Kardiopulmonlna resuscitcia dospelch Judita Capkov 2015 Eurpska rada

Kardiopulmonálna resuscitácia dospelých. Judita Capková 2015

Európska rada pre resuscitáciu • Nové odporúčania v resuscitácii boli vydané na základe konsenzu expertov z celého sveta na jeseň 2010 • Európske guidelines týkajúce sa resuscitácie boli publikované Európskou radou pre resuscitáciu (ERC) v International Journal Resuscitation v októbri 2011. • Cieľom je zvýšiť počet pacientov, ktorí po resuscitácii sú prepustení bez neurologického deficitu 2

KPR • • • A airway- priechodnosť dýchacích ciest B breathing – umelé dýchanie C circulation – nepriama masáž srdca D drugs – lieky E ECG- analýza srdcového rytmu F fibrilation treatment- defibrilácia 3

• Okamžité rozpoznanie a privolanie pomoci RZP • Včasná ZNR – do 4. min. • Včasná defibrilácia – do 8. min. • Včasná poresuscitačná intenzívna starostlivosť 4

- Základná neodkladná resuscitácia (ZNR, Basic life support): - zabezpečenie ventilácie a obehu krvi - žiadne pomôcky (len ochranné) - laická prvá pomoc, všetci občania - Rozšírená neodkladná resuscitácia (RNR, Advanced life support): - zabezpečenie, obnovenie a stabilizácia ventilácie a obehu krvi - pomôcky a lieky - odborná prvá pomoc 5

Indikácia na začatie ZNR: • Postihnutý je v bezvedomí, nereaguje na slovný podnet a dotyk • Nedýcha normálne (lapavé dýchanie!!) • Nemá nepriame príznaky krvného obehu (pohyb, kašeľ, dýchanie) 6

Ukončenie ZNR: 1. obnovenie dýchania (a pulzu na periférnych tepnách)/postihnutý sa bráni 2. predanie postihnutého kvalifikovanému resuscitačnému tímu 3. vyčerpanie resuscitujúceho 7

1. Kardiálne príčiny: • U dospelých > 80% • U detí <15% • Na podklade ischemickej choroby srdca • 80 -90% fibrilácia komôr/ bezpulzová komorová tachykardia • zásoby kyslíka v organizme v okamihu NZO sú ešte na cca 5 min Poruchy rytmu pri AIM 8

2. Nekardiálne príčiny NZO: • najčastejšie u detí • u dospelých < 20% • zásoby kyslíka v organizme v okamihu NZO sú vyčerpané 9

PRVÉ KROKY KPR • 2 záchrancovia: jeden začne KPR, druhý privoláva 155 • 1 záchranca: - u detí a u dospelých pri úraze a utopení aspoň 1 min KPR, potom privolať 155 predpokladá sa primárna asfyxia - u ostatných dospelých pri zastavení cirkulácie najprv volať 155, potom KPR predpokladá sa primárna fibrilácia komôr 10

Algoritmus základnej neodkladnej resuscitácie dospelých. 11

1. Uistite sa, že vy ako záchranca, ako aj svedkovia sú v bezpečnom prostredí. 12

Základná neodkladná resuscitácia BLS Bezpečné prostredie Skontrolujete či reaguje Voláte o pomoc Spriechodníte DC Skontrolujete dýchanie Voláte 112 30 kompresií hrudníka 2 umelé vdychy 13

Spriechodníte DC 14

Zistiť prítomnosť dýchania • zrak, sluch, pocit • Rozlíšiť normálne dýchanie od agonálneho : pomalé, nepravidelné vzdychy. • Neprítomné a agonálne dýchanie sú príznakom zastavenia cirkulácie Nevyšetrovať pulz ! 15

Rozhodnite sa o predpokladanej príčine: • Dospelý (mimo dusenia, topenia, úrazu): kardiálna príčina • Dieťa (mimo úrazu na hrudník, kardiaci): nekardiálna príčina : dusenie 16

Základná neodkladná resuscitácia BLS Bezpečné prostredie Skontrolujete či reaguje Voláte o pomoc Spriechodníte DC Skontrolujete dýchanie Voláte 112 30 kompresií hrudníka Nekvalifikovaný záchranár len masíruje 2 umelé vdychy 17

