KARIN ARISI Periferde oluan rahatsz edici uyarlarn MSSne

KARIN AĞRISI • Periferde oluşan rahatsız edici uyarıların MSS’ne aktarılması ile algılanan subjektif bir histir, • Doku hasarının habercisi, • “Pain”, “Poena”----- cezalandırma • Başlangıçta ------- yararlı • Zaman geçtikçe ---- zararlı • Farklı bireylerde, değişik manifestasyonlar • Psikotik, sempatektomili hastalar, uyuşturucu kullananlar, yaşlı hastalar

• Reseptör (nocireceptors) : afferent sinir liflerinin periferik uçları • Reseptörler: kimyasal ve mekanik uyarılar ile aktive olurlar • Mukoza ve muskularisde, serozal yüzeyde (periton), mezenterde gastrointestinal mukozada MSS Korteks

Karın ağrısı yapan uyaranlar • Kesilme, yırtılma, ezilme: nosireseptörler tarafından algılanmakla birlikte • Visseral ağrı oluşabilmesi için: – Mekanik uyarı • İçi boş organların gerilmesi • Lümen içi basıncın artması – Kimyasal uyarı • Mekanik hasar, inflamasyon, nekroz, iskemi sonucu • H+, K+, histamin, serotonin, bradikinin, substans P, kalsitonin genrelated peptid, prostaglandinler, lökotrienler • Ağrı reseptörlerinin yerleşimi – İçi boş organlarda: mukozada, kas tabakası (muskularis mukoza ve submukoza) arasında, – Solid organlarda: kapsül altında – Serozal yüzeylerde; periton, mezenter

Karın ağrısı tipleri • Visseral (organ) ağrı • Yayılım (referred) ağrısı • Parietal (somatik) ağrı

VİSSERAL AĞRI • Karın içindeki organların rahatsız edici uyaranlar ile temasından sonra karında hissedilen ağrı, • Reseptörler organın içinde lokalizedir. • Prototipik ağrı özelliklerini taşır, – İyi lokalize edilemeyen, künt, yavaş başlar, uzun sürer • Epigastrik, periumbilikal bölge, orta alt kadran • Ağrı + somatik belirtiler: b/k, terleme, solukluk (ör: barsak tıkanıklığı, safra yolları ve üreter spazmı, a. apandisit & a. kolesistit) • Ortak özellik: inflamasyonun olmaması

Parietal Ağrı • Parietal peritonun uyarılması ile ortaya çıkan ağrıdır • Epikritik ağrı özelliklerini taşır. – İyi lokalize edilen, ani başlayan, keskin – Karın kaslarında refleks spazm ve rijidite • Ağrı bir tarafa lateralize edilir • Klinik anlamı: parietal peritonun inflamasyonu

Yayılma ağrısı Ağrının hastalıklı organdan uzakta bir bölgede hissedilmesi Uyaranın şiddeti arttığı zaman ortaya çıkar

• İçi boş organlardaki hastalıkların oluşturduğu ağrılarda olaylar şu sıra ile gelişir: • İçi boş organın gerilmesi sonucu orta hatta duyulan visseral (organ) ağrı • Organda inflamasyon başlaması ile görülen ‘yayılım’ ağrısı • İnflamasyonlu organın pariyetal peritonla teması sonucu oluşan ‘pariyetal (somatik) ağrı’ (ör: a. apandisitis)

Ağrının özellikleri • Süre: Kısa > önemli bir hastalık, aylar, yıllar---- hayati önem? ş • Başlayış şekli: ani > önemli ör: tıkanma, perforasyon, damar tık. lığı i d • İlerleyici? (gastroenterit, apandisit) d e • Aralıklı olup-olmaması: kolik ti • Şiddeti: FM bulguları ile ilişki kurulmalı, ör: kortikosteroid, uyuşturucu kullananlar, yaşlı hastalar • Yeri: PU; epigastrik, kolesistit; sağ üst kad, apandisit; periumbilikal, sağ alt kad, pankreatit; orta hat, sırt • Karakteri: yanıcı; reflü, ülser, kolik; biliyer, renal, intestinal Zaman A: gastroenterit B: kolik C: apandisit, divertikülit D: aort anevrizması rüptürü

