KEDARURATAN ONKOLOGI M BACHTIAR BUDIANTO Head of Oncology

KEDARURATAN ONKOLOGI M. BACHTIAR BUDIANTO Head of Oncology Section Department of Surgery Saiful Anwar Hospital, Malang

Tujuan ® Mengetahui dan memahami Kedaruratan dan Onkologi ® Mengetahui dan dapat mengupayakan / melakukan terapi ® Mengetahui dan mengerti upaya pencegahan

Kedaruratan dalam Onkologi dapat disebabkan oleh (Oncologic Emergency) ® Proses infiltrasi tumor (biasanya pada stadium lanjut) ® Tumor lysis syndrome ® Terapi tumor yang diberikan Operasi ® Khemoterapi ®

Permasalahan yang ada : ® Life saving dan prevent disability ® Kanker dalam stadium lanjut

Sangat penting : ® Menegakkan diagnosis ® Pengobatan yang cepat dan tepat adekuat.

Berbagai Kondisi Kedaruratan dalam Onkologi 1. Vena cava superior syndroma 2. Kompresi Medula Spinalis 3. Peningkatan Tekanan Intrakranial 4. Kedaruratan Tractus Respiratorius • • Pleural Effusion Obstruksi jalan napas bagian atas 5. GIT/Emergency abdominal • • • Obstruksi Perforasi Ascites (massive) 6. Infeksi 7. Metabolic Emergency • • Hiperkalcemia Tumor lysis syndroma

Superior Vena Syndrome Emergency atau semi emergency ® 80% disebabkan oleh proses keganasan ® 3 -8% dari ca paru dan lymphoma dapat mengakibatkan ini. ® Masa tumor atau pembesaran KGB intra mediastinum, menekan atau menginvasi syst venous (VC) menghambat aliran balik dari kepala leher dan torak bagian atas termasuk lengan. ®

Etiology

VCSS terjadi pada : 75% - Bronchogenic Carcinoma 15% - Lymphoma 7% - Metastasis dari tumor primer lain (Ca mamma, Ca testis dll) 3% - Proses Jinak

Diagnosis : Ditegakkan berdasarkan keluhan, tanda klinis dan radiologis

Symptoms ® Sesak napas ® Edema muka dan kepala ® Batuk-batuk ® Nyeri dada ® Dysphagia (susah makan) 63% 50% 24% 15% 9%

Signs ® Dilatasi vena cervica facial ® Dilatasi vena thoracal ® Edema wajah 40% ® Cyanotic ® Plethora muka ® Edema lengan 66% 54% 20% 19% 14%

Sign and Symptom

Treatment ® Radiasi (90%) ® Chemotherapy Pembedahan ® Obat-obat ® : 300 -400 cgy 2 -4 diikuti 200 cgy/hari total dose 3000 -3500 cgy : tergantung responsi tumor primer th op khemoterapi (? ) tidak memberikan hasil : diuretic dan steroid untuk menghilangkan odema.

Kompresi Medula Spinalis Penyebab : ® Tumor tulang atau jaringan sekitar menekan langsung durameter. ® Kerusakan vertebra atau bagian 2 nya penekanan/penyempitan medula spinalis atau radix. ® Penekanan medula spinalis tidak nyeri penekanan radix spinalis nyeri radi kanker yg hebat

® Jenis keganasan penyebab yang sering: ca paru, ca mamma, prostat, lymphoma, melanoma, sarkoma, unknown primary v. cervicalis 10% v. thorakal 70% v. lumbasacral 20%

Keluhan : ® Nyeri punggung/pinggang (90%) setinggi vertebra terkena ® Paraestesia ® Disfungsi kandung kemih dan usus ® Kekakuan daerah leher ® Kekakuan ekstremitas ® Reflek kulit perut menurun. ® Paraparesis ® Sphincter disfungsion

Diagnosis ® Pemeriksaan fisik dan neurologik yang cermat ® Myelography : menentukan lokasi penekanan (CT myelography) dan besarnya tumor yang menyebabkan. ® MRI ® Bone scintigraphy

Treatment Kortikosteroid harus segera diberikan. - facilitate pain management - reduce vasogenic cord edema - prevent additional damage to the spinal cord from decreased perfusion. Dosages of up to 10 mg every 6 ® Bila keluhan/gejala progrtesif laminektomi + radiasi ® Keluhan lambat dan radiosensitive radiasi ®

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL Biasanya akibat metastase otak ® Metastasis otak ditemukan 20% dari penderita mati karena kanker yang diotopsi ® Metastasis otak berasal dari : ® ® ® ca paru ca mamma malignant melanoma hipernephroma GIT 25 -35% 20% 10% 5 -10% 5%

Diagnosis ® ® ® Peninggian tek. intra cranial sukar dibedakan dari penyebab lain. Sakit kepala, terutama pagi ditambah muntah dan mual. Penglihatan kabur, diplopia dan gejala penglihatan lain. Focal symptom tergantung area otak yang terkena atau rusak. Ro CT : ® lesi jelas kelihatan apabila di kortex ® pelebaran system vembrikel ® odema luas sekitar lesi metastasis (patognomonis)

