KASIK FITIKLARI Salk Slayt Arivi http hastaneciyiz blogspot

KASIK FITIKLARI Sağlık Slayt Arşivi: http: //hastaneciyiz. blogspot. com

FITIK TANIMI Karın içi organların önlerinde peritonu alarak, karın duvarındaki bir delikten veya zayıf bir noktadan deri altına çıkmasına eksternal fıtık denir. Karın içindeki potansiyel boşluklara organların girmesi ile de internal fıtık oluşur.

Terminoloji 1 n Pantolon fıtığı: Direk ve indirek fıtıkların bir arada olmasıdır. Bubonosel fıtık=Nokta fıtığı: Başlangıç halinde, yeni oluşmuş fıtık anlamına gelir. n İnkomplet fıtık: Fıtığın inguinal kanal içinde olup henüz dış halkadan çıkmamış haline verilen isimdir. n Komplet fıtık: Dış halkadan çıkmış deri altına gelmiş fıtıklardır.

Terminoloji 2 n Skrotal veya Labial fıtık: Skrotuma veya labiaya kadar inmiş indirek inguinal fıtıklardır. n Reduktible fıtık: Fıtık kapsamının kendiliğinden veya hasta yatar pozisyonda iken elle itilmesi sonucu karın içine itilebilen fıtıklardır. n İrreduktible fıtık: Fıtık kapsamının karın içine geri dönemediği fıtıklardır (İnkarsere fıtık) n Obstruksiyonlu fıtık, strangülasyonlu fıtık: Fıtık kapsamı olan bir barsak segmentinin lümeninin fıtık kesesi içinde tıkanmasına obstruksiyonlu fıtık denilmektedir.

Terminoloji 3 n Richter fıtığı: Barsak duvarının bir kenarının fasyal defekt içersinde sıkışması ve strangüle olmasıdır. Bu durumda ileus meydana gelmediği için doktoru yanıltabilir gangren ve perforasyon ile peritonite yol açabilir n Littre fıtığı: Fıtık kesesi içinde Meckel divertikülünün bulunmasıdır. n Sliding fıtık: (Kayma fıtığı) Fıtık kesesi duvarının bir kısmını bir organın yaptığı indirek fıtıklara denir Sağda en çok çekum, solda ise sigmoid kolon olaya iştirak eder. Over ve mesaneninde katıldığı sliding fıtıklar da vardır.

Terminoloji 4

Fıtığı 3 yapı oluşturur. n I. Fıtığın çıkıs deliği n 2. Fıtık kesesi (Periton) n 3. Fıtık kapsamı (Fıtık içindeki organ) çocuklarda incebarsak, yetişkinlerde daha çok omentumdur

ABDOMİNAL DUVAR HERNİLERİ 1. İnguinal Herniler 2. İnsizyonal Herni 3. Nüks Herni 4. Epigastrik Herni 5. Umblikal Herni 6. Omfalosel 7. Gastroşizis 8. Spigel Hernisi

İnguinal Herniler n Tanım Kasık bölgesi CONDON un tanımına göre “karın ön duvarının spina iliaca anterior düzeyinin altı”dır. Bu bölgede visserral organ fıtıklanabilir; görülen ve palpe edilebilen bir şişlik oluşabilir. Direkt, indirekt, eksternal subravezikal herniler inguinal ligamanın üstünde. femoral herniler inguinal ligamanın altında olarak karın duvarının dışına doğru çıkar, ilerler. Bu dört tip herni toplam fıtıkların % 90’ nı oluşturur.

İnguinal herni n İndirek inguinal fıtık: İnguinal kanal iç halkasından çıkıp kanal içine uzanan ve skrotuma inmeyi hedefleyen fıtıktır. n Direk inguinal fıtık: Hasselbach alanında fasya transversalisin gevşemesi ile oluşan fıtıktır. n Femoral fıtık: Poupart ligamanı altından femoral kanalı geçerek fossa ovalise çıkan fıtıklardır. Bu üçüne inguinal fıtık adı verilmektedir.

n İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %75 ini oluşturur, 2/3 ü indirekt, 1/3 ü direkt inguinal hernilerdir. n Yaşam boyu erkeklerin % 27’i kadınların % 3’ü inguinal fıtık hastalığı ile karşıya kalır n Erkeklerde 25 kat daha sık kasık fıtığı görülür.