• Kolik: içi boş organların düz kaslarının kasılması sonucu oluşan kramp tarzında ağrı • İntestinal kolik: – Ani, şiddetli, 1 -kaç dakikada max, hızla kaybolur, 5 -10 dk ara verdikten sonra yeniden başlar – Ağrısız dönemde hasta rahattır – Zamanla ince barsak duvarındaki ödemden dolayı peristaltizm azalır ve ağrı eski şiddetini kaybeder – En sık nedeni: peritoneal yapışıklıklar, boğulmuş fıtık

– Biliyer kolik: taşın safra kesesi boynunu ya da sistik kanalı tıkaması sonucu, kese içi basıncın artması– ağrı – Sağ üst kadran, epigastrium, sırta yayılan, şiddetli, keskin – Uzun siürede yükselir, plato yapar, kaybolur – Tekrarlayabilir – Çıkışın uzun süre tıkanması: sekonder infeksiyon, akut kolesistit tablosu • Şiddetli, aynı düzeyde devam eden ağrı, birlikte b/k, iştahsızlık, ateş, ağrının 4 -6’ st den fazla sürmesi akut kolesistit düşündürmelidir

• Karaciğer: Parankim ağrıya duyarsız • KC’ in ani gerilmesi: KKY, akut hepatitler • KC kapsülünün irritasyonu: tümör invazyonu, apse • KC’in ortasında lokalize ve kapsül invazyonu yapmayan tm ağrı yapmaz • Gerilme reseptörlerinin aktivasyonu: ağrı • Zamanla reseptörlerin gerilmeye duyarlılığı azalır --- ağrı da azalır

• Ekstraabdominal nedenler: – Karın duvarına ait nedenler: hematom, tm, kas ezilmesi, – Toraks: AMI, pnomotoraks, pnomoni, emboli, özofagus yırtılması, özofajit, miyokardit, ampiyem – Nörojenik: radikülit, tabes dorsalis, abdominal epilepsi – Metabolik: üremi, DM, porfiria, adrenal yetmezlik, hiperlipidemi, hiperparatiroidi – Toksik nedenler: ağır metal zeh, hipersensitivite reaksiyonları (böcek, arı, yılan sokmaları) – İnfeksiyon: herpes zoster, osteomiyelit, tifoid ateş – Hematolojik: orak hücreli-hemolitik anemi, akut lösemi, henoch -schönlein purpurası – Diğer: psikiyatrik nedenler, FMF, sıcak çarpması, narkotik kesilmesi

Fonksiyonel karın ağrısı sendromu • En az 6 aydan beri sık tekrarlayan veya sürekli olan karın ağrısı (uygun testler yapılmasına karşın) • Ağrının fizyolojik olaylarla ilgisinin olmaması (ör: yemek, defekasyon, menstruasyon vb. ) • Ağrıyı açıklayacak herhangi bir organik lezyonun bulunmaması

İshal (Diarrhea) • Dia: içinden, Rhoia: akmak • Dışkının katı/sıvı oranının değişmesi, günde 2’den fazla dışkılama • Oral 2 lt • Sekresyonlar – Mide – Tükrük – Safra – Pankreas – İnce bağırsak Toplam Kolona giren Kolondan çıkan 2. 5 1. 5 0. 5 1. 0 9. 0 2. 0 0. 1 -0. 2 • Na ve suyun absorbsiyonunu bozan ya da Cl ve su sekresyonunu artıran herhangi bir durum diyareye neden olur.

Akut diyare < 3 hf • Non-inflamatuvar diyare • İnflamatuvar diyare • Viral • – Sitotoksin üretenler • E coli O 157: H 7 (enterohemorajik 9 • Vibrio parahaemolyticus • Cl difficile – Norwalk – Rotavirus • Protozoa – Giardia – Cryptosporidium – Mukozal invazyon yapanlar • Bakteriyel – – – Staf aureus Bacillus cereus Cl perfringens E coli (enterotoksijenik) V cholerae • İlaçlar • Fekal tıkaç Bakteriyel • • • Shigella Salmonella Enteroinvaziv E coli Aeromonal Yersinia enterocolytica Bakteriyel proktit – Chlamydia – N gonorrhoeae • Protozoa • • – E hystolytica İnflamatuvar barsak hast İntestinal iskemi, Radyasyon koliti

• Non-inflamatuvar diyare – Ateş yok – Dışkıda kan yok – Dışkıda lökosit yok • İnca bağırsak tipi ishal – – Dışkılama sayısı az Dışkı miktarı fazla Tenezm yok Periumbilikal ağrı + • İnflamatuvar diyare – – Sistemik bulgular var Ateş var Dışkıda lökosit var Dışkıda kan +/- • Kolon tipi ishal – Dışkılama sayısı fazla – Dışkı miktarı az – Tenezm var

