KAZANILMI KANAMA ve KOAGLASYON BOZUKLUKLARI M Murat zgen
KAZANILMIŞ KANAMA ve KOAGÜLASYON BOZUKLUKLARI M. Murat Özgenç 03. 06. 2014
Kazanılmış Kanama Bozuklukları
Kanama Bozuklukları • Trombositler • Koagulasyon Sistemi v. Sıklıkla peteşi ve mukozal kanamalardan; spontan veya aşırı kanamalara geniş klinik yelpaze
EDİNSEL TROMBOSİT BOZUKLUKLARI • Trombositopeni – Azalmış uretim, artmış yıkım, dalakta sekestrasyon, trombosit kaybı • Trombosit fonksiyon bozukluğu • Klinikte başlangıç palpe edilemeyen peteşi sonrasında purpura, mukozal kanama (gingival, epistaksis)
EDİNSEL TROMBOSİT BOZUKLUKLARI • Menoraji, hemoptizi, hematuri ve hematokezyayı icerirken derin doku kanamaları ise daha nadir olarak görülür • Trombosit seviyesi 10000 -20000/mm 3 e duştuğu zaman spontan kanama, ozellikle intrakraniyel kanama riski artar • Trombosit sayısı 10000/mm 3 un altına duştuğu zaman transfuzyonu duşunulmeli
EDİNSEL TROMBOSİT BOZUKLUKLARI • Kanama icin ek risk faktorleri – İleri yaş – Bobrek yetmezliği – Karaciğer yetmezliği – Bağ doku hastalığı – Peptik ulser hastalığı – Hipertansiyon – Duşme riski
EDİNSEL TROMBOSİT BOZUKLUKLARI • Trombosit azlığının nedeni de kanama riskini etkileyebilir – Örneğin İTP hastaları, aplastik anemi hastalarına göre daha az kanarlar • Hemogramda; bazı kişilerde yanlış trombositopeni gorunmesine neden olan trombosit kumelenmesi olabilir – Soğuk-bağımlı & etilendiamintetraasetik asitbağımlı aglutinin
TROMBOSİT URETİM AZALIĞI • CMV veya Rubella gibi y. d. Enfeksiyonları • Aplastik anemi, • Kemik iliği infiltrasyonu – Lenfoma& losemi& miyelofıbrozis • İlaçlar – Azalmış trombosit uretimi veya immun-aracılı • Kronik alkol kullanımı – 7 gün almayınca düzelir
İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) • Trombositopeni, purpura & peteşi varlığı, normal kemik iliği ve trombositopeniyi acıklayacak anlamlı bir sebep olmayışı • Otoantikorlar • K. İ. ’de genellikle trombosit yapımı artar – Bazı olgularda antikorlar megakaryositlerede bağlanır ve kemik iliğinin cevabını baskılar ü Trombositler tam fonksiyon gosterirler
İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) Klinik; • En sık bulgu peteşi • Epistaksis, diş eti kanaması, hipermenoraji • LAP, HSM, solukluk, hiperbilirubinemi – Losemi, lenfoma, SLE, enfeksiyoz mononukleozis veya hemolitik anemi
İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) • CBC’de trombositopeni dışındaki hucre serileri genellikle normaldir – Bazı hastalarda hafif bir anemi gorulebilir • Periferik yaymada, birkac tane de olsa buyuk, granullu trombositler gorulmelidir
İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) Çocuklarda; • Trombosit sayısı >30000/mm 3 olan cocukların hastaneye yatış ihtiyacı yoktur ve sıklıkla ilac tedavisine gerek duyulmaz • <20, 000/mm 3 ile beraber kanama bulgusu olan veya <10, 000/mm 3 olanlara – İVİG yada steroid ilac tedavisi verilmeli • Şiddetli kanaması olanlar hastaneye yatırılmalı agresif ilac ve destek tedavisi verilmelidir
İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) Erişkinler; • Trombosit sayısı 50, 000/mm 3’den fazla olan hastalarda rutin tedavi gerekli değildir • 20, 000 -30, 000/mm 3 ise steroid ile tedavi • <20, 000/mm 3 olan veya belirgin kanaması olan hastalar yatırılıp tedavi edilmelidir – >20, 000/mm 3 olan hastalar, asemptomatikse veya sadece az sayıda peteşileri varsa tedavisi planlanabilir
İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) Tedavi; • İlk tedavi gunde 60 -100 mg PO prednizon • Hayatı tehdit edici kanama; – 3 gunde 30 mg/kg İV metilprednizolon – İVİG veya anti-D – Trombosit transfuzyonunu • Gerekli olduğunda eritrosit transfüzyonu • Şiddetli uterin kanamalarda, bir kez 25 mg İV konjuge ostrojen verilebilir
İlaca Bağlı Trombositopeni • İmmun-aracılı trombosit yıkımı • Trombosit membranında yapısal değişikliğe bağlı immun cevap • Heparin ile induklenen trombositopenide, trombosit aktivasyonundan dolayı paradoksal olarak artmışn koagulasyon • Fonksiyon bozukluğu yapan ilaçlar – Aspirin, NSAII ilaclar, klopidogrel, ve tiklopidin
Non-immün Trombosit Yıkımı • TTP-HÜS – Endotel hasarı trombosit-fıbrin trombusu birikimine bağlı trombotik mikroanjiopati • DIC • Bakteriyal, viral ve riketsiyal enfeksiyonlar • HELLP sendromu – Hemoliz, yuksek KC enzimleri, trombositopeni • Preeklampsi& gestasyonel trombositopeni
TROMBOSİT SEKESTRASYONU • SMsi olan hastalarda, 40, 000/mm 3’e kadar duşen trombosit sayısı sık gorulur • En sık sebebi portal hipertansiyonla beraber olan sirozdur – Orak hucreli cocuklarda hipersplenism • Eşlik eden başka bir hemorajik hastalık olmaksızın, tek başına SM klinikte nadiren onemli bir kanamaya neden olur
KALİTATİF TROMBOSİT BOZUKLUKLARI • Bazı hastalıklar, trombositlerde niteliksel veya fonksiyonel bozukluklara yol acabilir • Miyeloproliferatif hastalıklarda, trombosit sayısı normal-artmış olsada bile işlevsizdir • Makroglobulinemi ve ilişkili durumlarda, yuksek vizkoz protein seviyeleri, trombosit fonksiyonlarını bozar – Hemostatik fonksiyonları duzeltmek icin plazmafereze ihtiyac duyabilirler
TROMBOSİTOZ • Trombosit sayısının >500, 000/mm 3 üstü – İnflamatuar reaksiyonlar, maligniteler, polistemi ve postsplenektomi • Bozulmuş trombosit fonksiyonu olan trombositozlar; kanama veya tromembolik olaylarla ile ilişkili olabilirler • Haricen trombosit sayısının 1 milyon/mm 3 aşmasında bile bu durumlar nadirdir
Edinsel Koagülasyon Bozuklukları
KARACİĞER YETMEZLİĞİ • Hepatositler; faktor VIII haric tum faktorlerini ve ilgili proteinleri sentezlerler • Vitamin K-bağımlı FII(protrombin), VII, IX ve X’un karboksilasyon ve sentezinde azalma • Dekompanse karaciğer fonksiyonu olan hastalarda uzamış PT gorulur
KARACİĞER YETMEZLİĞİ • Trombositopeni; konjestif siroz sonucu hipersplenizm sekestrasyona yol açan portal hipertansiyon nedeniyle olur • KC yetmezliğinde alfa 2 -plazmin inhibitor sentezinin artmasına bağlı fibrinoliz artışı – Duşuk fıbrinojen, fibrin yıkım urunleri ve Ddimerde hafif artış
KARACİĞER YETMEZLİĞİ Tedavi; • Eritrosit transfuzyonu • PO veya İV vitamin K • TDP(koagülopati, kanama, girişim ihtiyacı) • Kriyopresipitat (düşük fibrinojen) • Trombosit transfüzyonu • Desmopresin 0. 3 mg/kg IV veya SC
