Kasuistikk Ger IT 11 juni 2019 Elisabeth Egstad

Kasuistikk Ger. IT 11 juni 2019 Elisabeth Egstad konst. overlege B-gren i geriatri Kristiansund sykehus

91 år gammel kvinne - Funnet av hjemmesykepleien lite kontaktbar, blek og klam i huden. Legevakt: dilatert venstre pupill, redusert bevissthet og blodtynnende behandling. . Legges inn med spørsmål om cerebral hendelse.

Tidligere sykdommer: - 2002: kneprotese 2006: Urosepsis 2010: AF, marevanisert 2012: Hypotyreose, mulig kognitiv svikt 28. 08. operert med hemiprotese for FCF - utskrevet 31. 08 (2 dager før innleggelse). Depresjon, angst, nedsatt hørsel, katarakt, adipositas.

Faste medisiner - Marevan (nullet fram til 03. 09 (innleggelsesdagen), oppstart etter Hb kontroll) Furix 40 mg x 1 Levaxin 50 mcg x 1 Paracet 1 g x 2 Ramipril 2, 5 mg x 2 Zoloft 50 mg x 1 Kaleroid 750 mg x 2 Klexane inj 40 mg x 1 til INR over 2 Selexid 200 mg x 3 tom 03. 09 Ved behov: Nitroglycering subling 0, 5 mg ved angina, Nobligan 50 mg inntil x 3 i nedtrappende doser.

Funn ved innleggelse - Gjør ikke rede for seg, men følger kommando. Smertepåvirket med tydelige grimaser, får ikke formidlet hvor smerten er. GCS 11 Tørr og varm i huden, blek. BT 108/51 - 87/68, p 73, RF 22, Sa=2 96% m 1 liter O 2 Nevrologisk undersøkelse: samarbeider ikke, ingen tydelig asymmetri i ansikt. Dilatert venstre pupille. Somatisk status ellers ua

- Blodprøver: Na 141, K 4, 6, Kreatinin 99 H, SR 82 H, Hb 9, 9 L, lpk 8, 8, trop T 34 H, alb 32 L, CRP 143 H, glukose 6, 9 H. CTc: ua EKG: AF, ingen iskemi tegn Blodgass: p. H 7. 44, p. CO 2 5. 3, p. O 2 8. 67, HCO 3 26. 8, Sa. O 2 93. 4, laktat 1. 07

Vurdering ved innkomst - Kan ikke utelukke cerebral hendelse - ASA supp Habituelt blodtrykk og saturasjon fra tidligere innleggelse CT lungearterier fra noen dager siden uten LE Orienterende vscan uten høyre belastning CRP synkende Kontinuerer Selexid Mistenker overdosering med nobligan/bivirkning

1 innleggelsesdag - Våken ved visitt. Ikke orientert, men reagerer adekvat i samtale. BT 104/65, t 37 grader, p 77 urgm. Angir smerter i venstre hofte. Ingen ødemer, ubesværet respirasjon når hun ligger. Ingen asymmetri i ansikt, over- eller underekstremiteter. Angir nedsatt sensibilitet i høyre bein og høyre side av ansiktet.

Blodprøver: - TSH 0, 17 (0, 27 - 4, 20), FT 4 6, 8 (12, 0 - 22, 0) Mulig analysefeil, antistoff, sender prøven til Ålesund. Prøver fra 30. 08 viser TSH 0, 07 og FT 4 9, 4. Pasienten er substituert med Levaxin 50 mcg x 1.

Fysio- vurdering: - - Innleggelsesrapport beskriver at hun ikke trenger bistand i forflyning innen- eller utendørs. Ikke beskrevet ganghjelpemiddel. Stiller spørsmål ved disse opplysninger da fysoterapinotater fra april og mai fra 1 år tidligere beskriver at hun får med rullator og støtte av to personer, og har behov for betydelig hjelp i all forflytning. Under innleggelse for FCF nå i august: behov for betydelig hjelp i all ADL. Aktuell vurdering: ingen åpenbare utfall. Forflyttes passivt av tre personer opp i sittende, sitter selvstendig med støtte med begge armer. Fungerer ikke med prekestol og hjelp av to. Vurderes å være totalt pleietrengende og behov for hjelp i all forflytning.