Kronik Diyare > 3 hf • • • Ozmotik diyare Sekretuvar diyare Eksudatif diyare Motilite bozukluğu Malabsorbsiyon-maldijesyon sendromları

Ozmotik diyare • İyi absorbe olamayan, ozmotik olarak aktif maddeler • Beraberinde sıvı sürüklerler – Disakkaridaz eksikliği • Laktaz yetmezliği – Laktuloz, sorbitol – Magnezyum ve sodyum sülfat içeren laksatifler • Klinik: – Diyare, abdominal distansiyon, gaz, – Hasta aç kalınca dışkı miktarı azalır • Ozmotik açık artmıştır 290 -[(Na+K)x 2] > 50 mosm (dışkıda) ise ozmotik diyare vardır

Sekretuvar diyare • Enterositlerden – Aşırı iyon sekresyonu – İyon absorbsiyonunda bozukluk • Dışkı miktarı > 1 lt (10 lt) • Açlıkta dışkı miktarı azalmaz • Ozmotik açık (-) 290 -[(Na+K)x 2] < 50 mosm (dışkıda) • Nedenleri: • Endokrin tümörler – VIPoma, ZES, feo, Karsinoid • İlaçlar – Fenolfitalein • Safra asidi diyaresi

• Eksudatif (inflamatuvar) diyare – Lümene kan, protein, mukus sızar – Kalın bağırsak hastalıklarında görülür • İnflamatuvar bağırsak hastalıkları – Kolitis ülseroza, Crohn hastalığı – Ateş, tenezm, karın ağrısı (+)

• Motilite bozuklukları – İnce bağırsak motilitesinin artması • Hipertiroidi, postgastrektomi dumping send – İnce barsak motilitesinin yavaşlaması • İnce bağırsakların kolon tipi bakteriler tarafından kolonizasyonu • Aşırı bakteri çoğalması – Safra tuzları, pankreas sekresyonları – Diabet, amiloidozis, hipotiroidi, skleroderma – Kolon motilitesinde artış • İrritabl barsak sendromu

• Malabsorbsiyon sendromları • Kilo kaybı • Çeşitli besin maddelerinin eksikliği – Demir, kalsiyum, protein – Dışkı parlak, pis kokulu, tuvalet taşına yapışır – Dışkıda yağ miktarı artmıştır > 6 gr/24 st (steatore) • Gluten enteropatisi, eozinofilik gastroenterit, Whipple hast, lenfatik obstruksiyon, ince bağırsak rezeksiyonu • Maldijesyon: – Pankreas yetmezliği • Kronik pankreatit – Safra yetmezliği

KONSTİPASYON (BMJ 2000; 321: 1586 -9) Eski Mısır: “internal pütrefaksiyon” 1850: sağlıklı yaşam = bağırsakların boşaltılması 1880: “intestinal otointoksikasyon” 1920 -1930: . . . .

• Bugün: - Prevalans: -Kadın: %21, erkek: %8 (Everhart, DDS 1989; 34: 1153 -62) -Kadın: %3, erkek: %28 (Drossman, DDS 1993; 38: 1569 -80) • Neden farklı: konstipasyon tanımı – Dışkılama sayısı < 3/hafta – Hergün dışkılayan, konstipasyondan yakınan hastalar ? • Aşırı zorlanma • Tam boşalamama hissi • Çok sert ve parçalar halinde dışkılama

Roma-II • Son bir yıl içerisinde 3 ay veya daha fazla süreyle (sürekli ya da aralıklı); – Dışkılamaların %25’inden fazlasında; • • • Aşırı zorlanma Tam boşalamama hissi Anorektal tıkanıklık hissi Sert veya topaklar halinde dışkılama El yardımı ile dışkılama – Dışkılama sayısı < 3/hafta “Fonksiyonel konstipasyon” www. Up. To. Date. com, 12. 3

Kolonda transitin yavaşlaması • İdiyopatik • Çeşitli hastalıkların seyri sırasında • İlaçlara bağlı