Head CT-Scan

Treatment ® Elevasi kepala ringan Analgesik/antipiretik Radiasi terapi utama dosis 4000 -5000 cgy selama 4 -5 minggu Steroid u/ edema dexamethason 4 x 5 -10 mg/hari Manitol 1, 5 -2 gr/kg. BB/hari, 30 -60 menit External ventriculotomy (ICPdrain) Internal ventriculomy (VP-Shunting) ® Tumor soliter ® ® ® mungkin operasi

Kedaruratan Traktus Respiratarius ® Pleural Effusian ® Sumbatan jalan nafas bagian atas

Pleural Effusion Penyebab : ® Metastasis pleura Ca Mamma ® Ca paru ® Lymphoma ® ® Obstruksi system lymphatic oleh karena pertumbuhan tumor di mediastrium ® Pada ascites yang masif dan gagal jantung

Diagnosis ® Klinis ® Sesak napas yang progresif, redup padaperkusi, bising napas menurun/ilag pada hemitorax ipsilat, egophoni ® Thorax. Foto ® Cairan intra plural (posisi tegak)

Treatment ® Thoracentesis can be safely performed at the level of the posterior ICS 6 -7, 1000 - 1500 m. L (< 20 m. L/Kg. BB) ® Gradual drainage of the fluid is prudent to avoid postexpansion pulmonary edema ® Sering kali residif, bila residif pasang drain thorac dan pleurodesis

Pleurodesis ® ® ® Dilakukan bila produksi drain < 100 m. L Instilasi lidocaine (Xylocaine, 3 mg/kg or up to 250 mg) melalui drain + analgetik + sedatif 1. Bleomycin (60 U in 50 m. L of dextrose 5%) 2. Talc (5 g suspended in 100 m. L of normal saline) Pasien disarankan tidur miring kakan dan kiri Setelah 1 - 2 jam kemudian drain diklem Setelah 24 jam drain dilepas Terapi pada tumor primer dapat mengurangi pleural effusion

Obstruksi jalan napas bagian atas Etiologi: ® Pertumbuhan tumor Pendorongan ® Infiltrasi ® Tumbuh primer ® ® Komplikasi operasi ® Tracheomalacia Sering pada lymphoma maligna, thymus, Ca tyroid, Ca larynx ® Haematoma Pada operasi besar daerah leher : RND dll

Diagnosis ® Adanya tumor dileher atau pasca operasi ® Dispneu ® Stridor inspiratoir ® Wheezing, batuk-batuk Ro ® Foto leher AP/L ® Endoscopy (? )

Treatment ® Bersihkan jalan napas (mucolitic + O 2) ® Intubasi ® Krikotirotomi ® Trakheostomi

Problematik Trakheostomi ® Timing ® Trakheostomi terpaksa menembus masa tumor ® Perawatan post operatif diruangan

Kedaruratan Onkologi pada GIT / Abdomen ® Obstruksi saluran pencernaan ® Perforasi ® Perdarahan ® Ascites

Obstruksi GIT Disebabkan oleh : ® Tumor primer pada saluran cerna termasuk limfoma. ® Metastasis peritoneal misalnya pada ca ovarium yang menyebabkan perlengketan. (peritoneal carsinomatosis) ® Gejala : adalah gejala obstruksi yang sesuai dengan letak obstruksi apakah letak rendah atau letak tinggi.

Diagnosis ® Gejala klinis tanda-tanda obstruksi/ileus atau akibat obstruksi seperti dehidrasi dan asidosis. ® Rontgenologis : plain foto abdomen dua posisi yang dapat memperlihatkan pelebaran usus-usus dan adanya air fluid level.

Treatment Rehidrasi dan elektrolit koreksi ® Sementara pasang nasogastrik tube untuk dekompresi ® Release obstruksi dengan operasi dapat berupa : ® ® kolostomi bypass atau operasi definitif Tergantung keadaan penderita, jenis tumor dan stadium serta persiapan peralatan waktu itu. ü Terapi definitive untuk kankernya dilakukan sekaligus jika memungkinkan. ü

Perforasi Saluran Pencernaan pada Keganasan

Perforasi ini dapat disebabkan : ® Nekrosis tumor sendiri dalam perjalanan penyakitnya, atau disebabkan oleh keadaan obstruksi nya ® Akibat terapi radiasi atau khemoterapi yang diberikan.

Prinsip mengatasi keadaan ini sama dengan perforasi akibat lain, disamping pengobatan tumor primernya perbaiki keadaan umum ® melakukan operasi berupa reseksi bagian perforasi dengan berikut tumornya yang umumnya bersifat paliatif saja. Jenis operasinya tergantung dari jenis tumor, stadiumnya dan lokasi sumbatan. ® ü Pada keadaan yang berat terkadang sukar untuk berbuat sesuatu.