Vurdering: Ingen fokalnevrologi foruten dilatert venstre pupille (blind på dette øyet). Mistenker bivirkning av nobligan, og denne seponeres. Antihypertensiva nulles. Dårlig matlyst, ikke orientert. Svært tung å mobilisere. I følge kommunehelsetjenesten: kjent kognitiv svikt og varierende funksjonsnivå. Vurderes å være i delir. Behov for økt omsorgsnivå ved utskrivelse.

3 innleggelsesdag - Somnulent, tørr og varm i huden, lett vekkbar. Systolisk BT rundt 100, p 70 urgm tp 36, 9 Blodgass: p. H 7, 50, p. CO 2 4, 48, p. O 2 10, Hb 9, 2, glukose 3, 7, laktat 0, 96

Vurdering: Startet med Norspan plaster dagen før - bivirkning?

Vurdering forts - Lett hypotensiv, til tross for nullet antihypertensiva siden innleggelse. . Blodgass viser 3, 7 glukose Supprimert TSH.

Vurdering forts: Rekv utvidede hypofyseprøver. Konferer endokrinolog SOHO: anbefaler å kontrollere kortisol, avvente hydrokortison. Viktig å ikke øke levaxin dose før hypofysefunksjonen avklares, kan gi krise. Fredag: ved klinisk forverring, hypotensjon eller andre symptomer suspekt på kortisolmangel, skal det startes med hydrokortison. Gir glukose 5 % infusjon, beholder Norspan plaster pga smerter. Vurderes fortløpende.

- Stabil gjennom helgen, men kaster opp etter større måltid.

Blodprøver: - Prolaktin 1050 (lett forhøyet) supprimert FSH 1, 0 (18, 1 - 184, 0 IE/L) LH < 0, 3 (4, 3 - 72, 9 IE/L) ACTH 1, 5 L veksthormon < 1 - skilles ut i spikes, så en prøve gir lite svar kortisol (morgen) 82 (133 - 537 nmol/L 9) - Konferer radiolog ang CT caput: Forstørret hypofyse, vokser ut av sella turnica.

Symptomene suspekt på kortisol mangel, svikt i alle akser: - Starter med kortisol substitusjon: Solu. Cortef 100 mg x 1 første døgn, deretter cortisol 50 mg + 25 mg, hvis god respons kan reduseres til 25 + 12, 5 mg Etter to dager med kortison, forsiktig økning i Levaxin - dosen

Neste dag - Klar klinisk bedring: mer våken, smiler og angir ingen plager 2 dager senere: - Kaster ikke opp lengre, finner ikke synsfelt utfall (blind på venstre øye fra tidligere) Stadig klinisk bedring, mer mobil og oppmerksom.

Fysio-vurdering 9 dager etter oppstart med substitusjonsbehandling: - Mestrer forflytning fra liggende til sittende tilnærmet uten hjelp. Går med prekestol og støtte fra en tur/retur i korridoren (ca 100 meter). Generell vurdering: - Sitter oppe i stol mesteparten av dagen, spiser og drikker godt.

MR hypofyse: Intra- og supracellært en velavgrenset ekspansiv prosess. Svært nær relasjon til venstre synsnerve der den går inn i chiasma. R: Funn forenelig med Rathkes cleft Oppfølging: Eneste indikasjon for operativ behandling vil være synsfeltaffeksjon

Rathkes cleft - Stammer fra Rathkes pouch i forsterlivet. Vanlige lesjoner, vanligvis asymptomtiske og tilfeldig oppdaget. Hvis de blir store kan de gi: - synsforstyrrelser pga kompresjon av optisk chiasma hypofysesvikt (pga press på hypofysestilken) hodepine

Gjennomgang av journal og tidligere prøver: - Lav TSH og FT 4 allerede tilbake i 2007 Innlagt til utredning av vekttap i 2007, kvalme som reduserte matinntak. Grundig utredet med gastroskopi og CT abd/bekken. Ikke funnet tegn til sykdom. Stod da på Levaxin 50 mcg x 1. TSH 0, 11 og FT 4 9, 1. Finner ikke gamle prøver på andre hypofyse hormoner

- Innlagt mai 2017 med bradykardi, nedsatt form, somnulens. BT 96/51, p 32 - 60 (AF) Ikke tatt stoffskifte/hormonprøver Ble dårlig etter katarakt operasjon.