ERİŞKİN FITIK ETYOLOJİSİ n Yüksek basınca neden olan bazı faktörler: n öksürme, n prostatizm, n obesite, n konstipasyon, n hamilelik, n ağırlık kaldırma, n kronik asit, n ventrikuloperitoneal şant ve peritoneal diyaliz sayılabilir.

n FITIK Oluşumu Transversus Abdominis aponevruzu ve onun fasya transversalis kılıfını güçlendirmesi durumu, kasıkta fıtığı önleyen bariyer oluşturur. İntakt olduğu sürece her hangi bir direkt veya indirekt fıtık oluşmaz. Pasif bir kapanma mekanizması iç halkayı ve posterior duvarı korur. Aktif sifinkter ve makara mekanizması açık olan halkayı ve prosessus vajinalisin uykuda kapanmasını sağlar. Transversalis ve tranversus abdominis tabakalarında yırtılma inguinal herni oluşturur. Devamlı intra abdominal basınç artması sonucunda preperitonal yağ ve herni kesesi femoral koniye girer. Bu bir internal hernidir

n Transvers fasyanın bütünlüğü inguinal fıtık gelişimini engelleyen belki de en önemli faktördür. Halbuki transvers fasya abdominal duvarın çok kuvvetli bir katı değildir. Bu fasyanın intraabdominal basıncın fizyolojik ve patolojik artışlarına dayanma gücü, yapısında bulunan ve direncini sağlayan kollojen liflerine bağlıdır n Anormal kollojen (Marfan sendromu, Ehlers Danlos sendromu, Hurler-Hunter sendromları) inguinal fıtık gelişiminde rol oynayabilir. Sigara içiminin kollojen lifleri üzerindeki olumsuz etkisi ile fıtık gelişiminde dolaylı bir rol oynadığı gösterilmiştir. (antiproteazları inaktive ederek proteaz/antiproteaz dengesini bozmaktadır ) Aktif elestaz ve proteazlar rektus kılıfı ve fasya transversaliste de destrüksiyona yol açarlar ve buraları zayıflatırlar. n Aşırı kilo kaybı, yaşlanma, gastrointestinal malignensi, fiziksel egzersizdeki yetersizlik, uzamış yatak istirahati, aşağı seviye abdominal transverse insizyonlar inguinal fıtık oluşumuna neden olur.

KLİNİK n Fıtık hastaları şişlik ve ağrı şikayetleri ile doktora başvururlar. n Fizik muayene ile tanı konulur. n Obez hastalarda BT ve ya USG gerekebilir. n Fıtık kesesinin içine en sık omentum, ikinci sıklıkla barsak ansları girer. n Eğer fıtık 6 saatten fazla redükte edilememişse gangrene gitme riski yüksektir.

FİZİK MUAYENE n Hasta ayakta iken hastanın karşısında ters taraf işaret parmak kanala sokularak hastaya valsalva manevrası yaptırılır. n Fıtık parmak ucuna vuruyor ise indirek, parmak pulpasına vuruyor ise direk inguinal hernidir. n Parmaklar açılarak orta parmağı poupart bağının üzerine yerleştirerek yapılan valsalvada fıtık işaret parmağına vuruyor ise femoral, yüzük parmağına vuruyor ise inguinal fıtıktır.

Fıtık ayırıcı tanısında

n Anatomi İnguinal bölgede; inguinal ve femoral kanallar bulunur. . .

İNGUİNAL KANAL n ÖN DUVAR = M. OBLQ. EXT. APONEUROZU n ARKA DUVAR = FASCİA TRANSVERSALİS n ÜST DUVAR = M. OBLQ. İNT. VE M. TRANSVERSUS BİTİM KENARLARI YAPAR. BU İKİ KASIN BİTİM NOKTASINDA BİRLEŞİMİYLE TENDON CONJUAN(FALX İNGUİNALİS) OLUŞUR n ALT DUVAR = LİG. İNGUİNALE (POUPART LİGAMANI)

İnguinal kanal n Oblik bir yarık şeklinde, erişkinde 4 cm uzunluğunda ve inguinal ligamanın 4 – 5 cm üzerinde yer alır

