

Airway Buka jalan nafas, beri ventilasi, beri kehangatan. Untuk mendapatkan jalan napas yang terbuka dengan baik, maka bayi diposisikan dalam keadaan setengah ekstensi (posisi menghidu) Posisi ini menunjukkan posisi yang baik untuk membuka jalan napas secara optimal, yaitu setengah ekstensi. Kesalahan pada posisi ini adalah kepala bayi terlalu kurang ekstensi atau terlalu fleksi Pada posisi ini tampak kepala bayi terlalu ekstensi sehingga jalan napas tertutup

Pada bayi dengan mekonium dan tidak bugar : Bersihkan jalan napas dari mekonium sebelum dilakukan inisiasi napas

Indikasi suction : Obstruksi jalan Airway napas dan atau • Sumbatan jalan napas? Ada mekonium? Suction!! hanya pada bayi yang tidak bugar. • Termoregulasi Pastikan! ü Area resusitasi terjaga hangat dengan suhu ruangan sekitar 25 26 o. C ü Meletakkan bayi di bawah infant warmer atau dibawah lampu dalam beberapa menit pertama setelah lahir ü Menggunakan alas/matras penghangat tambahan bila perlu, terutama pada bayi-bayi kecil. ü Ganti kain basah dengan kain suhu kering. • Naikan ruangan menjadi 26 OC ü Bayi < 28 minggu • Bungkus bayi (kecuali kepala) dengan plastik polietilen, sebelumnya tidak perlu dikeringkan • Keringkan kepala bayi

Breathing Pertama, bedakan apakah bayi bernapas spontan atau tidak. Apabila bayi tidak bernapas, lakukan ventilasi tekanan positif. Jika pernafasan spontan lakukan tekanan positif berkelanjutan.

Penilaian : Bayi menangis / Bernapas spontan ? Detak jantung ? Saturasi

• Berikut adalah teknik ventilasi sungkup wajah: 1 • Peletakan sungkup yang benar sesuai tipenya 2 • Kembangkan paru dengan tekanan dan volume yang cukup sehingga tampak pergerakan dinding dada dan perut atas. 3 • Kecepatan ventilasi adalah 40 hingga 60 inflasi per menit dengan waktu insiprasi sekitar 0, 3 -0, 5 detik. 4 • Indikator utama keberhasilan ventilasi tekanan positif adalah pengembangan dada. 5 • Observasi kembali usaha napas dan frekuensi denyut jantung setelah ventilasi tekanan positif selama 30 detik. 6 • Apabila bayi masih tidak bernapas dan frekuensi denyut jantung <60 dpm maka dilanjutkan ke tahap ventilasi tekanan positif dengan kompresi dada.

Ventilasi tekanan positip

Sungkup wajah

• Sungkup wajah untuk bayi Sungkup wajah yang sering digunakan adalah sungkup Laerdal® dan sungkup Fisher & Paykel®.

Perhatikan • Ukuran balon dan sungkup? • Cara pemasangan ?

Ventilasi - pasang sungkup ( ukuran, perlekatan ! ) - berikan 2 kali dengan tekanan 30 cc air, amati gerak dada - bila mengembang lakukan ventilasi 20 kali dengan tekanan 20 cc air dalam 30 detik Dasar : - lakukan penilaian Frekwensi napas 30 -60 kali Tehnik pemompaan Volume napas ( 5 - 8 mg/kgbb

T-Piece resuscitator 1. Persiapan alat. 2. Cek apakah jarum manometer berada di angka 0 bila tidak ada aliran udara. Bila jarum manometer tidak di angka 0 artinya manometer memerlukan kalibrasi 3. Sambungkan sumber gas oksigen bertekanan ke inlet port, sesuaikan tekanan 8 L/menit.

4. Sambungkan sirkuit pasien dengan T-piece resuscitator melalui outlet port 5. Atur aliran udara (flow) pada dalam sumber udara sebanyak 5 -15 liter per menit (anjuran: 8 liter per menit).

6. Tutup lubang PEEP dengan ibu jari dengan dan putar pengatur tekanan PIP searah jarum jam hingga maksimal. 7. Atur tombol pengatur tekanan. Tekanan maksimum yang dianjurkan adalah 30 cm H 2 O, bila dibutuhkan dapat dinaikkan sampai 80 cm H 2 O.

8. Pasangkan sungkup yang berukuran tepat. tempelkan sungkup menutupi mulut dan hidung bayi, usahakan tidak ada kebocoran.