- Billeddiagnostikk: Ikke beskrevet på CT caput, men ved regranskning finnes hypofysetumor fra helt tilbake til 2012 (eldste tilgjengelige CTc).

Plan videre - Meldt utskrivningsklar til rehabiliteringsopphold på sykehjem etter 16 dager på sykehus Medikament endringer: - seponert antihypertensiva og diuretika kortison 25 + 12, 5 mg Levaxin 75 mcg 4 ganger i uka og 100 mcg 3 ganger i uka

Kortison - Ved infeksjoner/feber/stresstilstander er døgnbehovet for kortison økt. Feber < 39 grader - døgndose x 2, > 39 grader - døgndose x 3. - Etter akuttfase reduseres dosen raskt til vedlikeholdsdosen. Ved kvalme, oppkast og diare må peroral behandling erstattes med hydrokortison iv. NB: Doseøkning er ikke pasientens ansvar!

- Levaxin dosen skal innstilles vha fritt T 3 og fritt T 4, sikte på nedre normal området. - Viktig å ikke øke Levaxin før kortisol er substituert, da tyroksin øker kortisolbehovet.

Adenohypofysen (forlappen) 5 akser: - TSH VH FSH/LH ACHT Prolaktin Neurohypofysen (baklappen) - ADH/vasopressin Oxytocin

Hypofysesvikt - insidens 4, 2/100000 per år prevalens 45, 5/100000 Medfødt og ervervet hypofysesvikt

Ervervet hypofysesvikt - Hypofysesvulster, parasellære svulster. Metastaser sjeldent. Kirurgi i hypofyse/hypothalamus Strålebehandling mot hals/hode. (senere enn 10 år etter) Infeksjon og infiltrative prosesser i CNS Autoimmun lymfocytær hypofysitt Sheehans syndrom (postpartum hypofysesvikt) Ipilimumab mot metastatisk melanom Bexaroten mot kuten T-cellelymfom kan gi TSH svikt Glukokortikoider og opiater (spes hypogonadal hypogonadisme og manglende ACTH respons på lav kortisol SAB og andre cerebrovaskulære katastrofer

Tumortyper i sellaregionen - Endokrint inaktive Prolaktinom 30% Veksthormonproduserende LH/FSH 2% TSH produserende Kraniofaryngiom Andre 1% 30% 20% 1% 5%

Inndeling etter størrelse Mikroadenom: < 1 cm: symptomer pga hormon produksjon Makroadenom: > 1 cm: symptomer pga hormonproduksjon, hypofysesvikt og trykksymptomer

Klinikk Avhenger av hvilken akse som er berørt og årsak til hypofysesvikt. - redusert yteevne vektøkning tap av libido mestruasjonsforstyrrelser hodepine redusert synsfelt, dobbeltsyn, evt nedsatt visus Uttalt svikt: - reduserer pasientens stressmestring, banale infeksjoner kan bli livstruende pga kortisol mangel.

Diagnostikk - Morgenprøve: prolaktin, TSH, FT 4, kortisol, ACTH, veksthormon, IGF-1, LH, FSH, SHBG østradiol og progesteron (kvinner), testosteron (menn) i fertil alder - Lave nivå av hypofysehormon samtidig med lave nivå av perifere hormoner gir mistanke om hypofysesvikt. Stimulasjonstesting (ACTH- og veksthormon-mangel) Dersom ustimulert kortisol ligger i øvre normalområdet, er kortisol mangel lite sannsynlig -

- MR hypofyse

Behandling - Substituasjonsbehandling: - - Kortisonacetat tbl 25 mg morgen og kveld: økt dose ved stress og sykdom. Tyroksindosen justeres etter FT 4 NB: substituerer kortisol først, unngå krise Østrogen-progersteron til fertile kvinner Veksthormon, styres etter IGF-1, erfaring med pasienter over 70 år er begrenset. Synsfeltutfall - operasjonsindikasjon

Takk for oppmerksomheten og god sommer!

Kilder: Nasjonal veileder i endokrinologi Up to date Basisbog i Medicin og Kirurgi, Schroeder, Schilze, Hilsted, Aldershvile https: //legeforeningen. no/Page. Files/171664/hypofysesvikt. pdf https: //netdoktor. dk/ordbog/hypofysen. htm