Spermatik kanaldan geçen oluşumlar n M. Obl. Int. 'dan ayrılan liflerden oluşan M. Kremaster'in sardığı şu oluşumlar yer alır: n Duktus Deferens, n A. Spermatika Eksterna, n A. Spermatika İnterna, n Pleksus Pam. Piniformis, n sempatik sinir lifleri, lenf damarları ve Prosesus Vaginalis (Kadınlarda ligamentum Teres Uteri)

Femoral kanal n inguinal ligamanın altında 1, 25 – 2 cm uzunluğunda, femoral kılıfın medial kompartmanını işgal eder. Uyluk bölgesinde fasya lataya açılım ağzı olup, içinden büyük safen veni geçer ve femoral ven ile birleşir. n İÇ YANDA LİG. LACUNARE(GİMBERNANT) n DIŞ YANDA V. FEMORALİS n ÜSTTE LİG. İNGUİNALE(POUPART) n ALTTA LİG. PECTİNEA(COOPER LİGAMANI)

Femoral Herni

Gilbert Klasifikasyon Sistemi (Rutkow ve Robbins) n Tip 1: Sağlam iç halkadan herhangi bir boyutta peritoneal kese n n n geçebilir. Kese cerrahi olarak ortadan kaldırılırsa sağlam iç halka sayesinde batına itilen dışarı çıkmayacaktır. Tip 2 : 4 cm’den daha fazla olmayan orta derecede genişlemiş iç halka vardır. Tip 3 : 4 cm’den daha geniş iç ağız, genellikle epigastrik damarların yerini değiştiren ve direk boşluğu da etkileyen sliding veya skrotal kompenentler içeren kese vardır. Tip 4 : İç halka normal olsa bile tüm inguinal kanal zayıftır. Tip 5 : Genellikle suprapubik pozisyonda olsa bile arka duvarda herhangi bir yerde olabilen 1 -2 cm’lik çapı geçmeyen divertiküler zayıflık vardır. Tip 6 : Direk ve indirek inguinal fıtıklar beraber bulunur (pantolon fıtıklar). Tip 7 : Femoral fıtıklar.

Stoppa Klasifikasyonu n Tip 1 : 2 cm’den küçük olan ve normal iç halkası olan indirek inguinal fıtıklar. İnguinal duvar sağlamdır. n Tip 2 : İç halkası 2 cm’den büyük olan indirek inguinal fıtıklar. İnguinal duvar sağlamdır. Tip 1 olup olayı kötüleştirici faktör varsa bu gruba sokulur. n Tip 3 : Zayıflamış inguinal duvarın bulunduğu tüm indirek ve direk inguinal fıtıklarla femoral fıtıkları kapsar. Kötüleştirici faktörü olan tip 2 fıtıklarda bu gruba girer. n Tip 4 : Tüm tekrarlayan fıtıklar ve kötüleştirici faktörü bulunan femoral fıtıklar.

İnguinofemoral Bölgede Fıtık Onarım Teknikleri n n n n 1. Gerginlik yaratan klasik anatomik onarım teknikleri - Bassini operasyonu - Mc. Vay (Cooper ligamanı prosedürü) - Shouldice prosedürü 2. Gerginlik yaratmayan ve mesh kullanılan onarım teknikleri - Nyhus prosedürü ( meshli veya meshsiz) - Lichtenstein prosedürü - Gilbert’in plug (tıkaç) tekniği - Stoppa operasyonu (GPRVS) 3. Gerginlik yaratmayan ve laparoskopik yöntemle yapılan tamir - Transabdominal preperitoneal (TAPP) - İntraperitoneal onlay mesh (IPOM) - Total olarak ekstraperitoneal (TEP)