Skor Downe 0 1 2 Frekuensi Napas < 60 x/menit 60 -80 x/menit > 80 x/menit Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang dengan O 2 Sianosis menetap walaupun diberi O 2 Air Entry Udara masuk Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk Merintih Tidak merintih Dapat didengar dengan stetoskop Dapat didengar tanpa alat bantu Interpretasi Skor < 4 Distres Pernapasan Ringan (CPAP dini) Skor 4 -5 Distres Pernapasan Sedang (CPAP) Skor ≥ 6 Distres Pernapasan Berat (pertimbangkan intubasi)

CPAP • mengatur tekanan positif akhir ekspirasi PEEP yang akan diberikan antara 5 -8 cm H 2 O. • Pemimpin tim melekatkan sungkup berukuran tepat pada wajah bayi. • Asisten sirkulasi mengamati saturasi oksigen yang tercatat pada pulse oksimetri • Apabila setelah pemberian PEEP saturasi oksigen masih belum naik, maka pemberian Fi. O 2 harus dinaikkan bertahap karena bayi masih dalam periode transisi.

Pemberian oksigen selalu dimulai dari konsentrasi 21% kemudian dinaikkan/dipertahankan berdasarkan target saturasi sesuai usia bayi pada tabel berikut Waktu Setelah Lahir Saturasi Target untuk Bayi Baru Lahir selama Resusitasi 1 menit 60 -70 2 menit 65 -85 3 menit 70 -90 4 menit 75 -90 Waktu Setelah Lahir Saturasi Target untuk Bayi Baru Lahir selama Resusitasi 5 menit 80 -90 10 menit 85 -90

CIRCULATION Seorang bayi normal HR di atas 100 x/menit, Rentang normal dari denyut jantung adalah 110 hingga 160 x/menit. Kompresi dada diindikasikan jika frekuensi denyut jantung < 60 x/menit walau ventilasi tekanan positif telah diberikan secara adekuat selama 30 detik (ditandai dengan dinding dada turut bergerak setiap inflasi

Kompresi dada • Kompresi dada harus dipusatkan pada sepertiga bawah sternum (garis di antara puting) dan kedalamannya sekitar sepertiga diameter anterior -posterior dada • . Teknik yang direkomendasikan adalah dua ibu jari di sternum. • Kompresi dada rasio yang tepat adalah 3: 1 dengan total 90 kali kompresi dan 30 napas setiap menitnya • Segera setelah kompresi dada diberikan, berikan oksigen inspirasi hingga maksimal jika sebelumnya konsentrasinya masih di bawah 100%. • Penilaian dengan melihat pada perbaikan kondisi bayi ditandai dengan

Drugs dan Fluid • HR di bawah 60 x/menit walau telah diberikan ventilasi adekuat (dada turut mengembang seiring inflasi) dan kompresi dada. Pada kondisi demikian adrenalin harus diberikan. • Pemberian obat-obatan dapat melalui vena umbilikal, pipa endotrakeal, vena perifer, jalur intraosseus dan arteri umbilikal. • Adrenalin • Bisa diberikan melalui intravena, apabila gagal bisa melalui endotrakea

Drugs dan Fluid obat-obatan dan cairan pada resusitasi bayi • Adrenalin • Sodium bikarbonat • Nalokson • Cairan pengganti volume darah (volume expander)

Tatalaksana Stabilisasi dan Transportasi pada bayi baru lahir pasca resusitasi • Stabilisasi neonatus pasca-resusitasi dilakukan pada bayi dengan resusitasi dengan riwayat pemberian oksigen aliran bebas, CPAP dan VTP atau resusitasi yang lebih ekstensif • Terdapat 6 hal yang harus diingat untuk dievaluasi dalam periode stabilisasi pascaresusitasi, yang disebut dengan STABLE.

STABLE • Sugar, yaitu deteksi dan atasi segera kondisi hipoglikemi (Hipoglikemi) • Temperature, yaitu Jaga kehangatan tubuh dan cegah hipotermi selanjutnya (Hipotermi) serta jangan dihangatkan pada bayi dengan komplikasi HIE akibat asfiksia (Terapi hipotermi) • Airway, yaitu jaga jalan nafas dan pertahankan bantuan pernafasan bila bayi sesak (stabilisasi pernapasan) • Blood Pressure, yaitu deteksi dini gangguan sirkulasi dan segera atasi (Atasi gangguan sirkulasi) • Laboratory Examination, yaitu pemeriksaan laboratorium salah satunya adalah deteksi risiko infeksi (Infeksi) • Emotional Support, yaitu komunikasikan problema kepada keluarga dan beri dukungan emosional (Dukungan emosi)

Akhir resusitasi • Berhasil • Gagal : Napas spontan , teratur, FJ >100, tidak sianosis ( sentra) Tonus baik • 2 menit ventilasi tidak berhasil • Memungkinkan • 20 menit ventilasi tidak berhasil Asuhan paska resusitasi Jaga kehangatan Lakukan pemantauan ( 2 jam) Konseling Pencacatan Rujuk hentikan

TERIMA KASIH