Karacier Fonksiyon Testleri Dr Sleyman Demir 1 Karacier

Karaciğer Fonksiyon Testleri Dr. Süleyman Demir 1

Karaciğer Fonksiyonları Karbohidrat metabolizması • • • Glikojen sentez ve yıkımı Glukoneogenez Pentoz fosfat yolu Galaktoz ve fruktozun glukoza dönüştürülmesi Glukozdan yağ asit sentezi 2

Karaciğer Fonksiyonları Lipit metabolizması • • Yağ asitlerinin sentezi ve oksidasyonu Trigliserit sentezi Fosfolipid sentezi Lipoproteinlerin sentezi Keton cisimlerinin sentezi Kolesterol biyosentezi Safra asitlerinin ve safranın oluşturulması 3

Karaciğer Fonksiyonları Protein/aminoasit metabolizması • • • Deaminasyon Transaminasyon Endojen amino asitlerin sentezi Plazma proteinlerinin sentezi Üre sentezi Ürik asit sentezi Kreatinin sentezi Porfirin sentezi Safra asitleri sentezi 4

Karaciğer Fonksiyonu - Atılım • Bilirubin konjugasyonu ve atılımı – Yaşlı eritrositlerin yıkımıyla oluşan toksik hemoglobinin temizlenmesi • Safra asitleri sentezi • Kolesterol homeostazı • Barsaktan lipidler ve yağda çözünen vitaminlerin emilimi için gerekli • Ekzojen bileşikler/ilaç metabolizması – Lipofilik bileşiklerin atılım için hidrofilik hale dönüşümü 5

Karaciğerin Hematolojik Fonksiyonu • Pıhtılaşma faktörlerinden faktör I (fibrinojen), II (protrombin), V, VII, IX ve X sentezi • Hemoglobinin yıkılımı 6

Karaciğerin depolama fonksiyonu • Glikojen • Demir ve bakır • Vitamin D ve B 12 7

Karaciğerin immünolojik fonksiyonu • Kupffer hücreleri, fagositoz, antikor oluşumu ve humoral savunmada rol oynarlar. 8

Karaciğer Patolojileri • Hücre harabiyeti • Kolestaz • Fonksiyonel hücre kütlesinin azalması 9

Karaciğer Patolojilerini Belirleyen Testler • • Karaciğer hücre harabiyetini belirleyen testler Kolestazı belirleyen testler Karaciğer disfonksiyonunu belirleyen testler Karaciğer hastalıklarının etiyolojisini belirleyen testler 10

Karaciğer Fonksiyon Testleri • Yorumlama hastanın risk faktörleri, semptomlar, eşlik eden durumlar, aldığı ilaçlar ve fizik bulgular ışığında yapılmalıdır • Nadiren spesifik bir hastalığı gösterir çoğunlukla genel bir KC hastalığı kategorisini belirtir 11

Karaciğer Fonksiyon Testleri Avantajlar • KC disfonksiyonunun taranmasında duyarlı, noninvaziv yöntem • Laboratuvar test anormallikleri KC bozukluğunun tipini belirler • KC disfonksiyonunun şiddetini belirler • KC hastalığının nedenini belirler Dezavantajlar • Duyarlılık yok – Şiddetli KC hastalığında normal sonuçlar • KC disfonksiyonu için spesifik değil • Nadiren spesifik tanıya yol açar 12

Karaciğer Fonksiyon Testleri Karaciğerin Kimyasal Testleri Anormalliğin Klinik Yansıması ALT Hepatosellüler hasar AST Hepatosellüler hasar Bilirubin Kolestaz, yetersiz konjugasyon veya bilier obstrüksiyon ALP Kolestaz, infiltratif hastalık veya bilier obstrüksiyon PT Sentetik fonksiyon Albumin Sentetik fonksiyon GGT Kolestaz veya bilier obstrüksiyon Safra asitleri Kolestaz veya bilier obstrüksiyon 5`-nükleotidaz Kolestaz veya bilier obstrüksiyon LDH Hepatosellüler hasar, spesifik değil 13

Laboratuvar Değerleri Normal Anormal 2 SD Referans Aralık = ort ± 2 SD 14

Karaciğer Fonksiyon Testleri Hafif (kat) Orta (kat) Belirgin (kat) AST <2 -3 2 -3 ile 20 >20 ALP <1. 5 -2 ile 5 >5 GGT <2 -3 ile 10 >10 15

Başlangıç Yaklaşımı • • • Öykü Hastanın semptomları Karaciğer hastalığı için risk faktörleri Eşlik eden durumlar İlaçlar Hepatotoksinlere mesleki maruziyet • • Fizik Muayene Vücut alışkanlıkları Splenomegali Asit Kronik KC hastalığının ciltteki belirtileri 16

Karaciğer Fonksiyon Testleri • Sentetik fonksiyon : albumin, PT • Hepatosit zedelenmesi: AST, ALT • Kolestaz : bilirubin, ALP, GGT PT, albumin, bilirubin- En yaygın prognostik testler 17

Karaciğer Fonksiyon Testleri- Sentez • • • Serum albumin Seruloplasmin Ferritin α 1 - antitripsin Lipoproteinler Kan pıhtılaşma faktörleri 18

Albumin • Beslenme, volüm durumu, vasküler bütünlük, katabolizma, hormon, idrar ve dışkıda kayıp • KC hastalığı için spesifik değil • T 1/2 14 -21 gün – Akut KC hastalığının uygun göstergesi değil • Azalma: kötü beslenme, protein katabolizması ile seyreden şiddetli hastalık, nefroz, malabsorpsiyon, protein kaybettiren enteropati (PLE), yanıklar, ağır alkol alımı 19

Hipoalbuminemi globulin Kol/TG Hb 1. Sentez azalması - protein malnutrisyonu - kronik KC hastalığı - kronik inflamasyon 2. Kayıpta artış - Protein kaybettiren enteropati (PLE) - Nefrotik Sendrom 3. Volüm artışı (asit, overhidrasyon) 4. Turnover artışı (katabolik durum, steroid) 20

Globulin • Uyarılmış B lenfositlerinde üretilir • Kronik KC hastalığı • Kronik inflamasyon ve malign hastalıklarda artar 21

Albumin & protein elektroforezi Akut faz reaktanları Haptoglobu lin Albumin t ½ 20 g 7 g (ateş, sepsis, travma) 1 AT Serüloplazmi n Orosomukoi d Transferrin lipoprotein Ig’ler Poliklonal Otoimmun hepatit Siroz Akut viral hepatit Monokolonal RES hast Primer HCC

Serum Protein Elektroforezi 23

Olgu 1 40 yaşında ishal olan kadın hasta Fizik Muayene: Ateş 37ºC, belirgin soluk, sarılık yok, kaşık tırnak, glossit, kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak palpe edilmiyor. KCFT: TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 35 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] Alb 1. 8 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 2 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] Kol 80 mg/dl [<200 mg/dl ] 24

Olgu 2 Karnında şişlik olan 40 yaşındaki kadın hasta. Fizik Muayene: Ateş 37 ºC, soluk değil, sarılık yok, kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak palpe edilmiyor KCFT: TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 35 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] Alb 1. 8 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 2 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] Kol 250 mg/dl [<200] 25

Olgu 3 40 yaşındaki kadın hasta. Fizik Muayene: Ateş 37. 8 ºC, hafif soluk, sarılık yok, kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak palpe edilmiyor, KCFT: TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 35 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] Alb 1. 8 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 4. 5 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] Kol 100 mg/dl [<200] 26

Olgu 4 40 yaşındaki kadın hasta. PE : Ateş 37 ºC, hafif soluk, spider nevi, palmar eritem, KC ve dalak palpe edilmiyor KCFT: TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 35 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] Alb 1. 8 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 4. 5 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] Kol 100 mg/dl [<200] 27

Protrombin Zamanı (PT) • KC FVIII dışındaki koagülasyon faktörleri sentezler • KC’in sentez yeteneğinde yetersizlik olduğunda anormal pıhtılaşma olur • PT: FI, II, V, VII, IX ve X • FVII T 1/2 en kısa 4 -6 saat. • Faktör VII düşük olduğunda, protrombin zamanı uzar 28

Protrombin Zamanı (PT) Uzamış: • vitamin K eksikliği (malnutrisyon, malabsorpsiyon, antibiyotikler) • massif kan transfüzyon • kongenital hastalık • KC hastalığı • warfarin • Salisilat intoksikasyonu • Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) • Herediter faktör eksikliği 29

Protrombin Zamanı (PT) • Vit K eksikliğinde, • Vit K 10 mg SC uzamış PT’yi 24 saat içinde >%30 azaltır. 30

31

Karaciğer Hücre Zedelenmesi Testleri • Karaciğer enzimleri – Alanin aminotransferaz (ALT) – Aspartat aminotransferase (AST) • Karaciğer enzim düzeyleri fonksiyonal testler değildirler – Enzimler normalde hepatosit içindedirler – Hasar enzimlerin kana sızmasına neden olur – Karaciğer hücre hasarının belirteci olarak serum düzeylerine bakılır

AST ALT Piruvat oluşturmak üzere amino gruplarının transferi Sitosol (%20) ve mitokondri (%80) Oxaloasetat oluşturmak üzere amino gruplarının transferi Sitosol T 1/2 17 saat (sitosol) 87 saat (mitokondri) KC, kalp kası, iskelet kası, böbrek, beyin, pankreas, akciğer, lökosit ve RBC T 1/2 47 saat Diğer dokularda düşük 33

AST ve ALT • Hepatosellüler nekrozun en sık kullanılan belirteci fakat akibetle korele değil • Azalma: iyileşme veya kötü prognoz – Kötü prognoz : bilirubin ve PT artışıyla hızlı düşüş – Normalde pike ulaştıktan sonra AST/ALT günlük %10. 5 -11. 7 azalır 34

Hastalıklardaki aminotransferaz değerleri • Toksik veya iskemik hasar • Akut viral hepatit • Alkolik hepatiti • Kronik hepatit • Siroz • Normal 10 30 100 35 1000 3000 10000

Akut - Kronik KC Hastalığı Akut Kronik Düz çizgi = KC Enzimleri Noktalı çizgi = Protrombin Zamanı Kesikli çizgi = Bilirubin

AST/ALT oranı De Ritis Oranı <1 Akut karaciğer hastalıkları Nonalkolik steatohepatit Hepatit C Kolestatik sarılık >1 Siroz (nonbilyer) İnfiltratif nedenler Alkolik hepatit (> 2) >4 Fulminan Wilson hastalığı

AST/ALT oranı 38

Artış hızı hızlı • iskemik • Kısa yarı ömürlü ilaçlar • akut bilier obstrüksiyon • fulminan hepatit yavaş • akut viral hepatit • Uzun yarı ömürlü ilaçlar • Otoimmün hepatit • metabolik hastalık 39

ALT ve AST < 5 kat ALT belirgin • Kronik hepatit B, C • Akut hepatit (A-E, EBV, CMV) • Steatohepatit • Hemokromatosis • İlaçlar/toksinler • Otoimmün hepatit • Alfa 1 -antitripsin eksikliği • Wilson hastalığı • Celiac hastalığı AST belirgin • Alkolle-ilişkili KC zedelenmesi • Steatohepatit • Siroz • İlaçlar • Nonhepatik – – Hemoliz Miyopati Tiroid hastalığı Güçlü egzersiz • Makro AST 40

Olgu 5 40 yaşında kadın hasta. Normal fizik muayene. KCFT: TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 75 U/L [0 -35 U/L] ALT 90 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] Alb 4 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 41

Olgu 5. 1 40 yaşında Kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde. Alkol, ilaç, uyuşturucu kullanmıyor. Normal fizik muayene. Kilo 90 kg, Boy 160 cm, trunkal obesite KCFT: TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 75 U/L [0 -35 U/L] ALT 90 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] Alb 4 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 42

Olgu 5. 1 40 yaşında Kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde. Alkol, ilaç, uyuşturucu kullanmıyor. Normal fizik muayene. Kilo 90 kg, Boy 160 cm, trunkal obesite KCFT: TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 75 U/L [0 -35 U/L] ALT 90 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] Alb 4 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] viral profil-negatif 43

NAFLD/NASH • NAFLD = inflamasyon yok/hafif, fibrozis yok, makroveziküler steatozis • Nonalkoliksteatohepatitis (NASH) = NAFLD + inflammation/fibrozis • Alkol <70 g/gün kadın, <140 g/gün erkek • 2 hipotez – hiperinsulinemi KC’de artmış FFA steatozis – hepatosit nekroz ve inflamasyonu 44

NAFLD/NASH • asemptomatik, müphem sağ alt kadran ağrısı, yorgunluk, halsizlik • hepatomegali, splenomegali, spider angiom, palmar eritem, asit • AST, ALT 2 -4 x, AST/ALT<1 1/3 ALP hafifçe artmış 45

NAFLD/NASH • Kilo verme, egzersiz, DM ve dislipidemi kontrolü • Toksinlerden kaçınma: ilaçlar, alkol • insulin duyarlılığını artıran ilaçlar – thiazolidinedione – metformin 46

Olgu 5. 2 40 yaşında Kadın hasta, IVDU kullanıyor, yıllık sağlık kontrolünde. Normal fizik muayene. KCFT : TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 75 U/L [0 -35 U/L] ALT 90 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] alb 4 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] glob 3 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 47

ALT ve AST <5 kat ve AST baskın • • • Alkol alım öyküsü Hemoliz Aldolaz CK macro-AST 48

Olgu 6 Kadın hasta 40 yıl, yıllık sağlık kontrolünden yaşlı. Düzenli fiziksel muayene. KCFT : TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 280 U/L [0 -35 U/L] ALT 250 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] Alb 4 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 49

Alkolik hepatit • Alkol tüketim öyküsü, diğer karaciğer hastalıkları serolojik olarak ekarte edilmiş • ♂ 40 -80 g/gün, ♀ 20 -40 g/gün 10 -12 yıl. • Karakteristik pattern – AST nadiren 300 IU/dl’yi aşar – AST/ALT >1 %92, >2 %70 • piridoksin eksikliği • alkol mitochondrial AST salınımını indükler • GGT/ALP >2. 5 50

Olgu 6 40 yaşında Kadın hasta, 20 yıl boyunca günlük ortalama ½ şişe alkol içme öyküsü. Normal fizik muayene. KCFT: TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 280 U/L [0 -35 U/L] ALT 250 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] Alb 4 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 51

ALT ve AST > 15 kat • Akut viral hepatit (A-E, herpes) • İlaçlar/toksinler • İskemik hepatit • Akut safra yolu obstrüksiyonu • Otoimmün hepatit • Wilson hastalığı • Akut Budd-Chiari sendromu • Hepatik arter ligasyonu • Güneş çarpması §AST baskın: İlaçlar/toksin, iskemik § >75 kat: iskemik, toksik, viral (daha az) 52

Olgu 7 40 yaşında kadın hasta altta yatan hastalık AF, HT ve CHF KCFT : TB 2 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 1 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 2500 U/L [0 -35 U/L] ALT 2200 U/L [0 -35 U/L] ALP 180 U/L [30 -120 U/L] Alb 4 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 53

İskemik hepatit Şok KC, akut hepatik dolaşım yetersizliği • Düşük akımlı hemodinamik durum – hipotansiyon, sepsis, kardiak aritmi, MI, HF, hemoraji, yaygın yanıklar, şiddetli travma, güneş çarpması • Genellikle subklinik 54

İskemik hepatit • Ani ve büyük (>2000) KC enzim artışı, hızla azalma eğilimi ve 1 hafta içinde normale dönüş. • Hafif ve geçici bilirubin (%80 < 2 mg/dl) ve ALP artışı • Aşırı LDH (>5000) artışı, ALT/LDH < 1. 5 • Nadiren akut KC yetmezliği 55

İskemik hepatit 56

Olgu 8 12 saat önce sağ üst kadran ağrısı olan 40 yaşındaki kadın hasta KCFT : TB 2 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 1. 5 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 1200 U/L [0 -35 U/L] ALT 1400 U/L [0 -35 U/L] ALP 180 U/L [30 -120 U/L] Alb 4 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 57

Akut bilier obstrüksiyon • Erken Aminotransferaz piki ve 24 -72 saatte tıkanma açılmasa da hızla azalır • Aminotransferaz azaldıktan sonra, bilirubin ve ALP artar • Hastaların %25’inde AST > 10 X 58

Olgu 8 12 saat önce sağ üst kadran ağrısı olan 40 yaşındaki kadın hasta KCFT : TB 2 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 1. 5 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 1000 U/L [0 -35 U/L] ALT 1300 U/L [0 -35 U/L] ALP 180 U/L [30 -120 U/L] Alb 4 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] U/S : Safra yolu dilatasyonu ile safra taşı KCFT 72 hr. AST 300 U/L, ALT 600 U/L 59

60

Karaciğer Fonksiyon Testleri-Atılım • Bilirubin – Karaciğerin atılım fonksiyonunu ölçen primer test – Direkt: Konjuge – İndirekt: Ankonjue

Bilirubin Fraksiyonları • • -Bilirubin: Ankonjuge Bilirubin -Bilirubin: Monokonjuge Bilirubin -Bilirubin: Dikonjuge Bilirubin -Bilirubin: Albumine sıkıca bağlı Bilirubin

Total Bilirubin. Direkt Bilirubin Ölçümü + KB AB KB + Diazotize Sulfanilik Asit Azobilirubin Metanol veya Kafein Azobilirubin

Ankonjuge Hiperbilirubinemi Nedenleri ü Bilirubin üretiminde artma ü ü ü ü Hemolitik anemi Hemoglobinopatiler Enzim eksiklikleri DİC İnefektif eritropoez Kan transfüzyonları Hematomlar Herediter bozukluklar Gilbert sendromu ü Crigler-Najar tip 1, 2 ü ü İlaçlar

Olgu 9 • 30 yaşında Erkek hasta, yıllık sağlık kontrolünde. KCLFT: TB 3 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 30 U/L [0 -35 U/L] ALP 100 U/L [30 -120 U/L] Alb 4 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 66

Gilbert sendromu • benign, hafif unkonjuge hiperbilirubinemi (<4 mg/dl) normal KCFT • Normal populasyonun %5 • Bilirubini konjuge etme yeteneğinde bozukluk • Açlık, sistemik hastalık, hemoliz, bazı ilaçlarla belirgin 67

Olgu 10 30 yaşında erkek hasta 3 gün önce başlayan yorgunluk. Fizik Muayene : Ateş 38º C, belirgin solukluk, hafif sarılık, kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak ele gelmiyor KCFT : TB 5. 4 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 8 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 120 U/L [0 -35 U/L] ALT 45 U/L [0 -35 U/L] ALP 110 U/L [30 -120 U/L] Alb 3. 6 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3. 6 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 68

İndirekt Hiperbilirubinemi Bilirubin AST, ALT Alb Glob PT Hemoliz 5 mg/dl AST artışı N N N Gilbert Sendromu 5 mg/dl normal N N N 69

Konjuge hiperbilirubinemi • DB total bilirubinin > %50 • Obstrüksiyon ve parenkimal hastalık ayırt edilemez • Delta fraksiyon – CB albumine sıkıca bağlıdır – Hiperbilirubinemi daha yavaş düzelir 70

Konjuge hiperbilirubinemi • • Safra yolu tıkanıklığı Hepatit Siroz İlaçlar/Toksinler Primer bilier siroz Primer sklerozan kolanjit Sepsis Total parenteral nutrition • Gebelikte İntrahepatik kolestazis • Benign rekürrent kolestaz • Dubin-Johnson sendromu • Rotor sendromu 71

Olgu 11 30 yaşında Erkek hasta Fizik Muayene: Ateş 37º C, solukluk yok, hafif sarılık, kronik KC hastalığı belirtisi yok, KC ve dalak ele gelmiyor KCFT : TB 6. 2 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 4. 8 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 100 U/L [0 -35 U/L] ALT 120 U/L [0 -35 U/L] ALP 520 U/L [30 -120 U/L] Alb 3. 6 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] Glob 3. 6 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 72

Alkalen Fosfataz • Hemen tüm dokularda bulunur (KC, kemik, barsak, plasenta, böbrek) • KC ALP – isoenzim, 5’-nukleotidaz, GGT – Safra kanaliküllerinin mikrovillilerinde sinusoidal ve kanalikül membranı ile ilişkili, sitosolde bulunur, safraya salgılanır 73

Alkalen Fosfataz Intrahepatik viral alkol ilaç gebelik PBC PSC TPN sepsis benign recurrent kolestaz benign post-op. kolestaz paraneoplastik sendrom venooklusif hastalık Graft Versus Host Extrahepatik intraluminal obstrüksiyon : Safra taşları, ascariasis, hemobilia Safra yolu hastalıkları : PSC, koledokal kist, Kolanjio CA, AIDS kolanjiopati eksernal kompresyon : GB CA, CA pankreas, ampullar adenoma 74

İzole hepatik ALP artışı • • • Kısmi safra yolu obstrüksiyonu İlaçlar İnfiltratif KC hastalığı Hepatik metastaz PBC Primer Sklerozan Kolanjit Hepatit Siroz Benign recurrent kolestaz 75

İnfiltratif Hastalıklar Aminotransferazlarda ılımlı (3 x’e kadar) artış, ve ALP’de 20 x bilirubinde N-5 x artış • • TB Fungal infeksiyon HCC Lemfoma Metastatik malignansi Amiloidozis Sarkoidozis Diğer granulomatöz hastalıklar 76

Alkalen Fosfataz • ALP > 1000 : malign bilier obstrüksiyon, sepsis, AIDS ile sistemik infeksiyon • Azalma: hipotiroidizm, pernicious anemi, Zn eksikliği, konjenital, Wilson hastalığı, şiddetli hepatik yetersizlik 77

İlaçlar ALP ve bilirubin artışı • • • • Anabolik steroid Allopurinol Amoksisilin-klavonik asit Kaptopril Karbamazepin Klorpropamid Siproheptadin Diltiazem Eritromisin Östrojenler Floxuridin Flucloxacillin Fluphenazin • • • • Altın tuzları Imipramin Indinavir Iprindol Nevirapin Metitestosteron Methylenedioxymethamphetamine Oxaprozin Pizotilin Quinidin Tolbutamid TPN Trimetoprim-sulfamethoxazol 78

Olgu 12 40 yaşında Kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde. Normal fizik muayene. KCFT : TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 35 U/L [0 -35 U/L] ALP 320 U/L [30 -120 U/L] alb 1. 8 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] glob 2 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] 79

γ-glutamiltransferaz (GGT) • KC, böbrek, pankreas, barsak, ve prostat, dalak, kalp, beyin de var kemikte yok • T 1/2 – 7 -10 gün – 28 gün alkolle ilişkili KC zedelenmesi 80

γ-Glutamil Transferaz (GGT) • Böbrekler, pankreas, karaciğer, dalak, kalp, beyin ve vezikula seminalisler gibi birçok dokunun hücre membranlarında bulunur. • Kolestazın en sensitif göstergesidir. Sıklıkla karaciğer, biliyer kanal ve pankreas hastalıklarında, özellikle alkolik ve ilaca bağlı karaciğer hasarında yükselir.

γ-glutamil Transferaz (GGT) • Arttığı durumlar – alkol – ilaçlar • antikonvulsant (CBZ, phenytoin, ve barbiturat), warfarin, OC – Hemen her tip KC hastalığı – KOAH, renal yetmezlik, DM, hipertiroidizm, RA, AMI, pankreatik hastalık 82

Olgu 12 40 yaşında kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde. Normal fiziksel muayene. KCFT : TB 1 mg/dl [0. 3 -1 mg/dl] DB 0. 2 mg/dl [0. 1 -0. 3 mg/dl] AST 35 U/L [0 -35 U/L] ALP 320 U/L [30 -120 U/L] alb 1. 8 g/dl [3. 5 -5. 5 g/dl] glob 2 g/dl [1. 5 -3. 5 g/d. L] GGT 86 [0 -50] 83

Kolestatik biyokimyasal paternler ALP Bilirubin N, hafif bilyer tıkanıklık Kısmi • Koledokolityaz • Bilyer striktür (PSC, rekür. piyojenik kolanjit) • Klatskin tm 1/3’ünde • CBD’da aralıklı tık. Taş kc hast. Ø • Erken PBC Hepatik infiltrasyon • Prim & met ca, amiloid, granülom. hast, fungal inf. İlaçlara bağlı kolestaz • Anabolik st, estr, ALP N V hafif Bilirubin Konjuge bil • Kc hastalıkları (Alkol, ilaç, viral) • Kalıtsal hast (Dubin J, Rotor) Unkonj. bil • Hepatik uptake & konjugasyon bozuklukları (Gilbert, İzole GGT Alkol İlaçlar • Antikonvülza nlar • Warfarin İleri tetkik ve tdv gerekmez ALP GGT N • Hızlı kemik gelişimi • Kemik hastalığı • Gebelik • Byler hastalığı • BRIC • Safra asidi metabolizması bozukları

5’-NÜKLEOTİDAZ • Karaciğerde, barsak, beyin, kalp, kan damarları ve pankreasta bulunur. • Kemik hastalığı ve gebelikte yükselmez. • Kolestaz esnasında biriken safra asitlerinin 5’ nükleotidaz’ı solubilize etmeleri sonucu seviyesi artar. • Biliyer obstrüksiyon, karaciğerin infiltratif veya yer tutan lezyonlarında değerlidir. • Karaciğer metastazlarını taramak ve bunların gelişimlerini izlemek için kullanılabilir.

Karaciğer hastalıklarının etiyolojisini belirleyen testler • Hepatit belirteçleri • AFP hepatit karaciğer tümörleri • ANA, düz kas antikorları (ASMA) Otoimmün hepatit • antimitokondriyal antikor (AMA) PBS 86

Özet Hepatoselluler nekroz Bilier obstruksiyon Infiltrasyon toksin/ iskemi viral alkol tam kısmi AST/ALT 50 -100 X 5 -50 X 2 -5 X 1 -5 X 1 -3 X ALP 1 -3 X 1 -10 X 2 -20 X 2 -10 X 1 -20 X Bilirubin 1 -5 X 1 -30 X 1 -5 X PT Şiddetliyse artar, vit K’ya yanıtsız artar, vit K’ya yanıt var normal albumin subakut/kronikte azalır Genellikle normal, ilerlerse azalır normal 87

Karaciğer Fonksiyon Testleri • 3 grupta sınıflandırılır § Sentetik fonksiyon : albumin, pıhtılaşma zamanı § Kolestaz : bilirubin, ALP, GGT § Hepatosit zedelenmesi: AST, ALT 88

Karaciğer Fonksiyon Testleri Yanlış isimlendirme – Gerçek fonksiyonu göstermez – Daima KC’e özgü değildir – Komplikasyonun varlığı veya şiddeti konusunda sınırlı bilgi verir – KC enzimleri KC fonksiyonundan çok hepatosit bütünlüğünü veya kolestazı yansıtır 89

Karaciğer Fonksiyon Testleri • Normal kişilerde anormal test olabilir • Normal değer KC hastalığı olmadığını göstermez • Anormaliğin düzeyi şiddetini göstermez • Düzeyde azalma iyileşme anlamına gelmeyebilir • Duyarlılık ve özgüllükleri sınırlıdır 90

Anormal KCFT Karar Ağacı AST >3 x URL ALP <3 x URL Normal Albumin Akut Hepatit Hepatosellüler Hastalık Anormal KCFT Düşük Albumin Kronik Hepatit AST <3 x URL ALP >3 x URL Normal Albumin Kolestatik Hastalık Akut Kolestaz Düşük Albumin Kronik Kolestaz Ultrasound veya diğer Görüntüleme teknikleri İntrahepatik Kolestaz Ekstrahepatik Kolestaz

92

93