MESH

İnguinal hernilerde insizyonlar

Bassini operasyonu n n Spina iliaka anterior süperior ile pubik tüberkül arasından yapılan 3 -4 cm’lik transvers bir insizyon ile cilt, cilt altı, Camper ve Scarpa fasyaları geçilir. Eksternal oblik kası ve aponevrozu dış inguinal halkadan iç inguinal halkanın hemen lateraline gelecek bir noktaya kadar aynı doğrultuda kesilir. Eksternal oblik aponevrozu altta bulunan internal oblik kasından künt diseksiyon ile ayrılır. Kreamaster ve spermatik kordondan oluşan blok aşağıda eksternal oblik aponevrozundan ve içte inguinal ligamandan ayrılır. Pubik tüberkül hizasında bu blok parmak yardımı ile kaldırılır. Dış halkadan iç halkaya uzanan bu blok içindeki kreamaster kasları ve spermatik kordon ve damarlar izole edilir. Bu basamaktan sonra iç halkaya yakın olarak kese aranır. Kese çevre yapışıklıklardan ayrılır. İnguinal kanal duvarı eksplore edildikten sonra Transvers fasya iç halkadan pubik tüberküle doğru uzunlamasına kesilir. Bassini daha sonra tanımladığı üç katı (transversalis fasyası, transversus abdominis kası, internal oblik kası) serbest ucundan kaldırır ve künt diseksiyon ile insize etmiş olduğu hat doğrultusunda ekstraperitoneal yağlı dokudan ayırır. Bu manevrası ile inferior epigastrik damarlar izlenir; mesaneye ve eksternal iliak damarlara olabilecek bir yaralanmadan kaçınılmış olur. İzole edilen fıtık kesesi boynundan transfiks sütür geçilir, fazlası eksize edilerek batına reddedilir. Direk fıtık keseleri isetransversalis fasyasında ki yalancı kese eksize edildikten sonra inverte edilir. Tamir işlemi pubik tüberkülden 5 -7 cm mesafeye uzanan aralıklı ipek dikişlerle yapılıyordu. Bassini dikişleri her üç katıda içerecek şekilde içten dışa doğru koyuyordu. İlk dikişler rektus kası veya kılıfını kapsardı. Dikişler iç halka daraltılacak şekilde aralıklı olarak konur. Kordon yeniden oluşturulan inguinal duvar üzerine yerleştirildikten sonra eksternal oblik fasyası devamlı dikişler ile kapatılır ve yeni bir dış halka oluşturulur. Cilt altı ve cilt aralıklı dikişler ile kapatıldıktan sonra operasyona son verilir. Bendavid (21) literatürdeki fıtık onarım tiplerine göre nüks oranlarını araştırmış ve Bassini tamiri için nüks oranlarının % 2. 9 ile % 25 arasında olduğunu saptamıştır. Bazı cerrahlar Bassini’deki nüks oranını azaltmak için özellikle zayıf dokulu multipl fıtığı olan vakalarda, nüks açısından risk faktörleri yüksek olan vakalarda ve tamirde posterior yaklaşıma izin vermeyen vakalarda sütürler konmadan önce preperitoneal alana mesh protez yerleştirilmesini tavsiye etmektedirler

Mc. Vay prosedürü n İnguinal ligamanın 1 cm üzerinden ve inguinal ligamana paralel bir insizyon yapılır. Lateralde insizyon iç inguinal halkanın üzerinden başlar ve pubik tüberküle doğru uzanır. Kordona kadar olan anatomik katlar ortaya konduktan sonra kordon serbestleştirilir. Transversalis fasyasına bir insizyon yapılır ve kanal arka duvarı rezeke edilir. Diseksiyon Cooper ligamanını ortaya koyacak şekilde derinleştirilir. Ardından anterior femoral fasya açılır ve femoral kanal yağlı dokudan ve lenfatiklerden temizlenir. Transversus aponevrozundan fasya transversalis ve internal oblik yapışıklıkları ayrılır. Rektus ön kılıfında releksasyon insizyonu yapılır. Kordon açılarak indirek fıtık kesesi aranır. Yüksek ligasyon ve rezeksiyon yapılır. Direk fıtık kesesi saptanırsa inversiyon yapılır ve ekstraperitoneal yağlı doku üzerine kapatılır. Tamir işlemine transverse abdominal arkın inguinal ligaman aşağısına getirilmesiyle başlanır. Bu en iyi şekilde pubik tüberkülden başlayıp femoral venin medial sınırına kadar konan aralıklı dikişlerle olur. Bu dikişler transversus arkının beyaz çizgisi ile Cooper ligamanı arasına konur. Femoral kanal Cooper ligamanı ile anterior femoral fasya arasına konan dikişlerle kapatılır. Tamir lateralde transversus abdominis arkı ile anterior femoral fasya arasına konan, iç halkanın laterale yer değiştirmesine neden olan, dikişlerle devam edilir. Dikişler bağlandıktan sonra yeni oluşturulan iç halkadan bir hemostat ucu geçecek kadar açıklık kalır. Eksternal oblikfasyası kordon üzerinde kapatıldıktan ve cilt altı ve cilt dikildikten sonra operasyona son verilir. Mc Vay tamiri için literatürdeki nüks oranları % 1. 5 ile % 15. 5 arasındabulunmaktadır.