Stláčanie hrudníka: • prietok krvi mozgom 30 až 40% normy predpoklad prežitia • prietok myokardom 10 až 20% normy predpoklad ROSC 18

Stláčanie hrudníka (vonkajšia masáž srdca) • zápästím dolnej ruky • frekvencia 100 - 120/min. 1/2 5 -6 cm 19

30 : 2 20

2002 – 2003: Stokholm, Londýn, Akershus Kvalita KPCR profesionálnymi týmami – 60 % kompresií nedostatočne hlbokých – 50% času nevykonávaná masáž srdca !!! Wik et al. Quality of CPR during out of hospital cardiac arrest. JAMA 2005 21

pomôcky na riadenie a bezprostrednú spätnú väzbu 22

Umelé dýchanie • Vdych plynule, 1 s • Aby sa nadvihol hrudník, cca 500 ml, 6 -7 ml/kg • Výdych je pasívny, 1 s • ďalší vdych začať po poklesnutí hrudníka • 2 vdychy 23

Umelé dýchanie • Odstrániť cudzie telesá • Hyperventilácia je nevhodná • Pri sekundárnom zastavení obehu (dusení) robíme 2 -5 úvodných vdychov 24

ZNR bez „ventilácie“ ? 25

Prenos infekcie pri KPR • HIV doteraz nezaznamenaný • • • Mycobacterium tuberculosis Helicobacter pylori (1996) Herpes simplex (1980) Meningococcus (1972) Streptococcus (1991) Salmonella (1990) (1965) 1990 26

Ochranné pomôcky: Rúška nezabezpečí absolútnu ochranu (H 1 N 1) ! 27

KPR iba so stláčaním hrudníka: Odporúčania ERC 2010: Laici, pokiaľ nevedia al. nechcú poskytnúť záchranné vdychy, by mali aspoň stláčať hrudník, napr. podľa telefonických pokynov operátora 28

Rozšírená neodkladná resuscitácia 29

ZABEZPEČENIE DýCHACíCH CIEST A VENTILÁCIE A a B: • Ústny vzduchovod 30

A and B: • Tracheal intubation : f: 10/min , Fi 02 = 1, 0 (reservoir bag), VT(tidal volume) 6 -7 ml/kg, 31

Larylnglaryngeálna eal mask, laryngeal tube laryngeálna maska Combitube Oe Oe-Trach Combitube 90% Trach 32

Campbell O 2 l/min dospelí: 13 - “ 4 deti 5 - “ - 2 Fi. O 2 % 85 -100 >40 SAMOROZPÍNACÍ VAK S PRÍVODOM O 2 VT x f 1000 x 15 dtto 300 x 20 dtto Prívod O 2 10 - 13 l/min 33

NOVÉ MECHANICKÉ METÓDY KPR • Aktívna kompresia - dekompresia (AKD KPR) • Pneumatická hrudná vesta • Interponovaná abdominálna kompresia • Fázová torakoabdominálna AKD KPR Lifestick 34

AKTÍVNA KOMPRESIA A DEKOMPRESIA Srdce Chrbtica 35

PNEUMATICKÁ HRUDNÁ VESTA KPR VESTOU PNEUMATICKÝ SYSTÉM MANUÁLNA KPR VESTA OBVODOVÁ KOMPRESIA BODOVÁ KOMPRESIA PRIEČNE REZY 36

FÁZOVÁ TORAKOABDOMINÁLNA AKD KPR - Life. Stick ADHÉZIA 37

Lucas 38

• Hneď ako je dostupný defibrilátor analyzovať rytmus • Ak je viac osôb určí tím lídra -sleduje kvalitu KPR, striedajú sa osoby pri externej masáži á 2 minúty, zabezpečí sa i. v. prístup a lieky • Všetci zdravotnícky pracovníci majú byť trénovaní v týchto postupoch 39

40

Život ohrozujúce poruchy rytmu spôsobujúce zastavenie cirkulácie Komorová fibrilácia Asystólia Komorová tachykardia Elektromechanická disociácia (EMD) Bezpulzová komorová aktivita (PVA) 41