ASCITES

Etiology ® akibat “ peritoneal carcinomatosis “ ® biasanya terjadi pada Ca ovarium, Ca mamma atau keganasan gastrointestinal ® eksudasi dari cairan intra peritoneal akibat implantasi sel tumor pada peritonem atau akibat obstruksi system lymphatic sub diafragma ® Pada yang masif merupakan keadaan yang mengancam.

Diagnostic ® Tumor primernya diketahui ® adanya cairan intra abdominal, perut membuncit (Shifting dullness) ® keluhan penuh dan tidak enak dapat disertai anorexia, nausia dan gangguan pernafasan ® keganasan dibuktikan dengan pemeriksaan cytology cairan ascites.

Treatment ® Mengobati tumor primernya ® Paracentisis hanya mengurangi keluhan, dan ini bukan terapi, karena cairan ascites biasanya segera dapat terakumulasi kembali ® Pada kasus yang jarang dilakukan “peritoneovenous shunting “ (Hoekstra)

INFEKSI

® Penderita kanker termasuk dalam kasus immunocompromised ® Infeksi sangat mudah terjadi pada penderita kanker ® Apabila leukosit pada darah tepi < 1000/mm 3, keadaan ini sangat berbahaya

Faktor predisposisi untuk terjadinya infeksi : ® Umum ® ® Usia tua, alkoholisme, perokok berat, diabetes mellitus, defisiensi imunitas Congenital atau yang didapat. Khusus 1. 2. 3. 4. 5. 6. Rusaknya natural barier (ulserasi pada kulit atau mukosa) Adanya obstruksi pada GIT, traktus respiratorius atau saluran kemih. Radiasi Sitostatik Defisiensi imunitas berupa : neuropenia, defek pada t. limfosit monocleus paghosit, penurunan B cell lymphosite. Pembedahan terutama yang ekstensif.

Jenis-jenis mikroorganisme : ® infeksi bakterial ® infeksi viral ® infeksi mikosis/jamur

Diagnosis ® Demam pada penderita kanker, dengan hitung lekosit rendah (leukopenia berat) ® Diagnosis dini tumor fever hanya jika infeksi sudah benar-benar disingkirkan

Treatment 1. 2. ® Antibiotika broadspektrum harus segera diberikan, apabila kultur resistensi test sudah ada. Umumnya infeksi bacterial pada penderita kanker adalah oleh karena gram Negatif(echerichiacolli, pseudoimonas aeroginosa, klebsiella, pneumonia, enterobakter, proteus, siresia marcesseus). Pemberian transfusi granulosit dipertimbangkan bila granulositopenia tidak ada Perbaikan dalam beberapa hari. Apabila demamnya persistent, kultur negatif dan sudah menerima antibiotika yang adekwat maka pikirkan infeksi disebabkan oleh jamur atau parasit atau tuberkulosis.

EMERGENSI METABOLIK

Tumor Lysis Syndrome ® Leukemia -esp ALL ® Lymphoma - esp Burkitt’s ® High tumor burden ® High LDH ® Fast growing tumors ® Start of therapy

Tumor Lysis Syndrome ® Hyperuricemia ® Hyperphosphatemis ® Hyperkalemia ® Concommitant hypocalcemia

Treatment ® Allopurinol ® Hydration - 2 times maintenance, without potassium ® Dialysis if needed

Treatment ® Recommended dose: - PO: 100 mg/m 2/dose TID (max 800 mg/day) - IV: 200 mg/m 2/day in 1 -3 divided doses, each infused over 60 minutes ® 20 mg IV lasix ® 1 amp D 50 ® 10 units regular insulin

HIPERKALSEMIA ® Hiperkalsemia adalah keadaan kadar kalsium dalam darah yang meningkat. Keadaan ini dapat disebabkan oleh metastasis tulang yang massif : sering terjadi pada Ca mamma lanjut, Ca paru, multiple myeloma, renal cell ca.

Gejala-gejala ® Nausea, muntah, konstipasi, poliuri ® Kelelahan, gelisah sampai koma Harus dicurigai keadaan hiperkalsemia pada penderita kanker, yang kelihatan gelisah sampai comatous ü Diagnosis pasti dibuat dengan pemeriksaan kadar kalsium darah ü

Pengobatan v Rehidrasi untuk mengembalikan volume darah dan meningkatkan glomerular filtrasi agar terjadi ekskresi Ca. v Diberikan diuretic agar ekskresi Ca bertambah. v Beri mithromycin 25 mg/kg untuk forced diuresis terapi. v Kontrol jangka panjang : Ø Ø Oral fosfat Diit rendah Ca Glucocortiroid Prostaglandin antagonist

Kesimpulan ® Dalam perjalanan penyakit kanker dan penatalaksanaannya, dapat terjadi keadaan yang dinamakan kedaruratan dalam onkologi ® Perlu kecermatan dalam menegakkan diagnosis kedaruratan dalam onkologi ini dan memerlukan terapi yang cepat, tepat dan adekuat dalam upaya “life saving dan prevent disability”