Shouldice prosedür Shouldice’ın uyguladığı bu prosedürün diseksiyonunda iki önemli basamak vardır. 1 -) Kremaster kasının ve damarlarının, ayrıca genital sinirin tam bir diseksiyonu, 2 -)İnguinal kanalın arka duvarının iç halkadan pubik tüberküle kadar üst iç ve alt dış aponörotikofasyal kısımlar oluşturacak şekilde insizyonunu içerir. Bu basamaktan sonra fıtık kesesi geleneksel yöntemle onarılır. İnguinal kanalın arka duvarının onarımı transversus abdominis kasının aponevrozunun transversalis fasyası ile kruvaze şeklinde birbirinin üzerine kapatılmasını içerir. Daha önce oluşturulan lateral aponörotikofasyal kısım, medial kısmın altına gelecek şekilde devamlı sütür ile dikilir. Takiben medial aponörotikofasyal kısım inguinal ligaman sonlanma kısmına dikilir. Günümüzde çoğu cerrah tarafından kabul görmesede internal oblik kası inguinal ligamana dikilerek anatomik onarım tamamlanır. Bu sırada iç halka yeniden oluşturulur ve anatomik katlar usulüne uygun kapatılarak operasyona son verilir. Shouldice tamiri için literatürdeki nüks oranı % 0. 2 ile % 2. 7 arasında değişmektedir

Lichtenstein prosedürü n Gerginlik yaratmayan bu metodda transvers bir insizyon ile anatomik katlar geçilerek eksternal oblik aponevrozuna ulaşılır. Aponevroz insize edilip kordon askıya alındıktan sonra 6 x 10 cm prolen mesh lateralde iç halkanın arkasına uzanan bir mesafeye kadar inguinal ligamana, medialde ise rektus kılıfı ve tendon konjuana devamlı dikişlerle dikilir. İç halka düzeyinde yama üzerine yapılan bir kesi ile kordonun geçebileceği kadar bir aralık oluşturulur ve tekrar yama üzerindeki kesi dikişlerle kapatılır. n İnferomedial sınırda yama pubik tüberkülün üzerini 2 -3 cm geçecek şekilde pubik tüberküle sütüre edilir. Bu basamaktan sonra katlar anatomik olarak kapatılır. n Lichtenstein tamiri için literatürdeki nüks oranı % 0 ile % 1. 7 arasında bulunmaktadır.

Stoppa operasyonu n n Preperitoneal mesafeye subumblikal orta hat veya Pfannenstiel insizyon ile ulaşılınabilir. Tek taraflı GPRVS’de transvers insizyon yapılacak ise bu spina iliaka anterior süperior’un 2 cm altında ve iç halkanın üzerinde olacak şekilde toplam uzunluğu 8 -9 cm olan bir insizyon olmalıdır. Rektus kılıfı ve oblik abdominal kaslar deri insizyonu ile aynı doğrultuda kesilir. Rektus kası kılıfından künt diseksiyon ile ayrılır ve rektus kasının lateral sınırında transvers fasya ortaya konur. Transvers fasya rektus kası sınırından açılarak preperitoneal mesafeye girilir. Protez rektus kasının altından geçirilerek üst sınırı hizasından üç adet eriyebilen sentetik dikişle üst abdominal duvara tutturulur. İç köşe sütürü linea alba yanında, orta sütür semilunar hat üzerinde ve dış köşe sütürü spina iliaka anterior süperior yanında oblik abdominal kaslar içinden geçecek şekilde koyulur. Protezin alt ucu üç adet uzun klemp yardımıyla tutulur. Abdominal duvar ekartörler yardımı ile yukarı kaldırılırve preperitoneal alan aşikar hale gelir. İç köşeyi tutan klemp rektus kasının ve symphizis pubisin arkasında ve mesanenin önünde olacak şekilde Retzius boşluğuna ilerletilir. Protez alt ucunun ortasında tutulan klemp periton üzerinde ilerletilerek pubis süperior ramus, foramen obturatorium ve iliak damarlara denk gelecek şekilde periton üzerine yerleştirilir. Dış köşeyi tutan klemp ile protez iç halka, kordon ve iliopsoas kasına denk gelecek şekilde periton üzerinden iliak boşluğa kaydırılır. Eğer preperitoneal alan doğru olarak ortaya konmuş ise klempler çekildiği zaman protezde katlanma veya kıvrıl a olmayacaktır. Daha sonra katlar anatomik olarak kapatılarak operasyona son verilir. Bilateral GPRVS’de transvers çapı iki spina iliaka anterior süperior arasındaki mesafeden 2 cm daha az, vertikal çapı ise umblikus ile symphizis pubis arasındaki mesafe kadar olan protez daha geniş bir insizyondan aynı işlemler yapılarak preperitoneal alana yerleştirilir Stoppa tamiri için literatürdeki nüks oranı % 0 ile % 7 arasında değişmektedir.