42

Potenciálne reverzibilné príčiny 4 H + 4 T 1. Hypoxia (adekvátna ventilácia s 100% kyslíkom) 2. Hypovolémia (rýchla tekutinová resuscitácia s neodkladným chirurgickým riešením zastavenia krvácania) 3. Hypo/Hyperkaliémia/ Hypokalcémia/acidóz a/ metabolické poruchy (Kalcium i. v. indikované pri hyperkaliémii, hypokalcémii, predávkovaní kalciovými blokátormi) 4. Hypotermia 1. Tenzný pneumothorax (rýchla dekompresia ihlou, následne drenáž hrudníka) 2. Tamponáda (perikardiocentéza ihlou, resuscitačná torakotómia) 3. Toxíny (antidotá, podporná liečba) 4. Trombóza (koronárna, alebo pulmonálna, trombolytická liečba) 43

Tenzný pneumothorax – punkcia v 2. mezirebrí MCL čiara 44

Punkcia hemoperikardu Tesne pri proc. xyphoideus vpich, ihlu (dĺžkatamponade: 12 cm!) smerujeme Cardiac na dolný uhol ľavej lopatky, -sklon difficult to diagnose 45º od horizontály - penetrating chest trauma – is suggestive 45

Thrombosis pulmonary and coronary • thrombolysis • percutaneous coronary intervention -PCI 46

Zastavenie krvného obehu s fibriláciou komôr, komorovou tachykardiou bez pulzu • Ak zdravotník je svedkom zastavenia obehu, prekordiálny úder do 10 s Ak je k dispozícii defibrilátor hneď defibrilovať, ak nie je, 2 minúty KPR (kompresie hrudníka a dýchanie) • Aplikovať 1. výboj 150 -200 J bifázický, 360 J monofázický bez hodnotenia rytmu a prítomnosti pulzu pokračovať 2 minúty KPR • Zhodnotiť rytmus, ak KF, KT aplikovať 2. výboj 150 -360 bifázický, 360 monofázický, pokračovať 2 minúty KPR • Zhodnotiť rytmus, ak KF, KT aplikovať 3. výboj 150 -360 bifázický, 360 monofázický pokračovať 2 minúty KPR • Zhodnotiť rytmus, ak KF, KT Adrenalín 1 mg + Amiodaron 300 mg i. v. + 4. výboj, 2 minúty KPR 47

Technika defibrilácie • Uprednostniť adhezívne elektródy, pri manuálnom priložení elektród pritlačiť silou 8 kg u dospelého • Používať len defibrilačný gél (nie USG gel) • Najlepšie je defibrilovať na konci expíria (vysoký PEEP zvyšuje impedanciu) • Bifázické defibrilátory kompenzujú rôznu impedanciu hrudníka zmenou veľkosti a trvania fáz vlny • Ak je neistota či ide o jemnovlnú KF alebo asystóliu nedefibrilovať, podať adrenalín a pokračovať v KPR. 48

DEFIBRILLATION • Paddle positions (sternum, apex), no over the breast tissue • Self- adhesive pads (sparks!!) - the best • Biphasic defibrilators: 1. 150 -200 J 2. 150 -360 J, . . • CPR for 2 min (5 x 30: 2) after shock 49

Arlanda Stockholm Mc. Cormick Chicago Munchen 50

A precordial thump • Generates a small electrical shock • In witnessed and monitored VF/VT arrests if a defibrillator is not immediately available • The ulnar edge of fist the lower half of sternum from a height of 20 cm • Converting VT to sinus rhytm 51

Podávanie liekov • Lieky podávané do periférnej i. v. linky prepláchnuť 20 ml roztoku a zdvihnúť končatinu na 10 - 20 s. • Intraoseálne podanie, ak nie je možné i. v. • Neodporúča sa : Intratracheálne podanie, ak nie je možné i. v. a intraoseálny prístup. Adrenalín 3 mg + aqua ad 10 ml = lepšia rezorpcia ako F 1/1) 52

EZ-IO AD Proximal Tibial Access Intraosseous Infusion System 53

Intraoseálne podanie liekov Automatický intraoseálny injektor 54

ADRENALIN • Pri KPCR podávať vždy • a mimetický účinok • Žiadúci kvôli plneniu koronárnych aa. v diastole • Nezvyšuje úspešnosť defibrilácie ani neznižuje energiu potrebnú na defibriláciu! • účinok: spotr. O 2, subendokardiálna ischémia, po KPCR tachyarytmie, hypertenzia ASA Orlando 2002 55

• Adrenalín KF, KT : adrenalín 1 mg po 2. výboji i. v. , zopakovať každých 3 -5 minút pri perzistujúcej KF, KT asystólia, EMD : adrenalín 1 mg i. v. , zopakovať každých 3 -5 minút do obnovenia spontánnej cirkulácie • Antiarytmické lieky Ak KF/KT pretrváva aj po 3. výboji podáva sa amiodaron 300 mg i. v. , pri refraktérnej KF/KT ešte 150 mg, následne infúzia 900 mg/24 h. Trimekaín pri nedostupnosti amiodaronu. Ak KF/KT pretrváva aj po 3. výboji 100 mg i. v. , doplnková d. 50 mg, celková d. do 3 mg/kg 57

• Magnézium sulfát KF, KT pri možnej hypomagneziémii, torsades de pointes, toxicita digitalisu 2 g i. v. , možno zopakovať 10 -15 min. • Kalcium hyperkaliémia, hypokalcémia, predávkovanie blokátormi Ca kanálov 10 ml 10% Ca. Cl 2, možno zopakovať • Bikarbonát sodný nedáva sa v prednemocničnej resuscitácii a po obnove spont. cirkulácie podáva sa pri hyperkaliémii, MAC, predávkovanie TCA 100 ml 4, 8%, • Trombolytická terapia Zvážiť: ak zastavenie obehu je následkom dokázanej alebo suspektnej pľúcnej embólie. Trombolýza nie je KI počas KPR Zvážiť KPR 60 -90 min. ak podáme trombolýzu 58

Poresuscitačná starostlivosť Terapeutická hypotermia • Pacientov v bezvedomí po obnovení obehu chladiť 32 -34 o. C počas 12 -24 hod. • Hlavne mimonemocničná KPR pre FK 59

HODNOTENIE VÝSLEDKOV KPCR • Kritériom krátkodobého výsledku KPCR je obnovenie krvného obehu • Kritériom dlhodobého výsledku KPCR je návrat neurologických a psychických schopností pacienta 60

NAJČASTEJŠIE CHYBY • Problémy pri dg zastavenia obehu – oneskorený príchod k pacientovi – pohmat pulzu – otáľanie so zahájením KPR • Nesprávna technika ZNR – Miesto, hĺbka a spôsob kompresie • Nesprávna technika RNR – neuprednostnenie defibrilácie – nesprávne dávky a cesty podania liekov • Poresuscitačná starostlivosť – Ponechanie hypotenzie po obnovení cirkulácie 61

Stabilizovaná poloha. ERC 1992: -hlava v záklone -bez tlaku na hrudník 93. Turner S, Turner I, Chapman D, et al. A comparative study of the 1992 and 1997 recovery positions foruse in the UK. Resuscitation 1998; 39: 153– 60. 62

Liečba obštrukcie dýchacích ciest cudzím telesom – dospelý. 63

Liečba obštrukcie dýchacích ciest cudzím telesom – dospelý 64

Liečba obštrukcie dýchacích ciest cudzím telesom – dospelý. 65

Ťažká obštrukcia DC – v bezvedomí: • Volať 112/155 • KPR: 30: 2 - bez ohľadu na prítomnosť al. neprítomnosť zastavenia obehu - pred každým umelým vdychom skontrolovať DÚ 66

Algoritmus automatickej externej defibrilácie. 67

Automatické externé defibrilátory: • Prerušenia pri stláčaní hrudníka znižujú šance na prežitie (dlhšie ako 5 s) Interval medzi prerušením stláčania hrudníka a podaním výboja by mal byť čo najkratší. Eftestol T, Sunde K, Steen PA. Effects of interrupting precordial compressions on the calculatedprobability of defibrillation success during outofhospital cardiac arrest. Circulation 2002; 105: 2270– 3 . 68

• www. erc. edu • http: //www. lf. upjs. sk/kaim/pregradualne _vzdelavanie. html 69

Ďakujeme za pozornosť ! jcapkova@capko. sk 70

PRVÉ KROKY KPR • 2 záchrancovia: jeden začne KPR, druhý privoláva 155 • 1 záchranca: - u detí a u dospelých pri úraze a utopení aspoň 1 min KPR, potom privolať 155 predpokladá sa primárna asfyxia - u ostatných dospelých pri zastavení cirkulácie najprv volať 155, potom KPR predpokladá sa primárna fibrilácia komôr 71

Bradykardia : absol. < 40/min. relat. : neprimerane pomalá pre hemodynamický stav p. (kyslík, i. v. , 12 zvodové EKG) P. nestabilný: • • Systolický TK < 90 mm. Hg PF < 40 /min. Komorové arytmie vyžadujúce zrušenie Srdcové zlyhanie 72

Liečba: Atropín 0, 5 mg i. v. opakovane do 3 mg (!! AIM, Ak. koron. ischémia) • Ak dostat. odpoveď, p. je stabilný Riziko asystolie: • • Nedávna asystólia AV blok II typu Mobitz AV blok III široké QRS Zastavenie komôr na viac ako 3 s 73

Liečba: Atropín 0, 5 mg i. v. opakovane do 3 mg (!AIM, Ak. koron. Ischémia) • Ak dostat. odpoveď, p. je stabilný Riziko asystolie: • • Nedávna asystólia AV blok II typu Mobitz AV blok III široké QRS Zastavenie komôr na viac ako 3 s ÁNO 74

• Transkutánna stimulácia, stimulácia päsťou • Adrenalín 2 -10µg/min. • Dopamín, isoprenalín, theophylín, glukagón (predávkovanie beta a kalciových blokátorov) • Transvenózna stimulácia 75

Tachykardia 1. P. nestabilný: • • Systolický TK < 90 mm. Hg Porucha vedomia Bolesť na hrudníku Srdcové zlyhanie (príznaky spojené s frekvenciou < 150/min. sú neobvyklé) 76

Tachykardia 1. P. nestabilný: • • Systolický TK < 90 mm. Hg Porucha vedomia Bolesť na hrudníku Srdcové zlyhanie (príznaky spojené s frekvenciou < 150/min. sú neobvyklé) ÁNO 77

Tachykardia 1. P. nestabilný: • • Systolický TK < 90 mm. Hg Porucha vedomia Bolesť na hrudníku Srdcové zlyhanie (príznaky spojené s frekvenciou < 150/min. sú neobvyklé) ÁNO Synchronizovaná kardioverzia 78

Synchronizovaná kardioverzia • FA a tachyk. so širok. komplexmi 200 J monof. v. , 120 -150 J bifázický v. • Flutter A a SVT 100 J monof. v. , 70 - 120 J bifázický v. Zlyhá kardioverzia amiodaron a kardioverzia 79

P. je stabilný: • 12 zvodové EKG • Konzultovať kardiológa • Rozlíšiť ST, SVT s úzkymi komplexmi a T so širokými komplexami (>0, 12 s). 80

Tachykardia so širokými komplexami A. Pravidelná: 1. VT – Amiodaron 300 mg i. v. 20 -60 min. , inf. 900 mg/24 h. 2. SVT s ramienkovou blokádou – Adenozín ako pri SVT s úzkymi komplexami. 81

Tachykardia so širokými komplexami B. Nepravidelná: 1. FA s ramienkovou blokádou – ako FA 2. FA s WPW – amiodaron (nie adenozín, verapamil, digoxín) 3. Torsades de pointes VT – Mg 2 g 10 min. 82

Tachykardia s úzkymi komplexami A. Pravidelná: Sínusová tachykardia, paroxyzmálne SVT (AVNRT), Flutter A s pravidelným AV vedením (blokáda 2: 1) Liečba: (p. je stabilný) • • Vágové manévre Adenozín 6 mg i. v. , 12 mg, 12 mg 83

Po adenozíne : Ak je SR: Išlo o SVT (betablokátor, diltiazem) 84

Po adenozíne : Ak je SR: Išlo o SVT • Ak pretrváva T: 1. Flutter A – betablokátor 2. Nie flutter A – verapamil 5 mg 2 min. 85

B. Nepravidelná T s úzkymi k. : FA : • Kontrola frekvencie –betablokátor, digoxín, diltiazem, • Kontrola rytmu - kardioverzia: chemická – ak FA<48 h. amiodaron 300 mg, . . elektrická – ak FA >48 h. až po antikoagulanciách, TEE (zrazeniny) • Prevencia komplikácií (antikoagulanciá) 86