Çeşitli hastalıkların seyri sırasında • Endokrin ve metabolik – – – DM Hipotiroidi Hiperkalsemi Hipokalemi Porfiria • Nörolojik hastalıklar – Periferik • • • Hirschsprung Gangliomöromatozis Nörofibromatozis İntestinal pseudoobst Otonomik nöropati – Santral • • Multipl skleroz Parkinson SVO Medulla spinalis hasarı • Kollajen vasküler ve kas hastalıkları – – Sistemik sklerozis Amiloidozis Dermatomiyozitis Miyotonik distrofi Wald A. Rev Gastroenterol Disord 2004; 4(suppl 2): S 28 -S 33

İlaçlar • NSAİİ • Antikolinerjik ajanlar – – Antispazmodikler Antidepressanlar Antipsikotikler Parkinson ilaçları • Katyon içeren ajanlar – Demir – Aluminyum • • Opiyatlar Kalsiyum kanal bl Gangliyon bl Antikonvulzanlar Vinka alkaloidleri Antihipertansifler 5 -HT 3 res antagonistleri. . . Wald A. Rev Gastroenterol Disord 2004; 4(suppl 2): S 28 -S 33

• GI kanalın obstruktif lezyonları – Süre – Diğer belirtiler

• Kronik idiyopatik konstipasyon – Yavaş transit konstipasyon (colonic inertia) – Dissinerjik defekasyon (anorektal disfonksiyon, çıkışta gecikme) – Normal transit konstipasyon (fonksiyonel konstipasyon) – K-İBS Prather CM, Rev Gastroenterol Disord 2004; 4(suppl 2): S 11 -S 16

• Çıkışta gecikme – Dışkının proksimal kolonda ilerlemesi normal – Anorektumda gecikme • Pelvik taban kaslarının disfonksiyonu – Kazanılmış davranış biçimi ?

• Normal transit konstipasyon – Dışkının kolondan rektuma gelmesi: normal – Dışkının rektumdan atılması: normal • Psikolojik sorunlar • Bilinçli/bilinçsiz defekasyonun inkar edilmesi • Dışkılama ihtiyacının sürekli ertelenmesi

Hastanın Değerlendirilmesi • Diyet • Öykü – – Süre İlaç ve laksatif alımı Cerrahi girişimler Dışkı • Sayı • Şekil • Zorlanma – Travma – Nörolojik sorunlar – Aile öyküsü – – Öğün sayısı Fiber miktarı Sıvı alımı Kahvaltının atlanması • FM – Genel fm – Abdominal muayene – Anorektal muayene • • • Fissür, hemoroid Striktür Dışkı/dışkıda kan Sfinkter tonus Anokutaneoz reflex

Başlangıç tetkikleri Amaç: metabolik/organik nedenlerin dışlanması • Kan tetkikleri: – Kan sayımı, AKŞ, Hb. A 1 c, Kalsiyum, tiroid, kreatinin. . . • Alarm semptomları olmayan hastalarda: – Fleksibl sigmoidoskopi • Malign lezyonlar • Melanosis koli • Soliter rektal ülser

İleri incelemeler • Kolon transitini gösteren testler – Amaç: kolonda dışkı hareketlerinin belirlenmesi – Subgruplar • Radyoopak marker testi – Tek kapsül – Multipl kapsül

Karaciğer hastalıklarında görülen bulgular • Örümcek nevüs (spider angiom) • Gövdenin üst yarısında, yüzde, üst ekstremitelerde • Seks hormonları metabolizmasındaki bozukluk • KC hastalığına özgü değildir – Malnutrisyon – Gebelik – Sağlıklı bireylerde

• Palmar eritem • Avuç içinin tenar ve hipotenar bölgelerinin eritemli olması • Seks hormon metabolizmasındaki değişiklikler • KC hastalığına özgü değildir – – Romatoid artrit Hematolojik malign hstlar Gebelik hipertiroidi

• Terry tırnağı (beyaz tırnak) • Çomak parmak • Dupuytren kontraktürü – Palmar fasiyanın kalınlaşması – Fleksiyon deformitesi • • • Alkolik siroz Peyroni hast Alkol Diabetes mellitus Sempatik distrofi Vibrasyon ile ilgili araç kullananlarda

• Jinekomasti • Testiküler atrofi • Göğüs ve aksiller kıllarda dökülme • Fetor hepatikus • Asteriks (flapping tremor) – Hepatik ensefalopati – Üremi – Ağır kalp yetmezliği • • • Sarılık Asit Splenomegali Caput Medusa Halsizlik, yorgunluk

Akut pankreatit • Grey Turner belirtisi – Lomber bölgelerde ekimoz, purpura • Cullen belirtisi – Periumbilikal bölgede purpura, ekimoz