BOBREK HASTALIĞI • Uremik toksinlerin birikimine bağlı trombosit agregasyonunun inhibisyonu • Diyaliz ile induklenen trombositopeni • Folat, vitamin B 12 ve demir replasmanı • Eritopoetin, eritrosit transfuzyonu, desmopressin, konjuge ostrojenler • Nadiren kriyopresipitat ve trombosit tx. • Diyaliz; trombosit fonksiyonlarını gecici olarak 1 -2 gun icin iyileştirir
DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON • DIC intravaskuler fibrin oluşumu ile sonuclanan koagulasyon sisteminin uygunsuz ve yaygın aktivasyonudur • Sitokinlerin acığa cıkması ve koagulasyon kaskadındaki ekstrinsik yolaktaki doku faktorunun aktive olmasıyla başlar • Trombin urunlerinin oluşumu sonucunda mikrosirkulasyon da kucuk fibrin pıhtıları ortaya çıkar boylece damar okluzyonuna bağlı endorgan hasarına yol açar
DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON • Dolaşımdaki trombosit ve koagulasyon faktorlerini tuketilir • Dolaylı olarak doku plazminojen aktivatorunu ve karşıt duzenleyici fibrinolitik sistemide aktive olur • DİC’de, fibrinolitik aktivasyon derecesi aşırıdır ve patolojik kanamalarla sonuclanabilir
DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON Klinik; • Altta yatan tetikleyici hastalığa gore değişir • Kanama, tromboz, purpura fulminans, ve coklu organ yetmezliği • Kanama ve tromboz aynı anda görülebilir genellikle biri baskındır • Kronik DIC’te koagulasyon faktorlerinin ve trombositlerin tuketimi ile karaciğer ve kemik iliği uretimi dengededir
DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON Labratuvar; • Uzamış PT – Koagulasyon faktorlerinin azalmasına bağlı • Trombositopeni (en sık) • Duşuk fibrinojen duzeyi – Akut faz reaktanı olduğu için normal olabilir • D-dimer (daha spesifik) • LDH yüksekliği ve Haptogloblin düşüklüğü • Periferik yaymada şistositlerin gorulmesi
DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON Tedavi; • Öncelikle altta yatan sebebin tedavisi • İkincil olarak, trombosit, fibrinojen ve koagulasyon faktorlerinin replasmanı • Kanama bulguları veya tromboz yoksa ve laboratuar sonucları kotuleşmiyorsa, özellikli bir tedaviye ihtiyac duyulmaz
DİSSEMİNE İNTRAVASKULER KOAGULASYON Tedavi; • Fibrinojen replasmanı (100 -150 mg/d. L) – Kriyopresipitat • Trombosit replasmanı – < 20000/mm 3 ya da 50000/mm 3 kanamayla • TDP, Vitamin K, Folat • Heparin, DMAH (Trombozlu olgular) • Antifibrinolitik ajanlar (e-aminokaproik asit)
KOAGÜLASYON İNHİBİTÖRLERİ • Dolaşımdaki antikoagulanlar olarak bilinen bir yada daha cok koagulasyon faktorune yonlenen antikorlardır • Lupus antikoagulan ve antikardiyolipin antikorları non-spesifik bağlanır • Faktorlerinin coğu icin spesifik inhibitor tanımlanmıştır • En sık görülen spesifik antikor Faktor VIII inhibitördür
FAKTOR VIII İNHİBİTÖRLERİ • En sık olarak hemofili. A hastalarında gelişir – Nadiren normal hemostazı olan hastalarda da kendiliğinden oluşabilir • SLE, RA, Ü. Kolit, Lenfoprolifertif hastalık, ilaç reaksiyonları – Penisilinler, sulfonamidler, fenitoin • PT, TT normal a. PTT uzun • Tedavide; steroidler, İVİG, sitotoksik ajanlar, ritüksimab, faktör ekstreleri
- Slides: 42