Laparoskopik Teknikler n Bugün için en sık kullanılan teknikler TOTAL EKSTRA PERİTONEAL (TEP) ve transabdominal preperitoneal prosedürüdür (TAPP). TAPP prosedüründe fıtık onarımı peritoneal boşluktan yapılırken, TEP prosedüründe preperitoneal alandan yaklaşılır. n Her iki yaklaşımda da inguinal alanın tamamı direk, indirek ve femoral fıtık yönünden taranır. Miyopektineal orifis ve geniş bir alana prostetik yama raptiye veya stapler ile tutturulur. Günümüzde amaç yamanın tutturma noktalarını azaltmaktır. TAPP tamiri için literatürdeki nüks oranları % 0 ile % 12. 5 arasında, TEP tamiri için ise % 0 ile %16. 7 arasında değişmektedir.

TAPP Bu uygulamada hasta supin pozisyonunda ameliyata başlanır. İlk 10 mm. lik trokar umblikustan yerleştirilir. Diğer 2 adet 10 mm. trokar sağ ve sol rektus kası lateralinden batın içine yerleştirilir. Hasta trandelenburg pozisyonuna alınarak görüş kolaylığı sağlanır. Herni kesesi görülür ve bu defektin 2 cm. üstünden periton, median umblikal ligament ile spina iliaka anterior superior sınırları arasından açılır. Periton flep şeklinde aşağıya indirilir. Cooper ligamanı, ileopubik trakt, femoral damarlar, sinirler ortaya konmalıdır. Herni elemanları mobilize edilir ve batın içine çekilir. Daha sonra büyük bir parça mesh direkt, indirekt, femoral fıtık alanlarını içine alacak şekilde bu alana yerleştirilir. Mesh tespit edilebilir. Periton flep mesh üzerine örtülerek aleliyat sonlandırılır.

TEP n Bu uygulamada hasta yine supin pozisyonundadır. İlk trokar 10 mm. umblikustan yerleştirilir. Diğer 2 adet 5 mm. trokar umblikus ve simphisis pubis arasına yerleştirilir. Balon dissektör yardımıyla veya direkt preperitoneal alan disseke edilerek alana ulaşılır. Bundan sonrası TAPP prosedüründe tarif edildiği gibi herni kesesi çekilerek mesh bu alana yerleştirilir.

Laparoskopik tekniklerin komplikasyonları n Bu ameliyatlarda görülebilecek komplikasyonlar olarak n inferior epigastrik-spermatik damarların hasarı, n üriner retansiyon-üriner enfeksiyon-hematüri gibi ürolojik hasarlar, n sinir hasarı, n vas deferens ve testiküler hasar, n mesh enfeksiyonu, migrasyonu, n nüks gibi problemler sayılabilir.

Nüks İnguinal veya Femoral Herni n Tanım Daha önce ameliyat edilmiş bölgede aynı patolojik nedenlerle gelişmiş fıtıklardır. n Nüks Sıklığı İndirekt herniler için % 5 - 11, direkt herniler için % 5 - 15, femoral herniler için % 1 - 9 arasında değiştiği görülmüştür.

Hernilerde Taburculuk Eğitimi n n n n n İyileşme Dönemi Eve Dönüş Yük Kaldırma Seks İlaç Kullanımı Araç Kullanma Egzersiz Çalışma Diyet Takip ve Kontrolhttp: //hastaneciyiz. blogspot. com Sağlık Slayt Arşivi: