Kardinlis tnetek Pulzus A pulzus mrse Vertrfogat pulzustrfogat

Kardinális tünetek Pulzus

A pulzus mérése

Verőtérfogat, pulzustérfogat ¡ A pulzus az ütőereken tapintható lüktetés. ¡ A pulzushullámot egy-egy szív összehúzódás alkalmával a bal kamrából az aortába kilökött vérmennyiség hozza létre. ¡ Egészséges ember pulzusa a szívveréssel egyező számú és periodikus ¡ A pulzus tükrözi a szív munkáját, az erek állapotát és a vérnyomást

A PULZUS JELLEMZŐI A pulzus jellemzői Száma Ritmusa Teltsége ¡ Kor és pulzusszám ¡ ¡ ¡ A pulzusszámot befolyásoló tényezők l l l l Fizikai aktivitás Hőmérséklet Érzelmi hatás Testhelyzet változtatás Vérzés és folyadék vesztés Cardiális status Pulmonális viszonyok Gyógyszerek ¡ ¡ Újszülött 1 év 2 év 3 év 4 -14 év 15 -21 év felett (percenként) 130 -150 110 -130 90 -115 80 -105 70 - 90 65 - 85 60 - 80

Pulzus számlálás 1. ¡ Eszközök: l Másodperc mérésre alkalmas óra ¡ A legmegszokottabb helye az arteria radialis ¡ Más helyek: l Art. carotis –csak shockban, szívmegállás esetén l Art. temporalis –gyermekeken l Art. femoralis –alsó végtag keringésének megítélése, reanimáció hatékonyságának ellenőrzése l Art. poplitea –alsó végtag keringésének megítélése l Art. dorsalis pedis –lábfej keringés

Pulzus számlálás 2. A pulzus számlálást ülő vagy fekvő helyzetben kell végezni. → Izomfeszülés kivédése ¡ A számlálást HÁROM ujjal 1 PERCIG kell végezni! (tilos csak ½ percig mérni és azt beszorozni!!!) ¡ ¡ ¡ Közben mindhárom szempontból megfigyelni a pulzust l ritmusa l száma l teltsége Rögzítése a lázlapon, ápolási dokumentációban (észlelőlapon)

A pulzus szám leggyakoribb eltérései 1. l l ¡ Tachycardia – 100/min felett Bradycardia – 60/min alatt Tachycardia okai: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Egészséges embernél: testi megerőltetés, izgalom, fájdalom, alkohol, koffein, dohányzás 1 o. C hőmérséklet emelkedés gyerekkorban 10 -15/ perc, felnőtteknél 10 -12 /perc emelkedést okoz Szívizom valamennyi károsodása (kompenzáció) Shock –kollapszus, keringési elégtelenség, vérnyomáscsökkenés kompenzációja Anaemia –O 2 hiány kompenzációja Hyperthyreosis Rekesz helyzetváltozása Rohamokban jelentkező változat paroxizmális tachycardia – hirtelen 150 -200 közötti pulzusszám jelentkezik Amennyiben szív összehúzódások és a periférián tapintható pulzusszám eltérés esetén pulzusdeficitről beszélünk. Ilyenkor 2 személy végzi a pulzus számlálást egyikük a szív felett hallgatózik a másik a periférián számlál.

A pulzus szám leggyakoribb eltérései 2. ¡ Bradycardia okai: (percenkénti frekvencia 60, de inkább 50 alatt) l l l l Egészségesen lehet familiáris, sportolók esetén Ingerképzés esetén, ingervezetés zavara esetén Hypothyreosis Az agynyomás fokozódáshoz társulhat Digitalis túladagolás, intoxikáció Sorvadt csecsemőkön Szem belnyomás emelkedés

A pulzus ritmusa A pulzushullámok szabályos időközönként követik egymást Kóros: • Arrhythmia – az egyes szívösszehúzódások nem egyenlő időközönként követik egymást • Extrasystole (ES) – a ritmusos szívműködést időközönként megszakítja egy-egy idő előtti systole • Bigeminia - minden szabályos szívkontrakciót egy extrasystole követ • Trigeminia - minden normális systolét két extrasystole követ vagy minden harmadik szívösszehúzódás extrasystole • Légzési arrhythmia – ki- és belégzéssel kapcsolatban észlelhető, belégzéskor szaporább, kilégzéskor kissé ritkább a szívfrekvencia

A pulzus teltsége Normális körülmények között a pulzus teltsége mindig azonos. A teltség rendszerint a vérnyomással és a vérpálya teltségével arányos. Magasabb vérnyomásérték mellett a pulzus telt, feszes, ujjal nehezen „elnyomható”. Alacsony vérnyomásérték esetén a pulzus könnyen elnyomható, vagy alig tapintható. A szapora, könnyen elnyomható pulzust filiformis pulzusnak nevezzük.

Dokumentálás A mért pulzusszámot a lázlapon és az ápolási dokumentációban (dekurzuslap, észlelőlap) dokumentáljuk. Ápolási dokumentációban: Abszolút számmal és jellemzőkkel pl. : 72/min ritmusos, telt Lázlapon: Pulzusgörbe Piros vagy kék színnel (osztály megállapodása alapján egységesen) Pulzus rovatból kiindulva, 1 = 2 pulzusszám Naponta min. 2 x (sz. többször) A mérés idejét mindig pontosan fel kell tüntetni!

A vérnyomás mérése

A vérnyomás ¡ A vérnyomás (tensio): az erekben áramló vér az érfalra kifejtett nyomása. ¡ Értékei: l l ¡ Systolés nyomás: a szív pumpafunkciójakor továbbított vér Dyastolés nyomás: a kamrai elernyedéskor kifejtett minimális nyomás A systolés és a dyastolés vérnyomás különbsége a pulzusnyomás.

A normális vérnyomás Kategória Szisztolés Diasztolés vérnyomás (Hgmm) ¡ ¡ Optimális 120 és 80 Normális 120 -130 és 80 -85 Emelkedett-normális 130 -139 és/vagy 85 -89 Ezen értékek felett hypertóniáról, alatta pedig hypotoniáról beszélünk. A Hypertonia diagnózisának felállítását többszöri (min. 3), különböző időpontokban (legalább 1 hetes időközzel) történt vérnyomásmérésnek kell megelőznie.

A vérnyomás mérése ¡ A hypertonia diagnózisa vérnyomásméréssel történik. A hypertonia diagnózisának alapja a megfelelő módon kivitelezett vérnyomásmérés A Magyar Hypertonia Társaság (MHT) irányelve alapján a vérnyomásmérés ajánlott módszere: ¡ ¡ Eszköze: a hitelesített, karbantartott vérnyomásmérő Módszere: auszkultáció, a Korotkov fázisok helyes használatával: l l l A szisztolés érték megadása a Korotkov I. fázissal ( első koppanó hang megjelenése) A diasztolés érték megadása a Korotkov V. fázisával ( a hang eltűnése) – kivéve egyes eseteket, ahol ez nem jól hallható: idős emberek, terhesek, anaemiások, amikor a Korotkov IV fázis (hang elhalkulás) adandó meg. (Korotkov II-III fázis közötti eltűnő majd megjelenő hang, mely tévesen magas diasztolés értéket adhat)

A vérnyomásmérés formái 1. 1. Invazív – vagy direkt l közvetlenül az éren belül a véráramban. A vérnyomás időbeli változását regisztráljuk. Műtétek, intenzív ellátás során használjuk, instabil állapotú beteg esetén, vagy adrenalint, vagy katecholamint kapó beteg esetén. Eszközei: l l l Artériás katéter, drain Összekötő fiziológiás só oldattal feltöltve – túlnyomásos rendszer Nyomásmérő egység (nyomás átalakító + monitor)

A vérnyomásmérés formái 2. 2. Közvetett vagy non –invazív ¡ ¡ A közvetett eljárás során az érfal külső leszorításával végzik a mérést. Mesterséges keringés zavart hozunk létre. Eszközei: ¡ ¡ ¡ ¡ Vérnyomásmérő részei: ¡ ¡ ¡ ¡ Különböző elveken alapuló vérnyomásmérő eszközök (Higanyos (Riva–Rocci féle, RR) ) Manometriás Félautomata Automata Fonendoszkópok Manométer Kettős falú felfújható mandzsetta Zárószelepes gumilabdapumpa Összekötő gumicső Automata mérők: digitális kijelzés, systole –dyastole, pulzus (memória) Vérnyomásmérés helye: általában a felkaron az art. brachialis felett. Szükség esetén lehet mérni az art radialison, vagy az art. poplitean.

A vérnyomásmérés technikája 1. ¡ Standard körülmények biztosítása: l l A beteg a mérés előtti 30 percben nem fogyaszt koffein-alkohol-thein-taurin tartalmu italokat, nem dohányzik A mérés előtt 5 percig nyugodt, zaj- és stresszmentes környezetben ül A mérés ülő, vagy fekvő helyzetben történik A beteg alkarja a szív magasságában megtámasztva, izomfeszülés nélkül

A vérnyomásmérés technikája 2. ¡ A megfelelő méretű mandzsettát teljesen leeresztett állapotban a lemeztelenített felkar közepére helyezzük, 2 -3 cm-rel a könyökhajlat felett, úgy, hogy a gumivezeték a könyökhajlat mögé kerül. ¡ Mérés előtt a készüléket ellenőrizzük ¡ A légtelenített mandzsettát egyenletesen a felkarra helyezzük a szív magasságába, a könyök hajlat szabad (a jó mandzsetta a felkar 40%-át fedi be!!) ¡ A mandzsettát kb. 20 -30 Hgmm-rel a meghatározott érték fölé fújjuk, majd a nyomást 2 -3 Hgmm-es sebességgel csökkentjük. ¡ A mandzsetta felfújásával, először a radialis pulzus tapintásával meghatározzuk a systolés vérnyomást ¡ A vérnyomást 2 Hgmm-es pontossággal olvassuk le ¡ Egymás után két alkalommal - 5 perc eltelte után - megismételjük a vérnyomást és kiszámítjuk a két mérés átlagát.

A vérnyomásmérés technikája 3. ¡ TILOS vérnyomást mérni!!!! l l l Azon a karon, amelyen visszérgyulladás van Bénult, vagy ideggyulladás van Intravénás beavatkozás oldalán Az adott oldalon, amelyen mell- vagy hónalji műtét történt Cimino –fistulával rendelkező dializált beteg karján

A vérnyomásmérés leggyakoribb hibái 1. ¡ ¡ A készülékben és a mérést végző személy részéről következhetnek be. A készülék hibái: Meglazult tömítések (a mutató nem emelkedik) l Nem áll nyugalmi helyzetben a 0 ponton. l Megtört, megcsavarodott gumivezeték (lyukas) l Hibás felfújó ballon, hibás mandzsetta l Hibás zárószelep A fenti hibák a mérés megkezdése előtt kiszűrhetők és korrigálandók. l ¡

A vérnyomásmérés leggyakoribb hibái 2. ¡ A mérő személy által elkövetett hibák: l l l l A mandzsetta rossz felhelyezése (nincs légtelenítve) A mandzsetta nem megfelelő méretű Csak tapintással mérünk (csak systoles nyomás!) Sorozatos mérést folytat 1 karon és nem légtelenít Nem dokumentálja a mérés után közvetlenül A mért rossz értéket (túl magas vagy túl alacsony) nem közli az orvossal - a beteggel esetleg igen Panaszt okoz a betegnek a mérés Olyan karon méri vérnyomást, ahol valamilyen okból tilos

Dokumentálás A mért vérnyomás értékeket a lázlapon és az ápolási dokumentációban (dekurzuslap, észlelőlap) dokumentáljuk. Ápolási dokumentációban: Abszolút számmal: pl. : RR: 120/80 Hgmm Lázlapon: Azonos helyen, abszolút számmal vagy grafikusan (két görbe: systoles és dyastoles értéké) vagy talpas nyíllal 1 = 4 Hgmm Naponta min. 1 x (sz. többször) A mérés idejét mindig pontosan fel kell tüntetni!